小儿营养不良的治疗原则和临床评价.doc

小儿营养不良的治疗原则和临床评价小儿营养不良一般是指蛋白质 - 能量营养不良（protein energy malnutrition, PEM），是由于缺乏能量和/或蛋白质等常量营养素而致的慢性营养缺乏症，主要见于婴幼儿期。临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功能紊乱，死亡率较高，是发展中国家儿童死亡的主要原因之一。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏营养不良的非医学原因是贫穷、食物短缺；家长缺乏营养知识，忽视科学喂养方法，也是导致患儿食物短缺的非医学原因。但患儿的发病原因大多不是单纯的食物短缺。在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性疾病之间存在着复杂的交互影响，并不是单单提供适当的食物即可解决的问题。因此，儿科临床医生有必要加强对小儿营养不良的认识，全面认识其复杂的发病原因和临床情况，对患儿进行正确细心的临床评价，掌握治疗原则和方法，以改善患儿的营养及健康状况，提高救治成功率。1临床诊断和评价1.1诊断线索 根据患儿体重不增或减轻、皮下脂肪减少及全身各系统功能障碍的表现，及其它营养素缺乏的症状和体征，重度病例诊断不难，轻度者可被忽视。定期对体重、身长、皮下脂肪、上臂围等生长发育指标进行监测，有利于轻度或早期营养不良患儿的诊断。确诊后还需详细询问病史和进一步检查，以做出病因诊断。1.2 诊断依据 小儿营养不良的诊断，依据的是患儿的病史、临床表现、体格测量和辅助检查，临床医生需综合分析这些临床资料，才能做出正确、全面的诊断。1.2.1病史 应掌握小儿的膳食摄入情况、饮食习惯，进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况，有无影响消化和吸收的慢性消耗性疾病的存在，并了解家庭的一般状况，家属的生长模式、家长的身高、体重和对孩子的关心程度。 1.2.2临床表现 消瘦型：以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，又称为能量营养不良，患儿最早出现的症状是体重不增，继之体重减轻，消瘦、皮下脂肪减少，皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部，腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪大量消耗，各种临床症状也逐步加重，肌肉萎缩，肌张力低下，精神萎靡、反应差，体温偏低，心音低钝、脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。尿浓缩功能障碍，出现多尿和尿比重低。水肿型：以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者仅下肢水肿，重者外生殖器、上肢、腹部及颜面部等均有凹陷性水肿，也可见胸水、腹水，常有食欲减退、精神不振、肝脏肿大。混合型：临床表现介于两者之间。1.2.3 体格测量体格测量是评估营养不良最可靠的指标，目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更，它包括三部分。体重低下：患儿的体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差(-2SD)。如在中位数-2SD -3SD间为中度体重低下，如低于中位数-3SD为重度体重低下。此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。生长迟缓：患儿的身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2SD。如在中位数-2SD -3SD间为中度生长迟缓，如低于中位数-3SD为重度生长迟缓。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。消瘦：患儿的体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数-2SD。如在中位数减-2SD -3SD间为中度消瘦，如低于中位数-3SD为重度消瘦。此指标反映儿童近期急性营养不良。1.2.4营养不良的辅助检查 实验室检查可见血清白蛋白、总蛋白量减低，血钾，血钙偏低（血生化检查）；常并存有锌及其它微量元素的缺乏（静脉血微量元素检查）。1.3 营养不良的分度 消瘦型营养不良根据各种临床症状的程度不同，分为三度：度营养不良（轻度） 精神状态正常。体重与正常值相比减少了15%25%，腹壁皮下脂肪厚度为0.8厘米0.4厘米，皮肤干燥，身高不影响。度营养不良（中度） 精神不振，烦躁不安，肌张力减弱，肌肉松驰，体重与正常值相比减少了25%40%，腹壁皮下脂肪厚度小于0.4厘米，皮肤苍白、干燥，毛发无光泽，身高较正常减低。 度营养不良（重度） 精神萎糜，嗜睡与烦躁不安交替出现，智力发育落后，肌肉萎缩，肌张力低下，体重与正常值相比减少了40%以上，腹壁皮下脂肪消失，额部出现皱纹，呈老人样面容。皮肤苍白、干燥、无弹性，毛发干枯，身高明显低于正常，常有低体温、脉搏缓慢、食欲不振、便秘，严重者可因血清白蛋白降低而出现营养不良性水肿。水肿型和混合型由于病情较复杂，伴随有水肿而影响实际体重的测量，不能按上述标准分度。1.4营养不良发生的相关因素1.4.1小儿长期摄入不足 无母乳或母乳不足又未能合理地采取人工喂养，乳汁稀释过度、或单纯用淀粉类食品喂哺。