Lund 概念在重型创伤性脑损伤中的运用

Lund概念在重型创伤性脑损伤中的运用Lund重型创伤性脑损伤余姚市人民医院重症医学科沈婷定义及特点起源、现状及研究对象概念及支持证据评估脑水肿治疗方法Lund组织容量调节治疗定义及特点定义及特点所谓

Lund概念，又称为颅内压定向治疗，由瑞典Lund大学神经外科医师和麻醉科医师组成的跨学科团队提出的，基于脑容积调节原则和通过限制流体静力压升高来改善损伤脑组织微循环的血流动力学原则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，主要采用

β1受体拮抗剂和

α2受体激动剂降低血压和毛细血管间流体静力压、保持正常的胶体渗透压和维持正常血容量以促进组织间液重吸收，以及使用

DHE降低

CBV、充分镇静等一系列方法来减轻脑水肿，使挫伤脑组织达到最佳微循环状态。本治疗方案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容积在允许范围内改变，减少

CBF和改善脑挫伤周围的微循环，能显著降低病死率。容积定向的

Lund

概念有

4

个基本特点：1）减少应激反应和脑能量代谢；2）降低毛细血管间流体静力压；3）维持胶体渗透压和控制液体平衡；4）减少

CBF。该概念的使用能在实验和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理生理过程和脑生化改变，并在实践中获得良好的预后，不断积累临床经验。起源、现状及研究对象以降低颅内压为目标的

Lund

概念及支持证据Lund概念的目的是降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受

CPP最低为

50mmHg，与

Rosner治疗截然相反，据文献报道，二者均获得满意的预后［1］。已有

4个非随机临床试验证明，采用

Lund概念可以获得良好预后的报道。

微透析方面的证据：

Henrik等报告50例STBI患者，清楚颅内血肿和（或）局部脑挫伤，采用

Lund概念进行治疗。结果运用Lund概念治疗

STBI患者脑水肿，指导

ICU工作，可显著降低病死率。同时认为根据

Lund概念，采用药物降低

CPP可以使脑组织生化指标正常，还同时认为脑微透析监测可作为一种新的评价手段。临床治疗方面的证据：

Scherer等［12］利用

4年时间对

52例存在颅内高压（

>25mmHg）的

STBI患者（

GCS3～

8分），采用

Lund概念进行治疗，病死率降低且没有增加患者植物生存状态。动物实验方面的证据：

Lis等对猫鞘内注射内毒素使

BBB开放并抑制脑自身调节，引起毛细血管间滤过率和血容量增加（前者更能加重脑水肿），动脉血压的升高会使颅内压增高，提示保持完整

BBB对保持正常的脑容量调节的重要。Lund概念评估常规脑水肿治疗方法适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗血容量扩充剂：

当血容量低于正常时，被Lund概念以及现在的美国指南所接受并推荐的低CPP值可能难以维持足够的脑灌注，尤其是在半暗带区。因此在Lund概念里，着重强调了避免低容量导致的压力感受器反射激活，并对使用何种扩容疗法，以及如何使液体治疗的不良反应最小化都给出了严谨的建议。而传统指南中并没有就如何维持正常血容量给出指导意见，因此患者可能存在潜在的血容量不足的风险。在Lund疗法里，由于与包括血脑屏障受损的创伤脑组织在内的全身组织水肿有关，晶体溶液并不用作血容量扩张剂。但是为了维持正常的体液平衡，成年人每天输入大约1L的晶体溶液可能还是有必要的。在Lund概念里，由于吸收作用更有效，能减少受损脑组织以及全身其他部位的组织间隙液容量，白蛋白，最好是20%浓度的白蛋白是作为主要的扩容剂。与晶体液不同，白蛋白不会进入受损脑组织间隙，可以减少脑组织水肿的发生。根据尚未发表的数据，与快速输注相比，以较慢的速度输入胶体会产生更长时间的扩容效应。该措施与相对较低的动脉压，避免使用血管升压药，维持相对正常的血红蛋白浓度（如下所述），适当的物理疗法以刺激淋巴引流系统一道，能减少血浆渗漏和扩容剂的使用量，以及白蛋白在组织间隙蓄积导致的不良反应。在评估头部创伤患者使用白蛋白或生理盐水液体的比较研究中，使用白蛋白的患者预后更差，这可能是由于大量使用血管升压药而导致血浆白蛋白渗漏增加。由于红细胞对脑组织的氧合以及维持正常的血容量很有必要，在Lund概念里，推荐通过输血(去白细胞血)使血红蛋白浓度上升至12g/dL。传统指南在关于输血方面并没有相关指导，血红蛋白浓度下降至8g/dL通常还是可以接受的。适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗改善灌注治疗组织灌注取决于灌注压和血管阻力。相对较低的CPP可以通过适当的液体疗法保证脑灌注和脑组织氧合作用。对采用Lund观念治疗的脑外伤患者的微量渗析研究已经证实了这一点。此研究中，尽管使用了抗高血压药物降低动脉血压，但通过测量半暗带区间质乳酸/丙酮酸的比值、甘油、葡萄糖和谷氨酸盐，发现其氧合改善，血流量增加，组织降解减少。这个结果可以用Lund疗法避免了去甲肾上腺素使用引起的血管收缩，血浆渗漏及避免了低血红蛋白浓度来解释。这些数据支持了“相比高CPP，足够的血容量对半暗带区的氧合更为重要”这一观点。

接受Lund疗法的大部分成年患者的CPP维持在60-70mmHg范围内。在Lund概念里，当必须降低增高的ICP时，在给予适当的液体治疗的前提下，可接受低至50mmHg的CPP，微量透析研究也支持该观点。儿童中，CPP值低至38-40mmHg也是可以接受的。这些关于成人和儿童的CPP值在最近更新的美国指南中也有推荐。需要再次强调的是，只有在遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时，才能接受如此低的CPP值。适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗肺功能众所周知，严重脑损伤之后颅外并发症如肺功能不全会造成预后不良。Lund概念中包括一些特异性的肺保护措施，这些措施是采用Lund治疗严重ARDS发生率低的原因。血管收缩药及大剂量的巴比妥盐仍是严重脑损伤的标准疗法，但其与肺部并发症如ARDS，肺炎，发热的产生有关。由于Lund疗法不使用这些药物，并且极力提倡PEEP，这些肺部并发症减少。PEEP是治疗肺不张的一个重要措施，但由于其有增加静脉压而导致ICP增加的潜在风险，在脑损伤患者中的应用存在争议。关于PEEP的使用，传统指南中并没有给出具体的建议。我们已经通过实验证实，当壳外的组织压力超过了静脉压时，静脉压随静脉流出阻力的变化而变化，但大脑等有坚硬外壳包裹的组织，不受静脉压变化的影响。该机制意味着适当的PEEP（5-8cmH2O）是安全的。Lund治疗中推荐的其他的肺保护措施还包括在控制ICP的前提下，吸入药及适度的气囊通气。避免使用晶体液扩容也可能降低肺水肿的风险。所有这些措施结合在一起可以解释为什么根据Lund概念治疗的单纯严重脑损伤患者发生严重ARDS的非常罕见。

Lund疗法不使用过度通气，因其可能加重半暗带区的缺氧。这个观点和最