课件：未来血证论之血瘀证.ppt

1,未来血证论 心脏、冠心病与血瘀证,江苏省中医院 方祝元,2,瘀血的概念,内经中无瘀血一词而有“恶血” 、 “留血” 、“血菀”等病名； 金匮要略中首次将瘀血作为一种单独病证进行辨治，如胸痹心痛病脉证、胸满血瘀病脉证、妇人妊娠病脉证等，但对瘀血的概念无明确的界定； 血证论中提出“其离经而未吐血者，是为瘀血。” 现在比较完整的解释：瘀血是指体内血液停滞，不能正常循行，它既指积于体内的离经之血，也指阻滞于血脉及脏腑内运行不畅的血液。,3,瘀血形成的病因,血瘀证：因瘀血而出现的一系列临床症候群称为血瘀证。 临床最有代表性、发病率最高的是胸痹（冠心病心绞痛、心肌梗死）,气虚,寒凝,气滞,热灼,4,瘀血的性质,瘀血为有形之邪，属阴邪，易阻滞气机； 瘀血为患，致病广泛； 病久血瘀，瘀久可虚； 病久入络，瘀久成疾； 瘀血阻滞、痰水内生；瘀久化毒； 血证多瘀，脉瘀血溢；,5,血瘀的特点,疼痛、出血、肿块 紫绀、瘀斑 舌质紫黯、舌体瘀斑、瘀点及舌下络脉曲张 脉象常见沉、迟、弦、涩、结、代等,6,心脏、气血与瘀血的关系,气血与瘀血：中医重视气血津液的正常运行，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞气虚都会引起血瘀，瘀血阻滞则新血不生，血愈虚则血愈瘀，血愈瘀则血愈虚。 心脏与瘀血：心主血脉为血液运行的源动力，瘀阻心脉致心气亏虚，气虚推动无力，血行缓慢易致瘀，心失所养可致“主不明则十二官危”。瘀血是导致心系疾病发生的重要病理因素，胸痹心痛的发生更与瘀血密切相关。,7,血瘀证分类,从病理性质进行分类,8,血瘀证的治疗,内经首提用“和血”的方法调节气血的运行，强调去恶血即祛瘀，同时提出了用活血化瘀方四乌贼骨一芦茹丸（乌贼骨、茜草）治疗血枯经闭证； 西汉时期神农本草经总结了四十一种明确具有活血化瘀、破血消瘀、和攻瘀作用的药物，如丹参、赤芍、桃仁、蒲黄等； 东汉时期张仲景在内经理论基础上使活血化瘀法则有了新的发展和应用，揭示了温寒化瘀和泻热化瘀两大治疗法则和组方配伍，总结了用动物药物特别是虫类药物活血、破瘀、祛瘀、化瘀的作用；,隋唐时期诸病源候论、千金方、外台秘要等新增了很多活血化瘀的方剂和药物； 明朝张景岳对血证也很有体会，认为血必由气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，当以调气为先； 晚清王清任对活血化瘀法有了更大的发扬，理论上强调治病以气血为主，治病之要在于明气血，气有虚实，血有亏瘀，创有活血化瘀的方剂33首，如：血腑逐瘀汤、通窍活血汤等；,治疗血瘀病证总以活血化瘀为基本大法，临证应根据具体病情遵循正确的治疗法则，选择适当治法，以促进血脉通利，血行流畅。目前临床上常用的方剂有瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、失笑散、鳖甲煎丸等。,现代医学对瘀血的认识及研究,瘀,管腔狭窄,血小板粘附聚集,血栓形成,平滑肌细胞增殖,内皮损伤,炎症反应,组织坏死,氧化应激,瘀？,13,动脉粥样硬化、冠心病观念革新,AS发病机制过去主要围绕三种学说：脂质浸润学说、血栓形成学说和损伤反应学说， 近年来研究发现，AS具有慢性炎症病理的基 本表现形式：变性、渗出和增生，在随着炎症细胞和炎症介质的不断检出，AS通常已不再被认为是单纯的动脉壁脂质堆积的疾病，而是进展性炎症反应。