课件：排粪造影的临床应.ppt

排粪造影的临床应用,宜昌市中医院 杨定才,引言,排粪造影是当病人“排粪（钡）”时，对其肛管直肠部做动、静态相结合偏重功能检查的方法。它能显示该部的器质性病变和功能性异常。 在国内首先是由上海第二军医大学长海医院卢任华教授1985年9月起开始应用于临床。实践证明，它是一种比传统的钡灌肠、临床指诊、内镜检查更敏感可靠的方法,二、排粪造影的优点,1、操作简单，易于掌握 2、能在透视下观察肛管直肠部的收缩、排空及运动情况 3、对肛管直肠部的观察比灌肠更清楚、更准确，发现病变的几率更高。,三、排粪造影装置,1、坐桶 它是用玻璃钢加钙和铁皮制成上口适应臀形的异型便桶，其后部中线壁内垂直矢状嵌装有暗比例尺。这既解决了桶壁密度与臀部软组织密度相近问题，又使坐感舒适摄片标志清楚片质优良，又能根据暗比例尺制作同样放大和缩小率的专用测量尺，使测量方便准确，勿需换算。,2测量尺,用特制含角度仪米尺放大缩小尺的四合一测量尺。该测量尺是坐桶后部中线垂直矢状方向嵌放的暗比例尺，是根据在靶片距为100cm时所摄照片的放大（大点片）缩小（100mm缩影片）率而制成的25cm10cm的薄透明胶片。其放大、缩小率应与盆腔中线器官在照片上的放大、缩小率一致。用该尺的角度仪量肛直角，用放大、缩小尺分别测量大点片和缩影片上所示的各长度距离，如肛上距、乙（小）耻距、肛管长度、骶直间距、直肠前突的深度长度、直肠内套叠的深度、厚度和套叠肛门距以及其他需测量的指标。该尺是经纬线互相垂直的坐标式的，测量时只需定点，勿需划线和换算既可得出实际数值，既快又准、用途广，使排粪造影诊断达到计量化标准，使临床治疗和疗效观察判定有计量依据。,3 、机器设备,对排粪造影用机器的要求：x线管焦点0.61.2mm，电压90115kV ，胶片25cm30cm或20cm25cm，在透视下选择性点片，有必要的可加摄缩影片，录像更佳；用国产200mA机亦可。,四、适应症,主要为便秘患者,五、排粪造影检查方法,1 、检查前准备 前日午后2、4 、8时用915g番泻叶沸水冲泡饮服，每次500ml以清除积粪。国外有的不做清肠准备。但清除积粪对显示肠粘膜有利，因为有许多病变都是通过显示粘膜而诊断的。 检查前23h服钡剂以显示小肠。国外有人不予服钡，不能显示有否小肠疝和内脏下垂等。,2、造影剂,造影剂选用75100 （W/V）含有CMC0.25 的硫酸钡悬液。 之所以用含有粘附剂CMC的钡悬液行排粪造影，是因为它能很好的涂布肠粘膜，有助于诊断内叠和粘膜脱垂等半固态造影剂难以显示的疾病，对肛瘘等的检查更具有优越性，也能很好的观察排粪功能。,3、操作步骤,先行钡灌肠，一般灌至降结肠，需钡300400ml。如需同时检查大肠，则先查大肠后做排粪造影。拔肛管时留少许钡剂以显示肛管。 病员坐在排粪桶上，调整高度使左右股骨重合，显示耻骨联合。即在躯干与下肢（大腿）成钝角的情况下，分别摄取静坐（rest）、提肛（lifting,lift；肛门紧闭上提）、力排（defecation，Def；用力排粪，肛门开大）时的直肠侧位相。力排包括开始用力时（初排）充盈相和最大用力粘膜相。国外行强忍（straing,strain；向下做排粪动作，但肛门紧闭），因动作较难做，且诊断价值不大，现我们已弃用。注意照片要包括耻骨联合、骶尾骨和肛门。另外，还需要摄正位以显示直肠情况及其与小肠、乙状结肠的关系。查前一定要解释清楚，以取得病员的充分理解和配合；查中要仔细，以摄取优质照片。否则，会得假阴性结果。另外，还需要尊重病员的排粪习惯姿势。,六、测量项目,肛直角（anorectal angle,ARA): 国外ARA是肛管轴线与直肠轴线或近似直肠轴线（按Mahieu提出的平行与直肠壶腹部远端后缘、末端在耻骨直肠肌压机迹处的平行线为直肠轴线）的夹角。前者为前角，后者为后角。后角易划且准，一般用后角。肛直角反映盆底肌群主要是耻骨直肠肌的活动情况，静坐和提肛时因耻骨直肠肌处于收缩状态，故ARA小；提肛时最小；力排时该肌放松而ARA增大。肛直角对诊断盆底痉挛综合症（SPFS）、耻骨直肠肌肥厚症（PRMH）和肛周瘢痕等有用，对肛直角成形（直肠癌根治术加臀大肌或股薄肌成形或括约肌间成形）术后的功能判定有价值。对其他则价值不大。