课件：妊娠期甲状腺.ppt

妊娠期甲状腺疾病的诊断与治疗,* 妊娠期甲状腺疾病是仅次于妊娠期糖尿病的第二大妊娠期内分泌疾病，是近10年来内分泌学界和围产医学界的研究热点。 * 母亲与胎儿的甲状腺功能有着密切的联系，甲状腺疾病可导致不良的妊娠结果，并可能对后代产生影响。,概 述,概 述,*荷兰学者：发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺的新生儿脐带血中存在甲状腺素，从而推翻了母体甲状腺素不能通过胎盘的传统观点。,概 述,* 西班牙学者：系统证实了妊娠120周母体甲状腺素在胎儿脑发育期的重要作用。 美国甲状腺学会（ATA）2011年颁布妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南 中华医学会内分泌学会、围产医学会2012年 颁布妊娠和产后甲状腺疾病诊断指南,妊娠期甲状腺疾病的诊治， 是产科医师面临的重要课题。,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,1、妊娠是甲状腺的一种应激状态，对碘需求量增加 妊娠期甲状腺血运丰富，滤泡增生，甲状腺代偿性增生，体积增加30%-40% 肾排碘增多，胎儿对碘需求量增加-碘饥饿,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,WHO推荐孕期和哺乳期碘摄入量250ug/d 母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠46周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达稳定状态，持续保持至分娩。 正常孕妇通过下丘脑垂体甲状腺轴的自身调节，增加内源性甲状腺激素的产生和分泌，以满足妊娠的需要,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,2、妊娠对甲状腺功能的影响 1）HCG与TSH（促甲状腺素）有相同的亚单位，HCG刺激甲状腺产生甲状腺素，并反馈抑制TSH的产生，血清TSH水平降到20%-30%，较非妊娠妇女低0.4mlU/L。,HCG每增高10000lU/L， TSH降低0.1 mlU/L,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,2）胎盘分泌大量雌激素，刺激肝脏合成球蛋白，致血清甲状腺结合球蛋白（TBG）明显升高，TT4明显升高 3）FT4妊娠早期轻度升高，妊娠中晚期轻度下降 4）妊娠期肌体免疫状态改变 甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性率随妊娠进展呈下降趋势,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,*妊娠早期 HCG上升 TSH下降 TT4增加，达非妊娠期的1.5-2倍 FT4轻微增加 TBG上升，达非妊娠期的1.5-2倍 *妊娠中晚期 HCG逐渐下降 TSH逐渐上升 TT4上升保持平稳 FT4轻微下降 TBG缓慢上升,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,* TT3/TT4 均增加 * FT3/FT4 先轻微上升再轻微下降,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,*妊娠期TT4不能 *真正反映甲状腺功能 妊娠期TSH值低于 非妊娠期的30%-40%,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,以非妊娠期甲状腺功能的评估标准 评估 妊娠期甲状腺功能是不恰当的！,一、妊娠期甲状腺功能的生理变化,* 妊娠期甲状腺激素代谢的改变带来血清甲状腺指标参考值的变化，需建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）,* 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠早、中、晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）,中华医学会内分泌学会、围产医学会2012年颁布 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,表1 中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5 th-97.5 th）,注：*数据由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供,中华医学会内分泌学会、围产医学会2012年颁布 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,注：*数据由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供,表2 中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值（pmol/L）,二、胎儿甲状腺的发育及影响因素,1、自妊娠17天由胚胎前肠憩室形成并发育 2、妊娠自12周以后，胎儿甲状腺开始有功能 3、妊娠1820周，胎儿的下丘脑甲状腺轴 形成，至36周达成人水平,妊娠20周前胎儿甲状腺功能有赖于母体,二、胎儿甲状腺的发育及影响因素,1、孕12周前，胎儿甲状腺素完全来源于母体 2、孕1220周，胎儿甲状腺素主要来源于母体 3、孕2140周，胎儿甲状腺素主要来源于胎儿,二、胎儿甲状腺功能的其他影响因素,1、碘剂 