腹部损伤病人护理ppt[1].ppt

腹部损伤病人的护理 （abdominal injury） 普外二科 张春玲,【概述】,近年来，随着车辆的逐年增加，交通事故带来的伤害也越来越多，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。,【分类】,1、根据有无腹壁及腹膜的破损分： 开放性腹部损伤(穿透、非穿透) 闭合性腹部损伤 2、根据损伤的深度可分为： 腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔） 不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。,【病因】,（一）开放性主要为锐器所致。 （二）闭合性主要为钝器所致。 注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。,【临床表现】,（取决于受伤原因、程度及损伤脏器情况） （一）单纯腹壁损伤其表现主要是局部肿胀、疼痛、压痛。 （二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。,【临床表现】,（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。 主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。 即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。,常见实质性脏器损伤,1、脾破裂（占40%） 多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压更易损伤。 中央型（脾实质深部） 分类 被膜下（脾实质周边） 真性 （实质与被膜） 表现：腹腔内出血和出血性休克,常见实质性脏器损伤,2、肝破裂（占1520%） 多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 （实质与被膜） 分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 中央型破裂（脾实质深部裂伤） 表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。,常见实质性脏器损伤,3、胰腺损伤（占12%） 多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰腺侵蚀强，死亡率高。 表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。,【临床表现】,（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性后细菌性腹膜炎 主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。 查体：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。,常见空腔脏器损伤,1、十二指肠损伤（占3.7%） 胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。 表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，线可有 膈下游离气体。,常见空腔脏器损伤,2、小肠破裂（占2035%） 表现：腹膜炎征 3、结肠破裂(占5%) 表现：腹膜炎出现较晚，但严重。,【辅助检查】,（一）实验室检查 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、 尿淀粉酶值多有升高。 4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。,【辅助检查】,（二）影像学检查 1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。 2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。 3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。,【辅助检查】,（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 （是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%） 1、诊断性腹腔穿刺 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性） 尿液- 膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。 2、诊断性腹腔灌洗术,【辅助检查】,（四）腹腔镜检查。 （五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。,诊断与鉴别诊断,有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者，特别是出血性休克； 持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者； 有明显腹膜刺激征者； 有气腹表现者； 腹部出现移动性浊音者； 有便血、呕血者； 直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者； 腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。,【处理原则】,（一）现场救治： 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 2、禁用止痛药 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。 （先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷成保护圈，放在脱出的内脏周围，保护圈可用碗或皮带圈代替，再用三角巾包扎。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。 4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。,【处理原则】,（二）非手术治疗 1适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。 在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。 （2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。,【处理原则】,（二）非手术治疗 2. 观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。 注意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,【处理原则】,（二）非手术治疗 3.治疗措施： 输血补液，防治休克；严重者，边抗休克， 边手术 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 营养支持,【处理原则】,（二）手术治疗 1、手术适应症： 腹痛、腹膜刺激征进行性加重，范围扩 大； 肠鸣音减弱或消失或出现明显腹胀者； 全身病情恶化，脉快、体温升高者； 膈下游离气体者； 红细胞计数进行性下降者； 经治疗血压不稳，休克反而加重者； 腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者； 胃肠道出血不易控制者。,【术前护理】,1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。 2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。 3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。,【术前护理】,4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。 5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。 6.积极做好术前准备,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管 合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全,【术前准备】,1.生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次 2.注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后3天内体温在38.5左右是术后正常表现,如果体温滞留在39左右,病人出现表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结肠破裂术后。对此,护理人员应吸取教训,早发现,早诊断,及时采取有效措施,挽救病人生命。,【术后护理】,【术后护理】,3、胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过300ml,随着病程进展,引流液色泽变浅,数量变少, 引流液颜色、数量异常,可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。 4、饮食的护理, 对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。 5、切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,【术后护理】,做好术后呼吸道的管理 1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。 3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。,【术后护理】,鼓励早期下床活动 遵循循序渐进的原则 意义： 1.能增进肺的通气量，利于气管分泌物的排 出和肺扩张，减少肺部并发症。 2.促进血液循环，防止血栓的形成。 3.避免肢体废用性萎缩 4.促进肠蠕动，减少腹胀，促进食欲。 5.有利于患者排尿，减少尿潴留的发生。 6.对腹腔手术者可预防肠黏连。,【术后护理】,预防术后血栓 1.术后早期活动四肢关节。 2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。 3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109/L遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。 4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。, 宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规 则，避免意外损伤。 腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 保持大便通畅，防止暴饮暴食。 出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（考虑腹腔脓肿可能）。,【健康教育】,【小结】,腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见膈下游离