,耻尾线肛上距the distance between the anorectal junction(the upper part of anal)and the pubococcygeal line,DUAC),耻尾线（ pubococcygeal line,PCL) 为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，它基本相当于盆底的解剖位置。肛管上部即肛管直肠接合部，正常平静时刚巧位于耻尾线下缘1cm左右。肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。 乙耻距(the distance between the sigmoid colon and pubococcygeal line,DSPC)和小耻距： 乙耻距和小耻距即耻尾线乙状结肠具和耻尾线小肠距，分别为充钡的乙状结肠或小肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。同肛上距一样也是上为负下为正。,肛管长度（the length of the anal canal,ACL) 肛管长度为肛管上部中点至肛门的距离。 骶直间距(the distance betwwen the sacrum and the rectum,DSR): 它为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离，分别测量骶2、3、4、骶尾关节和尾骨尖五个位置。 骶骨及骶尾骨曲率： 分别作第一骶椎至第五骶椎间和第一骶椎至尾骨尖间的连线，然后分别在骶骨曲度距各线最高处作一垂线，其各自的长度即为曲率。 对各种异常分别作相应的测量。,七、正常标准,对照组120例，男71，女49。年龄：1871（平均39.3）岁。其中28例（23.3）有异常。将其中92例无异常者的有关数据进行统计学处理，求得各正常参考值如下： 肛直角（ARA）： 静坐：101.916.4（63155）；力排：120.216.7（70173）。力排与静坐差：18.316.5（-1966） 。全组男女间和各年龄组均无差异。但正常人肛直角力排较静坐增大，提肛时最小。,肛上距（DUAC）： 男：静坐：11.79.1mm，力排：2313.6mm。女：静坐：15.010.02 mm，力排：32.813.3mm。正常人肛上距力排比静坐明显增大，女性明显大于男性。而且年龄愈大，经产妇产次愈多肛上距愈大。结合国外的一些报道和本组的统计，中国人肛上距的正常参考值为30mm；经产妇放宽至35mm。超过即为会阴下降（perineum descending,PD)。,乙耻距和小耻距： 正常力排时应为负值。否则即为内脏下垂(splanchnoptosis,SP)。 肛管长度： 力排正常人男女，我们的92例为37.036mm。男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。 骶直间距： 本组8010mm，14.29为1120mm，5.71 20mm。因此，正常为10mm。 20mm应考虑为异常，但应全面结合确定其临床意义。如为均匀增宽，则可能无甚重要性。,骶骨及骶尾曲率： 骶骨曲率为18mm左右，骶尾曲率为34mm。 总之，排粪造影正常所见，排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照片观力排与静坐比较：肛直角增大，应90；肛上距增大，但不应30mm，（经产妇不35mm）；肛管开大；直肠大部或近于全排空，显示粗细均匀12mm的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。,静坐,强忍,提肛,力排充盈相,力排粘膜相,正位相,八、排粪造影的临床应用,诊断功能性出口梗阻 排粪造影能对直肠肛门部的功能性和器质性病变特别是对功能性出口梗阻所致的长期顽固性便秘患者作出明确的诊断。由于功能性出口梗阻往往是多种异常并存，有的患者可同时有8种异常。实践证明治疗时必需兼顾，否则，疗效不佳。因此，作出全面、完整的诊断并分清主次特别重要。