骤然断奶后添加辅食不能为婴儿适应，较大儿童不良的饮食习惯如饮食不定时、偏食、挑食，致使供给的热量及营养物质长期不能满足小儿生理和生长发育的需要。对此类情况对家长进行认真、细致、有针对性的膳食指导。1.4.2疾病因素 疾病影响食欲，妨碍食物的消化、吸收和利用，并增加机体的消耗。易引起营养不良的常见疾病有：消化吸收障碍， 迁延性婴儿腹泻、慢性肠炎或各种酶缺乏所致的吸收不良综合征，肠寄生虫病、结核病、麻疹、反复呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等均可影响食物的摄入、消化和吸收。消耗量过大，大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。此类患儿要积极转诊。1.4.3先天不足 早产、双胎、多胎等为营养不良的先决条件，婴儿期生长发育快速阶段，需要量增多而消化、吸收功能较差，再加上先天不足，易造成营养不良。此类患儿应进行高危儿管理，增加随访次数，有效的膳食指导，进行高危儿干预治疗，严重的要积极转诊。1.5营养不良的并发症1.5.1感染由于免疫功能低下，故易患各种感染，如上呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等；特别是婴儿腹泻，常迁延不愈、加重营养不良，造成恶性循环。尿路感染也是营养不良常见的并发症之一，由于临床表现隐匿易被临床医生忽视。尿路感染如不及时控制，形成迁延状态，至成人期易发展为晚期肾盂肾炎及慢性肾功能衰竭，影响健康，甚至危及生命。营养不良可造成泌尿道发育不全，使尿道肌肉无力易于扩张而发生尿潴留及感染。再加上抵抗力的低下，尿布不及时更换增加了感染的机率。还有，任何一个部位的感染形成了败血症，均可以通过血行的传播造成尿路感染。因此，要加强对营养不良婴幼儿的护理，尤其要注意防治尿路感染。1.5.2营养性贫血 与铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料的缺乏有关。最常见的是营养性小细胞性贫血,即缺铁性贫血。1.5.3各种维生素缺乏 常见的为维生素A缺乏，有时也有维生素B、C、D的不足。1.5.4自发性低血糖严重营养不良患儿常于清晨突然发生自发性低血糖，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停，体温不升但无抽搐，若未及时诊治可因呼吸麻痹而死亡。2 治疗原则营养不良的治疗原则是积极处理各种危机生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能及加强护理、防止出现新的并发症。2.1 处理危及生命的并发症：严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。有真菌感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其他相应处理。2.2 祛除病因：在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。2.3调整饮食 按病情轻重和消化能力强弱循序渐进，增加热量和蛋白质。I 度营养不良小儿,可从每日热量 33O 419 kJ(80100kcal)/kg开始渐增至585 kJ(140kcal)/kg；度以上营养不良小儿,每日热量则从 16725OkJ(4060kcal)/kg开始，逐渐加至500 727kJ(120170 kcal)/kg。蛋白质摄入量从每日1.5 2.0g/kg增加至 3.5 4.5 g/kg 时, 待体重接近正常时可恢复供给小儿正常需要量。应选择适宜患儿的消化能力、符合营养需要的食物，婴儿尽量采用母乳喂养，无母乳可选用牛乳、配方奶粉等；除乳类食品外，还可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。食物中应含有丰富的维生素和微量元素，食物供给方式以口服为主。若不能口服者，转综合医院可予以鼻饲、静脉营养。2.4促进消化及代谢依靠药物来帮助消化，可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。必要时在补充足量的热量和蛋白质的基础上，使用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成、增加食欲，每次肌注1025mg，每周12次，连续23周。胰岛素注射可降低血糖，增加饥饿感提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素23单位，注射前先服葡萄糖2030克，12周为一疗程。锌制可提高味觉敏感度、增加食欲，每日口服锌0.51mg/kg。配合中医中药治疗，如服用开胃健脾的中药参苓白术散等加减，捏脊、推拿等可促进消化，增加食欲。2.5 加强护理2.5.1饮食 根据病儿胃肠功能及对食物的耐受力，调整饮食的质和量。添加辅食应从小量开始，逐渐增加量和品种，勿操之过急，以免引起消化不良。食后清洁口腔，预防口腔炎。2.5.2营养不良病儿，皮下脂肪薄，很易出现压伤，因此褥垫要软，经常为病儿翻身，骨突出部位可用50酒精（或白酒）进行按摩。如病儿有水肿更要细心保护皮肤，稍有破皮就会有渗出而发生感染。营养不良病儿的创面不易愈合。2.5.3注意保暖，预防呼吸道感染。病情好转后，可以适当抱起活动，促进智力、体力的恢复。2.5.4 营养不良病儿，机体抵抗力差，不要去公共场所，特别是呼吸道感染性疾病流行季节；对食物、食具要注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。