碘缺乏孕妇的胎儿可发生先天性甲减 2、131碘 妊娠期采用131治疗将导致胎儿永久性甲减 3、甲状腺自身抗体 抗甲状腺抗体及抗甲状腺药物均可 通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能,妊娠合并甲状腺功能减退症,1、子痫前期发生率增高 2、流产、早产率高 3、贫血、心衰发生率增高 4、胎盘早剥发生率增高 5、胎儿生长受限，低体重儿发生率增高、死胎、围产期死亡率增高 6、胎儿脑发育受损，大脑皮质分化和发育不良，表现为神经、精神发育障碍、智力低下，身材矮小,一、妊娠期甲减对母儿的影响,二、妊娠期甲减原因及患病率,* 美国： 0.3%0.5% * 我国： 1% * 临床型甲减： 0.2%0.3% * 亚临床型甲减：2%3% * 低T4血症： 1%1.5%,二、妊娠期甲减原因及患病率,原因： 缺碘、慢性自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术、131碘治疗,三、妊娠期甲减的诊断,（一）临床甲减 1、临床表现隐匿 浮肿、便秘、怕冷、乏力、记忆力减退、食欲不佳 2、检查：部分患者有甲状腺肿大 3、血清学指标： TSH妊娠期参考值上限且FT410mlU/L，不论有无FT4降低，均可诊断为临床甲减,三、妊娠期甲减的诊断,（二）亚临床甲减 血清学指标：TSH妊娠期参考值上限而FT4在妊娠期参考值范围,三、妊娠期甲减的诊断,（三）低甲状腺素血症（低T4血症） 血清学指标：TSH在妊娠期参考值上限而FT4低于妊娠期参考值范围的第5或者10百分位数,三、妊娠期甲减的诊断,（四）甲状腺自身抗体阳性（TPOAb） 血清学指标：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限，甲状腺功能正常（不伴有TSH升高和FT4降低）,四、妊娠期甲减的治疗,（一）治疗原则：根据与不良妊娠结局的关系而决定是否治疗,1、临床甲减：损害后代的神经智力发育、增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须予以治疗。推荐级别A,四、妊娠期甲减的治疗,2、亚临床甲减：增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害风险。 亚临床甲减+TPOAb阳性，给予治疗。（推荐级别B） 亚临床甲减+TPOAb阴性，可以不予治疗（推荐级别1）,四、妊娠期甲减的治疗,3、低甲状腺素血症（低T4血症）：增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐治疗。（推荐级别C）,四、妊娠期甲减的治疗,4、甲状腺自身抗体阳性（TPOAb）：增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推荐也不反对给予治疗（推荐级别1）。 要求监测甲状腺功能：每46周检测一次，2632周至少检测一次，如果发现TSH超过妊娠特异的参考值范围，应该给予治疗（推荐等级B）,四、妊娠期甲减的治疗,（二）治疗目标 妊娠早期TSH 0.12.5mlU/L 妊娠中期TSH 0.23.0mlU/L 妊娠晚期TSH 0.33.0mlU/L,四、妊娠期甲减的治疗,（三）治疗药物和剂量 首选左旋甲状腺素-L-T4，清晨空腹顿服 不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗 妊娠临床甲减L-T4完全替代剂量：2.0-2.4ug/（kg.d） 非妊娠临床甲减L-T4完全替代剂量：1.6-1.8ug/（kg.d）,四、妊娠期甲减的治疗,L-T4起始剂量：50100ug/d 根 据 TSH升高程度选择起始剂量 TSH8.0 mlU/L 10.0 mlU/L L-T4 100ug/d 根据患者的耐受程度增加剂量、尽快达标 合并心脏病者，缓慢增加剂量 严重甲减者，数天内予以2倍剂量,四、妊娠期甲减的治疗,（四）用药后监测： 4周复查TSH、 FT4 妊娠2632周应当检测一次 甲功正常后：68周复查TSH、FT4,四、妊娠期甲减的治疗,（五）亚临床甲减治疗： 治疗药物，治疗目标、监测频度同临床甲减 （六）产后甲减治疗 L-T4剂量应该减少 产后6周复查TSH、 FT4,五、临床甲减妇女的监测与治疗,（一）临床甲减妇女妊娠条件 临床甲减妇女计划妊娠，L-T4治疗将甲状腺素恢复至正常 血清TSH 0.12.5mlU/L 更理想TSH 0.11.5mlU/L,五、临床甲减妇女的监测与治疗,（二）临床甲减妇女妊娠期治疗 正在治疗中的甲减妇女在妊娠期L-T4剂量需要增加30%-50%，每周额外增加2天的剂量,（一）甲状腺疾病高危人群： 1、既往甲状腺功能异常史 2、甲状腺疾病家族史 3、甲状腺肿大 4、甲状腺抗体阳性 5、有甲状腺功能异常的临床症状或可疑表现 6、型糖尿病 7、其他自身免疫性疾病 8、不孕 9、头颈部放射史 10、自然流产或早产史 仅对高危人群筛查可能遗留30%甲减和69%的甲亢,六、妊娠期甲减的筛查,（二）对所有孕妇进行筛查的依据 1、人群中尤其是女性中甲减发病率高 2、妊娠合并甲减症状不典型 3、甲减与不良妊娠结局有关，并可能影响后代的神经系统发育 4、TPOAb阳性与甲减及不良妊娠结局有关 5、治疗后可能改善妊娠结局,六、妊娠期甲减的筛查,根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查 筛查指标：血清TSH、FT4、TPOAb 筛查时机：妊娠8周以前 支持在孕前开展甲状腺功能指标筛查（推荐级别B）,六、妊娠期甲减的筛查,妊娠期甲状腺功能亢进症 （妊娠期甲状腺毒症）,一、妊娠期甲亢的概念及患病率,（一）妊娠期甲亢：是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）和或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。 （二）妊娠期甲亢患病率：1% 临床甲亢0.4%，亚临床甲亢0.6%,一、妊娠期甲亢的概念及患病率,（三）妊娠期甲亢从病因学分类： 1、妊娠期一过性甲亢综合症（GTH或SGH） 2、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病,GD） 3、非自身免疫性甲状腺毒症： 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤、葡萄胎等,二、妊娠期甲亢对母儿的影响,* 妊娠 早期：高水平HCG刺激TSH受体，甲亢会加重。 * 妊娠中晚期：免疫抑制加强，病情缓解。 * 产后：免疫抑制解除，病情会一时性加重。,二、妊娠期甲亢对母儿的影响,1、流产，胚胎停育，胎儿畸形 2、妊娠期高血压疾病发生率增加 3、早产，死产 4、胎儿生长受限、死胎 5、胎儿甲减，甲亢 患者体内存在甲状腺刺激抗体（TSAb），通过胎盘，引起胎儿甲亢。患者体内还存在促甲状腺激素受体的抗体（TRAb）通过胎盘，引起胎儿甲减。 6、心衰（T4对心肌的长期毒性） 7、甲亢危象（分娩，应激，治疗不规范，感染等少见而严重，病死率高）,三、妊娠期甲亢的诊断,（一）妊娠期一过性甲亢综合症（GTH或SGH） 1、妊娠810周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状。 2、血清FT4、TT4升高，TSH降低或者不能测出 3、甲状腺自身抗体（TRAb、TPOAb）阴性 4、与妊娠剧吐相关，30%-60%妊娠剧吐者发生GTH 5、既往无甲亢病史，无甲状腺肿大、无眼突,（二）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病,GD） 1、弥漫性甲状腺肿、突眼、手震颤 2、血清FT4、TT4妊娠特异参考值上限TSH0.1mlU 3、甲状腺自身抗体（TRAb、TPOAb）阳性（约5%为阴性） 在妊娠2024周检测 4、既往有甲亢病史或无,三、妊娠期甲亢的诊断,禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查 禁忌131碘治疗（推荐级别A）,三、妊娠期甲亢的诊断,四、妊娠期甲亢的处理,* 治疗目标：在短时间内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。 * 使用抗甲状腺药物（ATD）治疗，应当使用最小剂量，以防止胎儿甲状腺肿和甲减。,四、妊娠期甲亢的处理,(一)妊娠期一过性甲亢综合症（GTH或SGH） * 对症治疗：控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质平衡 * 不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗,四、妊娠期甲亢的处理,(二)弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病,GD） 抗甲状腺药物（ATD）和甲状腺手术禁用131碘治疗 1、抗甲状腺药物（ATD）：为D类药物，可通过胎盘,四、妊娠期甲亢的处理,丙硫氧嘧啶（PTU）：胎盘通过率低，半衰期短12h，为妊娠期首选药物 文献报道：肝炎、肝中毒爆发性肝坏死 甲硫咪唑（MMI）：胎盘通过率高，与FGR、先天性皮肤发育不全、食道鼻后孔闭锁、气管食管瘘及面部畸形等先天发育异常有关。但肝毒性少，仅为轻度的胆汁淤积性黄疸。,四、妊娠期甲亢的处理,妊娠早期：首选丙硫氧嘧啶（PTU） 妊娠中晚期：甲硫咪唑（MMI） 换算剂量：PTU：MMI为10:1-15:1 100mgPTU等于7.510mgMMI 用量原则：最小有效剂量，防止胎儿甲减 PTU：50150300mg/d bid or tid MMI：515mg/d qd,四、妊娠期甲亢的处理,用药期间的监测 治疗起始阶段：24周监测FT4、TSH 达到目标之后：46周监测FT4、TSH 4周监测肝功 FT4改善需要4周，TSH正常需要68周,四、妊娠期甲亢的处理,注意的问题 1、妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4，使FT4接近或者轻度高于参考值的上限 孕早期用量多，孕中晚期减量或者停药 2、TSH水平正常，可减量或者停药,四、妊娠期甲亢的处理,3、TRAb阳性应持续用药，TRAb转阴性可停止用药 4、若抗甲状腺药物（ATD）的过度治疗，至胎儿甲状腺肿大时，应行脐带穿刺，明确胎儿是甲亢还是甲减 5、控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4（左旋甲状腺素）联合用药，这样会增加ATD的剂量，导致胎儿出现甲减,四、妊娠期甲亢的处理,2、手术治疗 适应症：1）对ATD过敏 2）需要大剂量ATD治疗 3）患者不依从ATD治疗 手术时机：妊娠中期的后半期 早期妊娠麻醉药、流产的风险，晚期妊娠早产的风险 手术治愈率：9095%，复发率0.69.8%,四、妊娠期甲亢的处理,(二)弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病,GD)的产科处理 1、甲亢患者妊娠时机 1）应用抗甲状腺药物治疗，实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用药物的最小有效剂量。维持血清FT4达正常参考值的上限。妊娠前停用MMI，改用PTU。 2）甲状腺手术或者131碘治疗达到6个月以上（这个阶段使用左旋甲状腺素治疗），甲状腺功能维持正常3个月。