课件：纤溶异常性疾病检验.ppt

2019/4/17,1,第五篇 血栓与止血检验,2019/4/17,2,血 管的基础理论、检验及疾病,凝血因子的基础理论、检验及疾病,血 小 板的基础理论、检验及疾病,抗凝物质的基础理论、检验及疾病,纤溶系统的基础理论、检验及疾病,血栓形成的基础理论、检验及疾病,第五篇 第十十二章 血栓与止血检验,一、纤溶系统的成分及功能,第十章 血栓与止血检验的基础理论 第五节 纤维蛋白溶解系统,三、纤维蛋白降解产物的作用,二、纤维蛋白溶解的机制,出血,血栓,简称，纤溶系统：,纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system),指纤溶酶原,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,纤溶酶,纤溶酶抑制物,纤维蛋白(原),纤维蛋白降解产物,指纤溶酶原,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤溶酶抑制物,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤溶酶抑制物,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤维蛋白(原),纤溶酶抑制物,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤维蛋白(原),纤溶酶抑制物,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白(原),纤溶酶抑制物,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原 激活抑制物,指纤溶酶原,（一）纤溶酶原 （二）纤溶酶原激活物 （三）纤溶酶 （四）纤溶抑制物 （五）其他,一、纤溶系统的成分及功能,组织型纤溶酶原激活物,尿激酶型纤溶酶原激活物,1.肝脏合成，半寿期约为 2.2天，血中浓度200mg/L 2.谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原(被激活的效率大， 与Fb的亲和力较高) 3.作用机制：血液凝固时PLG大量吸附Fb网上 t-PA、u-PA PL促使Fb溶解,（一）纤溶酶原（plasminogen, PLG）,主要由血管内皮细胞合成，在肝脏被清除。 单链（sct-PA） 双链(tct-PA) 功能： Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的辅助条件。,PL,PLG,PLG,t-PA,t-PA,PL,PL,1.组织型纤溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）,当：t-PA和PLG都处于游离状态时，一个t-PA活化一个PLG需30分钟。 而：两者结合到Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍。,主要由泌尿生殖系统上皮细胞产生 单链u-PA（scu-PA）：未活化，对PLG有高亲和力 PL、K 双链u-PA（tcu-PA）：已活化，活性比单链提高100倍 u-PA可直接激活PLG而不需Fb作为辅因子。,2.尿激酶型纤溶酶原激活物 （urokinase plasminogen activator，u-PA）,u-PA与t-PA的区别与协同,区别： 1.t-PA的局部纤溶作用强，而全身性纤溶作用弱； 2.u-PA全身性纤溶作用强，而无局部纤溶作用或很弱； 3.scu-PA的局部纤溶活性强于全身性纤溶作用； 4.u-PA可在细胞外间质局部活化PLG，降解部分糖蛋白; 协同： 联合使用t-PA和scu-PA，血凝块溶解效应大大增强,（三）纤溶酶(plasmin, PL),是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶,作用： 1 降解Fg和Fb 2 水解多种凝血因子（、） 3 使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原） 4 分解血浆蛋白和补体 5 可将单链t-PA、u-PA转变为双链t-PA、u-PA 6 可降解GPIb、GPIIb/IIIa 7 另外，高浓度PL能激活血小板和内皮细胞,促进凝血,抑制纤溶酶原激活剂： 分为 ： PAI-1、PAI-2、PCI 抑制纤溶酶： 2-AP、2-巨球蛋白,（四）纤溶抑制物,能特异地抑制t-PA激活PLG 由血管内皮细胞和血小板合成，血液浓度比t-PA高2-3倍。 机制：a.PAI-1+PA 不可逆的复合物 b.抑制Fa、a、a 、K和APC活性。