,动脉粥样硬化的认识,脂质“被动”地沉积 到血管壁表面,血管壁内部“主动” 的炎症反应,冠心病的传统观点,AS斑块逐渐增大突入管腔引起冠脉狭窄和心肌缺血 治疗的重点放在动脉粥样硬化斑块的消退(介入治疗) 以狭窄发展及改善与否作为病情和疗效观察的重要指标,16,冠心病的“抗栓”治疗,抗血小板药物（阿司匹林、波立维） GPIIb/IIIa受体阻断剂 他汀内药物（来适可、立普妥） 抗凝药物（普通肝素、低分子肝素） 溶栓药物（链激酶、尿激酶） 介入治疗（PCI、支架植入） 其他基础性治疗：硝酸脂类、阻剂、ACEI等药物,17,提出问题,动脉粥样硬化及冠心病观念革新为中医药学创新病因学说的提出带来了契机。那么，“炎症反应”、“易损斑块”等是否能使我们在“瘀血”认识基础上进一步创新中医病因病机认识？其机理又是什么？与既往的“瘀血”认识有何联系？,18,现代中医对瘀血的提出新认识,-继承古代医家的理论基础并结合现代中西医学的研究,19,揭示血瘀证的科学内涵,从融会新知到理论创新,20,继承不泥古，发扬不离宗：十纲辨证,气血辨证 气虚、气陷、气滞、气逆 血虚、血瘀、血热 气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚 气虚失血、气随血脱、痰瘀互结,八纲辨证,阴阳、寒热、表里、虚实,22,血瘀证诊断标准（1988年）,1、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点； 2、典型涩脉或无脉； 3、痛有定处（或久痛、锥刺性痛或痛不喜按）； 4、瘀血腹证； 5、癥积； 6、离经之血（出血或外伤瘀血）； 7、皮肤粘膜瘀斑，脉络异常； 8、痛经以伴色黑有血块或闭经； 9、肌肤甲错； 10、偏瘫麻木； 11、瘀血狂躁； 12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。 说明：具有以上任何1项可诊断为血瘀证；各科血瘀证诊断标准另行制定；有兼证应注意整体辨治,临床研究用定量血瘀证诊断标准记分方法,注:判断标准以19分以下为非血瘀证;2049分为轻度血瘀证;50分以上为重度血瘀证,24,中国传统医学特色诊断：血瘀证,久病多瘀（慢瘀） 温热病重症必瘀（热瘀） 创伤外症多瘀（伤瘀） 急症多瘀（急瘀） 老年多瘀（老瘀） 寒凝致瘀（寒瘀） 紫舌无症状（潜瘀）,主要依据,生物流变学特点（血管流变学及血液流变学所见） 宏观生物流变学（血液粘度，血浆粘度，血管壁应力，微血管应力） 微观生物流变学（红细胞聚集性及变形能力，红细胞血小板表面电荷水平；血细胞性状、粘附性及变形性；血浆蛋白含量，凝血因子，细胞膜功能，神经介质，免疫因子，血栓素等水平）,真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、DIC、甲亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDS、部分感染等,失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤等,血瘀证的现代分类,阐明活血化瘀的作用机理,27,三类活血化瘀药物,和血类药物 ：当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、 鸡血藤 2. 活血类药物：川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、 郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、 泽兰、苏木、海风藤、一枝蒿、牛膝、 马鞭草、延胡索、鬼见羽、紫葳、酒 3.