现将几种常见功能性出口梗阻的排粪造影表现分述如下：,会阴下降,会阴下降(perineum descending, PD)为力排时肛上距31mm，经产妇36mm者。我们所见肛上距为3180mm，多数伴有其他异常，故有会阴下降综合症（ descending perineum syndrome,DPS)之称。有的为单独出现会阴下降。,会阴下降,直肠前壁粘膜脱垂,直肠前壁粘膜脱垂(anterior mucosal prolapse,AMP)是增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。,直肠前壁粘膜脱垂、会阴下降,直肠内套叠,直肠内套叠(internal rectal intussusception,IRI)又称直肠隐性脱垂(concealed procidentia)。它有两种情况，即直肠内粘膜套叠和直肠内全层套叠。前者为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。如环形套叠环的厚度5mm者则应考虑为全层套叠。两者的鉴别有时很困难，用盆腔（有机碘水）造影同时行排粪造影较有帮助，因可同时观察到直肠全层套叠的内外环行陷凹影像。依IRI的发生部位，可分直肠近段、远段套叠和直肠套入肛管3种情况。有的IRI与AMP并存，或由AMP发展为IRI。第二军医大学附属长海医院1193例中的98为直肠远段套叠和直肠套入肛管，12 为多发套叠，有的为多重套叠。,直肠内套叠的测量：对IRI的深度、厚度、数目及其至肛门的距离应做详细的测量纪录，以供诊治参考其测量方法是：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。将所测数据综合并标明IRI涉及直肠的部位和范围。例如IRI的深度为25mm，距肛门为30mm，其涉及范围应为252+30=80mm。遇有多发或多重套叠，也作相应的测量和纪录。多发套叠为直肠内有两处以上彼此不连续的套叠；多套叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠，测量时应分别逐个测量和纪录。,、,直肠内套叠的分度：Shorvon等将直肠粘膜脱垂和套叠分7级：直肠近段粘膜皱襞厚度3mm，仅涉及一侧壁为级；涉及环壁（一圈）者为级；3mm者涉及一侧壁者为级;涉及环壁者为级;环状皱襞套入肛管内口为级;皱襞大部套入肛管者为级;脱垂至肛门外者为级.这种分度法不能完全反映套叠的罹患程度,也不能提示涉及直肠的确切范围.我们依套叠的深度和厚度将IRI分为四度: 度,皱襞深315mm; 度,16 30mm;度,31mm或多发、多重或厚度5mm者; 度,直肠脱垂.结合测量套叠肛门距,既可反映其罹患程度,又可提示被涉及直肠的长度,为临床治疗提供可靠依据.,直肠内套叠,直肠内套叠,直肠内套叠,直肠内套叠,4、直肠外脱垂,直肠外脱垂(exeternal rectal prolapse,ERP)也称直肠脱垂、完全性直肠脱垂,即脱垂于肛门外,形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块物.本组38例,有15例为力排时即出现ERP,23例为力排时先出现直肠近段IRI,再发展成ERP.脱垂块物内均未见乙状结肠或小肠参与.我们同意Brod关于直肠内套叠是直肠脱垂的预兆的结论.,5、直肠膨出,直肠膨出(rectoele,RC)或称直肠前突,它为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方(阴道)深度6mm者。第二军医大学附属长海医院曾经报告过239例分析结果，其深度为750mm，有时其内可见液平面，但绝大多数提肛时前突消失，是女性、特别是经产妇的常见病，但也可见于个别直肠前壁结构有异常（前列腺切除术后等）的男性。检查中RC的长度先后可变，深度不变。,直肠前突的测量：RC的测量包括深度和长度。用角度仪90处对准前突突出的顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方）顺着角度仪的弧线划一虚线，用以模拟正常直肠远端的前缘，该弧线即为RC的长度，即RC所涉及的直肠壁的纵向距离；然后由突出的顶点向长度弧线的最突出点做一连线，该连线即为RC的深度。