课件：妊娠期甲状腺毒症的诊治策略.ppt

中山大学附属第八医院内分泌科 陆泽元,妊娠期甲状腺毒症诊治策略,内容,在妊娠时与甲状腺激素相关变化 妊娠甲状腺毒症诊治 妊娠甲亢综合征（妊娠一过性甲亢） 妊娠合并Graves病 产后甲状腺炎,妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素溶池扩大和血清碘稀释； 肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿； 妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加； 甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加,妊娠期碘代谢（妊娠碘充足150249微克/升）,甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加最早最明显的改变 TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白 TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用 在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍 血清游离T4、T3一般在正常范围,妊娠期甲状腺素结合球蛋白变化,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值 妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13 个月(孕早期) 注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制,妊娠期hCG变化,妊娠周数,TSH,HCG,妊娠期甲状腺功能,注: E2 ,雌乙醇; hCG,人绒毛膜促性腺激素; TBG,甲状腺素结合球蛋白; TT4 ,总T4 ; TSH ,促甲状腺激素; FT4 ,游离T4,TBG浓度从孕610 周开始增加,在孕2024 周达到平台,并持续妊娠的全过程 由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 的浓度增加 妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升 妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增加10%15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70,分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病 大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后 3个月下降，但产后升高,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,内容,在妊娠时与甲状腺激素相关变化 妊娠甲状腺毒症诊治 妊娠甲亢综合征（妊娠一过性甲亢） 妊娠合并Graves病 产后甲状腺炎,妊娠甲状腺毒症诊断策略,鉴别要点 妊娠时间 hCG高低 妊娠反应是否出现 TRAb的浓度,病例一 ：张某，女，25岁,主诉：孕检发现甲功异常1天。停经10+2周，有妊娠反应。 查体：无突眼，甲状腺I肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音。 心率96次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。双手征（-）。 辅助检查：,病例一 女，25岁的随访结果,妊娠甲亢综合征的诊断,1、发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。30%60%妊娠剧吐者发生妊娠期甲状腺毒症。 2、妊娠810周发病，以心悸、焦虑、多汗等高代谢症状为主要表现； 3、妊娠期FT3、FT4升高，TSH降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南J.中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(5):354-371.,病 因,主要包括两种类型 妊娠甲亢综合征（SGH），又称为（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关 GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,妊娠一过性甲状腺毒症甲状腺激素变化,妊娠甲亢综合征临床特点,常在妊娠前三个月发生，发生率是2-3% 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性（什么时间恢复正常？） 妊娠剧吐一过性甲亢：伴剧烈恶心、呕吐， 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,妊娠甲亢综合征诊断治疗,与妊娠Graves病鉴别 与罕见亚急性甲状腺炎鉴别 一般无需治疗，严重者小量PTU,内容,在妊娠时与甲状腺激素相关变化 妊娠甲状腺毒症诊治 妊娠甲亢综合征（妊娠一过性甲亢） 妊娠合并Graves病 产后甲状腺炎,病例二 ：女，26岁,主诉：孕检发现甲功异常10天。停经12周多，无妊娠反应。 查体：无突眼，甲状腺I肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音。 心率96次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。双手征（-）。 辅助检查：,孕早期做的检查一个月来拿结果？,诊治经过,17周PTU 50mg tid开始治疗，20周 50mg bid，24周 50mg qd，28周停药。按2012年指南应该用MMI治疗,妊娠合并Graves病的诊断,1、血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立，95%的是Graves病。 2、同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、 甲状腺自身抗体阳性，可诊断Graves病。 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南J.中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(5):354-371. 中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南编写组.中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症J.中华内科杂志, 2007, 46(10):876-882.,妊娠合并Graves病的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949. Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636.,342例妊娠合并Graves病患者妊娠结果,ATD治疗组 手术治疗组 未治疗组 总样本数 265 43 34 死 胎 13（5%） 3（7%） 8（24%） 早 产 29（11%） 4（9%） 18（53%） 发育异常 3（1%） 1（2%） 甲状腺危象 5（2%） 1（2%） 7（21%）,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.,妊娠合并Graves病的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应证及时机,手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生,ATD与其他药物的联合使用,ATD与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%, 正常人5.5%；可能引起胎儿 宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、 低血压、等并发症，故应慎重使用,ATD与哺乳,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 乳汁/母体摄入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透过率 低 较高 药物选择 优先 第二线药物,Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳,甲亢患者妊娠的时机,既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到 正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU， 避免MMI可能引起的畸形 甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。 目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用,内容,在妊娠时与甲状腺激素相关变化 妊娠甲亢综合征（妊娠一过性甲亢） 妊娠合并Graves病 产后甲状腺炎,病例三 女，33岁,主诉：产后3月，怕热、出汗、心悸1月。 查体：无突眼，甲状腺I肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音。心率96次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。双手湿热，双手征()。 辅助检查：,病例三 女，33岁，产后4月随访,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70,分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病 大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后 3个月下降，但产后升高,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,总结,妊娠甲状腺功能的变化一定要与妊娠、分娩时