,血浆中PAI-1在体外极不稳定，半寿期约20分钟 (因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化后不能形成复合物),血中纤溶活性调节主要取决于 内皮细胞分泌t-PA/PAI-1的相对比例,1.纤溶酶原激活抑制物-1 （plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）,来源于胎盘和单核巨噬细胞 正常人含量极少, 妇女妊娠期会升高 作用：抑制tct-PA、tcu-PA； 在妊娠时调节纤溶活性； 抑制肿瘤的扩散和转移。,体内PAI：主要取决于PAI-1 PAI-2一般情况下不参与血管内纤溶调节,2. 纤溶酶原激活抑制物-2 （plasminogen activator inhibitor-2，PAI-2）,3.蛋白C抑制物 （protein C inhibitor，PCI）,又称为PAI-3，由肝脏合成; 广谱的蛋白酶抑制物，能抑制APC和tcu-PA，肝素能提高PNI的抑制活性； 机制：PCI与以丝氨酸为活性中心的蛋白酶 形成1:1的复合物，使蛋白酶失活。,肝合成，为人体主要纤溶酶抑制物 作用:A、抑制纤溶酶。 B、抑制FXa、XIa和XIIa。 C、抑制胰蛋白酶等以丝氨酸为活性中心的蛋白酶。 机制： 2-AP+PL（1：1）复合物，使PL活性减弱 FXIIIa使2-AP以共价键与Fb结合，减弱Fb对PL作用的敏感性,4.2-抗纤溶酶（2-antiplasmin，2-AP） 又称2纤溶酶抑制物（plasmin inhibitor，2-PI）,5.2-巨球蛋白（2-macroglobulin，2-MG）,二聚体糖蛋白，主要由肝脏和巨噬细胞产生。 广谱的蛋白酶抑制物，可与PL、t-PA、UK及K形成复合物。 机制：通过其巨大分子所产生的空间位阻效应使这些酶 不能与其相应的底物结合，从而产生抑制效应。,（五）其他,1.凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI） 主要由肝脏合成 作用：减少PLG的结合和PL的形成， 抑制纤维蛋白的溶解， 抑制谷氨酸PLG向赖氨酸PLG的转变 抑制PL在血液循环中的形成。,2.富含组氨酸糖蛋白 （histidine rich glycoprotein，HRG）,主要由肝脏合成 作用(双重性) 抑制纤溶：通过与Fb竞争结合PLG,PL减少 纤溶增强：无Fb存在，HRG与PLG、t-PA形成复合物， 促进t-PA对PLG的激活,总结一 纤溶系统的组成及其特征,总结一 纤溶系统的组成及其特征,二、纤维蛋白溶解的机制 纤溶分两阶段 1.起始阶段：PLG PL 2.加速阶段：PL Fb(g)及其他蛋白质 （如:F、F、FX等）,水解,PA,纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应,（一）纤溶酶原激活的途径（有三条激活途径） 1.内激活途径:内源凝血系统的有关因子裂解PLG形成PL的过程。 PK K tcu-PA（双） PLG PL 此是继发性纤溶的理论基础,scu-PA（单）,F a HMWK,2外激活途径 ： 主要指t-PA和u-PA使PLG转变为PL的过程。 sct-PA tct-PA PLG PL 此是原发性纤溶的理论基础。,PL、UK,3外源激活途径 外界进入体内的溶栓药物如： SK、UK、SaK、重组t-PA PLG PL 此为溶栓治疗的理论基础。,SK、UK,4.弹性蛋白酶介导的纤维蛋白降解机制,中性粒细胞释放的弹性蛋白酶和组织蛋白酶G可参与血管外纤维蛋白降解 弹性蛋白酶还可降解纤维蛋白原并释放特异性的纤维蛋白肽A1-21。,(二)纤维蛋白（原）降解机制 1、纤维蛋白原的降解 Fg 去两端（碎片A、B、C、H） +肽B1-42+碎片X PL 碎片Y+碎片D PL 碎片E+碎片D,PL,FgDP：X、Y、D、E、B1-42和极附属物A、B、C、H碎片,2、可溶性纤维蛋白的降解 Fg在凝血酶的作用下，从A链及B链裂解下FPA和FPB,形成Fb-和 （1） 纤维蛋白I（Fb-I）的降解 Fb-I 肽B1-42+碎片A、B、C、H （最终碎片X、Y、D、E） （2）纤维蛋白II（Fb-II）的降解 Fb-II 肽B15-42+碎片A、B、C、H （最终碎片X、Y、D、E）,3、交联纤维蛋白的降解 Fb-I +Fb-II 交联纤维蛋白 PL 碎片X、Y、D、E+D-D+r-r +附属物（碎片A、B、C、H）+复合物1（DD/E） +复合物2（DY/YD）+复合物3（YY/DXD）,FXIIIa,纤维蛋白(原)的降解机制,三、纤维蛋白（原）降解产物的作用 -具有抗血液凝固、抑制血小板聚集和释放反应,1、碎片X（X）：与FM结构相似，可与Fg竞争凝血酶， 与FM形成复合物，阻止FM的交联。 2、碎片Y（Y）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb 。 