由于RC常合并IRI、PD等，对其并发异常也应同时做相应的测量。,直肠前突的分度：依前突的深度将RC分为三度，轻度：6 15mm； 中度：16 30mm； 重度：31mm和伴有其他异常者。在239例中，中、重度分别占50 和5 。这样以深度为准的分度法，经临床实践是可行的。一般轻度者不宜手术，因效果差；单纯的中、重度者经修补，效果良好且愈重愈好。第二军医大学附属长海医院早期一组70例手术修补后两年的随访，有效率为76.5 。其疗效差的原因主要有：修补不完全（主要没注意长度）和对并发异常未兼治等。,直肠膨出,直肠膨出,直肠膨出,直肠膨出,直肠膨出,直肠膨出,直肠膨出,直肠膨出,6、盆底痉挛综合征,盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome,SPFS)为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持在90左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS。PRMI的深度和长度的测量方法：划一直肠壶腹远段后缘向前上凹入起点至肛管上部压迹处的连线，PRMI顶部至该线的垂直距离即为深度。 本症常合并其他异常。如合并RC时，则100 出现“鹅征”(goose sign) ，即将力排片竖摆显示：前突为额头，肛管为鹅嘴，痉挛变细的直肠远段似鹅颈，直肠近段和乙状结肠为鹅身尾，宛如一正在游泳中的鹅。鹅征对SPFS+RC有确诊价值。,盆底痉挛综合征的分度：我们依肛直角的变化程度及PRMI 的有无等将SPFS分为四度，对评价其罹患程度有一定参考价值。 度：肛直角静坐正常，力排90 ； 度：肛直角静坐、力排均90 ； 度：肛直角大部90 ，力排90 伴PRMI及PD； 度：静坐、力排肛直角均90 ，并伴有PRMI及PD。,盆底痉挛综合征合并前突（鹅征）,盆底痉挛综合征,7、耻骨直肠肌肥厚症,耻骨直肠肌肥厚症(puborectalis muscle hypertrophy,PRMH)是“耻骨直肠肌肥厚征”(puborectalis syndrome,PRS)的主要原因，也是便秘的主要原因之一。 PRMI占长海医院同期便秘者排粪造影所见的9.62%。PRMH的原因尚不十分清楚，可能与先天异常、炎症和滥用泻剂有关。据病例分析，还可能与盆底痉挛（主要是耻骨直肠肌痉挛临床较多见，其病因也不清楚）有关，即PRMH可能是盆底痉挛的发展。 其排粪造影表现为：肛直角变小、肛管变长、造影剂不排或少排和耻骨直肠肌搁架征。后者表现为静坐、提肛和力排时耻直肌部均平直不变呈搁板状，称之为搁架征。,搁架征,耻骨直肠肌肥厚,耻骨直肠肌肥厚,耻骨直肠肌肥厚,耻骨直肠肌肥厚,鹅征,8 、内脏下垂,盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂(splanchnoptosis,SP)。见于力排时。这时乙耻距、小耻距均为正值。,9、盆底疝,盆底疝（pelvic floor hernia,PFH)的名称很多，如道格拉斯陷窝疝、阴道疝、肠疝、乙状结肠疝、直肠生殖陷凹内疝、直肠前陷凹滑动内疝等。我们认为：由于该疝发生于盆底，不管所见疝的内容如何均可称为盆底疝。疝的内容多为乙状结肠和小肠，可有附件及大网膜。疝囊的深浅不一，有的可达会阴皮下，引起排粪障碍和会阴下坠感。临床上诊断困难，排粪造影可显示疝的内容、疝囊的深达部位，是目前最简便可靠、最好的诊断方法。 目前排粪造影多依疝的内容而分为小肠疝（EC）和乙状结肠疝（SC）。力排时小肠或（和）乙状结肠疝入直肠子宫窝内或直肠膀胱窝内，即成为EC或（和）SC。有的乙状结肠或（和）小肠疝至会阴皮下形成会阴疝（PH）。,对盆底疝的分度：jorge以疝囊内乙状结肠袢的最低点为准，把SC分为三度：度位于耻尾线以上；度位于耻尾线与坐尾线之间；度位于坐尾线以下。长海医院以往对EC或（和）SC的诊断只是依小肠或（和）乙状结肠的最低点位于耻尾线以下者，即相当于jorge的度或度。笔者同意jorge的分度，但对其“度：乙状结肠对直肠有压迫，其下缘位于耻尾线以上”还另加一条件，即力排时乙状结肠或（和）小肠的最低点距肛门7cm者。对度、度者如治疗得