2.5.5重症营养不良病儿，由于各系统的器官有功能或器质性病变，各种反应低弱，随时可发生重大病情变化，而反应不出来，甚至无声无息地死去。要特别当心自发性低血糖的发生，勤喂糖水有助于避免。2.6 疗效评价 需综合分析评价营养不良发生的原发病、营养不良及其并发症三者对治疗的反应和病情转归、进展情况。3 预后和预防（儿保科工作重点）3.1 预后 预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。早期发现、及时明确诊断、积极治疗，是防治并发症、改善预后的关键因素。3.2预防充足、合理的营养是保证儿童健康成长的重要条件。营养是指人体摄取、消化吸收和利用食物中的营养素来提供生命活动所需的能量、促进生长发育与维持良好健康状态的全过程，营养是一切生物赖以生存的基础。儿童是一个特殊的群体，其特殊性就表现在他们正处于体、脑发育期，对营养素的需要量相对较大，但其消化功能尚未完全成熟，容易受疾病等不良因素的影响而发生营养不良。本病的预防应采取综合措施。3.2.1合理喂养 鼓励、促进和支持母乳喂养，尤其是早产儿及低出生体重儿母乳喂养更为重要。对母乳不足或不宜母乳喂养者，应及时采用混合喂养和人工喂养，选择合适的代乳品并及时添加辅食品，并要讲究营养丰富和易于消化。在4到6个月后，及时、正确的添加辅助食物，保证小儿有充足的热能摄入也很重要。在以淀粉类食物为主的农村地区，强调在每餐的米制品、面食中添加510毫升植物油或者动物油，以提高热能摄入；饮食中缺少肉类或奶类及其制品的地区，家长应在意识中多给小儿豆制品和蛋类。3.2.2合理安排生活制度，保证小儿充足的睡眠和休息，适当安排户外活动及锻炼身体，可使小儿食欲旺盛，防止营养不良的发生。3.2.3防治疾病和矫正先天畸形 按时完成传染病的预防接种，注意环境卫生及饮食卫生，防止呼吸道感染、小儿腹泻及肠道寄生虫病。对患有唇腭裂及幽门狭窄等先天畸形者应及时手术治疗。3.2.4幼儿和年长儿应戒绝偏食、挑食、吃零食等不良的饮食习惯，注意食物的正确搭配。教育儿童不要偏食、挑食，注意早餐质量。一些小学生们由于功课负担太重，对大脑皮质影响明显而至食欲不振，亦引起营养不良的发生。这方面的问题需要社会、学校和家长们共同努力来解决。3.2.5定期进行生长发育监测 包括身高、体重、皮下脂肪的监测，并将测量数值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢、不增，便应尽快查明原因，及时给予纠正。儿保科营养不良的处理原则1、 体格测量体格测量：体重低下：患儿的体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差(-2SD)。如在中位数-2SD -3SD间为中度体重低下，如低于中位数-3SD为重度体重低下。此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。生长迟缓：患儿的身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2SD。如在中位数-2SD -3SD间为中度生长迟缓，如低于中位数-3SD为重度生长迟缓。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。消瘦：患儿的体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数-2SD。如在中位数减-2SD -3SD间为中度消瘦，如低于中位数-3SD为重度消瘦。此指标反映儿童近期急性营养不良。2、 确诊后还需详细询问病史和进一步检查，以做出病因诊断。病史：应掌握小儿的膳食摄入情况、饮食习惯，进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况，有无影响消化和吸收的慢性消耗性疾病的存在，并了解家庭的一般状况，家属的生长模式、家长的身高、体重和对孩子的关心程度。临床表现：消瘦型：以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，又称为能量营养不良，患儿最早出现的症状是体重不增，继之体重减轻，消瘦、皮下脂肪减少，皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部，腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。病久者皮肤干燥、苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常。临床表现有肌肉萎缩，肌张力低下，精神萎靡、反应差，体温偏低，心音低钝、脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替。尿浓缩功能障碍，出现多尿和尿比重低要积极转诊。水肿型：以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良，多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者仅下肢水肿，重者外生殖器、上肢、腹部及颜面部等均有凹陷性水肿，也可见胸水、腹水，常有食欲减退、精神不振、肝脏肿大。重者转诊。混合型：临床表现介于两者之间。辅助检查：血生化检查：可见血清白蛋白、总蛋白量减低，血钾，血钙偏低；血常规：血色素减低；静脉血微量元素检查：常并存有锌及其它微量元素的缺乏。有并发症的要积极转诊。三、儿保门诊治