3、碎片D和E（E）：D抑制FM的聚合，E（E）竞争凝血酶， 而具抗凝作用。 4、极附属物A、B、C、H：可延长APTT及凝血时间。,第十一章 血栓与止血检验的基本方法,第一节 血栓与止血的筛查试验（P327-329） 第六节 纤溶活性检验（P348-351）,一、血浆鱼精蛋白副凝固试验 二、血浆优球蛋白溶解时间 三、血浆D-二聚体 四、血浆纤维蛋白(原)降解产物 五、血浆纤溶酶原 六、血浆组织型纤溶酶原活化剂 七、血浆纤溶酶原活化抑制剂 八、血浆2-抗纤溶酶 九、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物 十、纤维蛋白肽B1-42和B15-42测定,Fg FM Fb FDP,【原理】,【临床评价】 1、假阳性：抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰箱、 到时未立即观察结果或输液导管内采血。 2、加样后即刻出现浑浊或颗粒，随后又清晰。“阴性” 3、阳性见于DIC早、中期，大手术后、严重感染、人流、分娩等。 4、阴性：正常人、DIC晚期、原纤。,一、血浆鱼精蛋白副凝固试验 （plasma protamine paracoagulation test，3P试验）,:主要是测定血浆中是否存在可溶性纤维蛋白单体。,二、血浆优球蛋白溶解时间 (euglobulin lysis time, ELT),沉淀:优球蛋白(FIB、PLG、PL和t-PA等),血浆,醋酸pH 4.5,上清液:纤溶抑制物,离心,溶解于缓冲液中,加Cacl2或凝血酶,凝固,37,观察凝块完全溶解所需时间(ELT),加钙法：89171min；加凝血酶法：98216min,1.ELT缩短(70min):表明纤溶活性增强， 见于原发性或继发性纤溶亢进。 2.ELT延长:表明纤溶活性减低， 见于血栓前状态和血栓形成性疾病。,1.当血浆中优球蛋白浓度较低时，ELT可延长。 2.由于ELT的测定时间较长，影响因素多，临床较少应用。,D-D 的产生,三、血浆D-二聚体（D-D）测定,继发性纤溶,纤维蛋白降解特征性产物,【临床应用】 DVT/PE的排除诊断较好的指标 DIC的诊断和监测 溶栓治疗的监测 预测动脉粥样硬化、心梗复发 恶性肿瘤的转移 预测术后血栓形成 原发性与继发性纤溶亢进鉴别,【检测方法】 胶乳颗粒浊度免疫分析、胶体金免疫渗透试验、ELISA法,D-D的测定,四、血浆纤维蛋白(原)降解产物 (fibrin/fibrinogen degradation products, FDPs),反映体内纤溶活性总水平的参数,【检测方法】ELISA法、胶乳凝集法、免疫比浊法,【临床意义】见于原发性纤溶和继发性纤溶症。 如：DIC、恶性肿瘤、M3、深静脉血栓形成、 肺栓塞、肾脏疾病、器官移植排斥反应、 肝脏疾病、溶栓治疗等。,【FDP和D-D测定】,1）FDP正常，D-D正常：,2）FDP阳性，D-D正常：,3）FDP阳性，D-D阳性：,4）FDP正常，D-D阳性：,多数为正常人，提示无纤溶过度现象。,多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。,多数为继发性纤溶症，常见于DIC。,多数为FDP假阴性引发的继发性纤溶症。,五、血浆纤溶酶原（PLG）,【检测方法】发色底物法(PLG:A)、ELISA法(PLG:Ag),【临床意义】 增高:见于恶性肿瘤、DM等血栓前状态和血栓性疾病。 减低:合成减少如肝实质损伤； 消耗增多如DIC、脓毒血症、溶栓治疗、原纤。 先天性:异常纤溶酶原血症(PLG:Ag正常，PLG:A减低)； 遗传性PLG缺乏( PLG:Ag减低、PLG:A减低),【应用评价】 PLG测定可替代ELT测定，了解纤溶状况。 PLG测定可衡量肝脏的合成功能。,六、血浆组织纤溶酶原活化剂（t-PA）,【检测方法】发色底物法(t-PA:A)、ELISA法(t-PA:Ag),【临床意义】 增高:见于原纤、继纤，如DIC、肝病、腺体手术等。 减低:见于高凝状态如A、深V血栓形成，高脂血症等。 溶栓监测：静脉注射t-PA1020min，23倍为最佳。,【应用评价】 随年龄增加，剧烈运动后、应激反应增加； 影响因素多，缺少标准化方法。,七、血浆纤溶酶原活化抑制剂（PAI）,【检测方法】发色底物法(PAI:A)、凝胶密度法(PAI:C),【临床意义】 增高:见于血栓前状态和血栓性疾病。 减低:见于原发性和继发性纤溶亢进。,【应用评价】 PAI-1的分泌早晨8时最高，午后减少； 男性高于女性，且随着年龄而增高； 血中纤溶活性调节主要取决于 内皮细胞分泌t-PA/PAI-1的相对比例,八、血浆2-抗纤溶酶(2-AP),【检测方法】发色底物法(2-AP:A)、ELISA法(2-AP:Ag),【临床意义】 增高:见于V、A血栓形成、恶性肿瘤、妊娠、分娩后等。 减低:见于肝病、DIC、手术后、溶栓治疗、感染等 先天性2-AP缺乏症。,【应用评价】 2-AP含量较恒定，比PLG能更灵敏地反映纤溶活性； 临床上可表现为伤口愈合慢，BT延长。,九、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP),【检测方法】ELISA法。,【临床意义】 增高:见于DIC、溶栓治疗、肿瘤、SLE、NS等,【应用评价】 反映体内纤溶水平，PAP优于2-AP； PAP浓度增高，提示纤溶活性亢进，出血风险增加。,十、纤维蛋白肽B1-42和B15-42测定,纤维蛋白肽B1-42：反映PL对Fg的降解 纤维蛋白肽B15-42：反映PL对Fb的降解,【检测方法】荧光色谱法。,【临床意义】（较ELT、PLG更为敏感） 两者增高：高凝状态、血栓性疾病 纤维蛋白肽B1-42增高：原纤 纤维蛋白肽B15-42增高：继纤,第十二章 血栓与止血检验的临床应用 第二节 出血性疾病诊断中的应用(P373-374),（一） 遗传性原发纤溶亢进症 （二） 获得性原发纤溶亢进症 （三） 继发性纤溶亢进症 以“弥散性血管内凝血”为例（P373）,(一）遗传性原发纤溶亢进症,【常见病因】 由于t-PA过多、PAI-1、2-AP先天性缺陷 使纤溶系统的激活与抑制平衡破坏， 纤溶系统易被激活而不易被抑制， 临床上出现不同程度的出血倾向。 此类疾病较少见。,【实验室检查】 确诊试验：基因测序(t-PA、PAI-1、2-AP),（二）获得性原发性纤溶亢进症 简称：原发性纤溶 【概念】 是由于多种因素或病因引起纤溶酶原激活剂增多或纤溶酶原激活抑制物降低导致纤溶酶活性（降解Fg和多种凝血因子）增强。,【临床表现】 创面渗血难止、皮肤大片状瘀斑、粘膜和内脏过多出血。,【意义】 1.t-PA、u-PA增多或活性增强的疾病，如前列腺、 胰腺、卵巢、甲状腺等手术或过度挤压。 2.PAI、2-PI减少疾病，如严重肝病、恶性肿瘤等。 【检验】 Fg 、ELT明显缩短、FDP、 B1-42 (PLG、PAI-1、2-AP)、PL、(t-PA、u-PA)、 但3P（-）、D-D正常、B15-42正常 。,原发性纤溶,（三）继发性纤溶亢进症,【概念】 是指由原发病引起局部血栓或弥散性血管内凝血(DIC)，Fb形成促使PA，尤其是t-PA释入血循环引起纤溶亢进。 继发性纤溶不仅降解纤维蛋白（原），同时还有消耗性血小板减少和其他凝血因子减少。 【检验】 参见弥散性血管内凝血。,原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别,N:正常； :增高； :减低,弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC） 由多种病因所引起的血栓止血病理生理过程的一个中间环节 【特点】,体内PLT聚集-消耗了大量PLT，使PLT减少或功能异常,病理性凝血酶生成-消耗大量凝血因子，使凝血活性减低,Fb在微血管中沉积-通过内激活途径引发继发性纤溶亢进,形成广泛性微血栓。,由于上述过程，因此出现了微血栓病性凝血障碍 和出血症状。,【DIC的基础疾病】 1.感染性疾病:最重要、最常见的病因，如重症肝炎。 2.恶性肿瘤:其中最常见为造血系统恶性肿瘤,如M3 。 3.病理产科:DIC是产妇死亡的最重要原因之一,如羊水栓塞。 4.手术及创伤:特别是富含TF器官的大型手术，如挤压伤。 5.医源性因素:错误输血等。,【DIC的临床表现】 1.原发疾病临床表现； 2.出血表现：广泛性出血、注射部位和创面渗血难止等； 3.微循环衰竭、休克或血压降低； 4.微血栓栓塞； 5.微血管病性溶血性贫血等。,【DIC临床分期】,临床前期-前DIC（凝血激活的高凝阶段） 早期DIC-初发性高凝期（DIC的代偿阶段） 中期DIC-消耗性低凝期（凝血因子大量消耗的失代偿阶段） 后期DIC-继发性纤溶亢进期（继发性纤溶的出血阶段）,（1）存在易引起DIC的基础疾病。 （2）有下列2项以上临床表现： 多发性出血倾向。 不易用原发病解释的微循环衰竭。 广泛性皮肤、粘膜栓塞，多脏器功能衰竭。 抗凝治疗有效。,【DIC诊断标准】,（3）实验室检查 同时有下列3项以上异常 PLT100109/L或呈进行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L） FIB1.5g/L或进行性下降 （白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L） 3P试验阳性或D-二聚体升高（阳性） PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上） APTT延长10s以上或缩短5s以上。,AT活性小于60%（不适用于肝病） 血浆因子:C活性小于