破血类药物 ：大黄、水蛭、虻虫、三棱、莪术、乳 香、没药、血竭、桃仁,28,活血化瘀中有抗血小板作用,赤芍、丹参 川芎、蒲黄、 益母草、王不留行、 红花,29,瘀毒理论的提出 陈可翼院士认为在中医“毒”的概念基础上综合现代医学观点不难发现，AS炎症反应及在此基础上导致易损斑块破裂合并血栓形成过程中所涉及的血管内皮损伤、组织坏死及炎症介质等病理产物，均与中医毒邪学说密切相关。,作为AS和冠心病发病过程中心环节的“瘀”与“毒”是否相关呢？,提出疑问？,30,“毒瘀搏结”的现代阐释,传统上认为炎症与血栓形成是两个互相独立的病理过程。但是近几年来，随着科学研究的深入，人们发现炎症与血栓形成之间存在着密切的联系，现已公认体内炎症、血栓之间存在网络关系。一方面炎症促进高凝状态，易化血栓形成；另一方面血栓形成中的物质也可引起炎症。炎症血栓的相互作用在急性心血管血栓性疾病的发病学中具有重要意义。,“瘀毒”概念的最早记录,“瘀毒”概念的正式提出 东晋时期张湛所撰的养生要集（原书已佚 ）,部分内容见于日本学者丹波康赖撰医心方 ：“百病横生，年命横夭，多由饮食或气势相伐，触其禁忌成瘀毒，缓者积而成疢，急者交患暴至”,饮食不节可致“瘀毒”，从而引起各种疾病的产生，指出“瘀毒”既可作为病理产物，又可作为致病因素，为“瘀毒”病因病机相关论述奠定了基础,32,“瘀”和“毒”的关系,“瘀”可化“毒”，“毒”可致“瘀” “瘀”可化“毒” 瘀久化热，酿生毒邪。 “毒”可致“瘀” 毒邪煎熬血液，血凝成瘀； 毒邪伤络，血溢成瘀； 毒邪伤津耗阴，阴伤血滞为瘀； 毒壅气机，血脉凝滞； 热毒损脏，血行失司。,33,“瘀”和“毒”的关系,“瘀”是“毒”产生的基础状态，“毒”则是“瘀”的发展和转归； “瘀”为有形之灶，病由“瘀”生；“毒”为 致病关键，病由“毒”变； “毒”在内常依附于“瘀”等病理产物，损害机体； “瘀”、“毒”可相互促生，交结凝滞。,34,提出“瘀毒”为心血管血栓性疾病病因,心血管血栓性疾病的特殊性 毒邪在外常依附于六淫, 在内常依附于瘀血、痰浊、积滞等病理产物，损害机体。瘀血贯穿于心血管血栓性疾病发病的整个环节，因此“瘀毒”为最常见的形式； “瘀毒”并论的必要性 能更加突显瘀毒互生、毒瘀搏结在心血管血栓性疾病发病中的关键作用。,“瘀毒”涉及病证,36,“瘀毒”临床表征,正盛邪实，正邪交争或实热体质，邪从阳化,毒邪过重，正不胜邪或虚寒体质，邪从阴化,“瘀毒”临床表征,39,“瘀毒致变”与冠心病临床表型模式图,注：SA：稳定性心绞痛；UA：不稳定性心绞痛；AMI：急性心肌梗死,40,发皇古义，创新重点病种治法,心脑血管病，尤其冠心病心绞痛，既往多用宣痹通阳法则，临床疗效有限，我们根据经典论述，认为其主要病机为“血脉瘀滞、不通则痛”，临床实践亦发现，应用活血化瘀法治疗冠心病可以明显提高疗效。,41,创制有效方药,冠心号方、宽胸气雾剂、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、治疗病态窦房结综合症温补方、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801(没食子酸丙酯，倍丙酯）、芎芍胶囊等10余种有效方药 现多数被研发为中药新药，被临床普遍应用，在冠心病新药研发领域起到了学术引领和幅射作用,42,常用中成药的分类,芳香温通类 活血化瘀类 补益类补气类、补肾类、益气养阴类 益气活血类,临床常用口服中成药 芳香温通类,不通则痛；温则通，寒则凝滞。 辛香药物可以流通经脉。 辛香类药物冰片、降香、苏合香、麝香等。,传统理论依据,临床常用口服中成药 芳香温通类,现代药理研究,1、 减慢心率、解除冠脉痉挛、改善心肌缺血。 2 、扩张血管、强心。 3 、抗氧化、调节血脂。 4 、对血管内皮有保护作用。 5 、逆转左室肥厚。 6 、对缺血再灌注损伤大鼠心肌有保护作用。,临床常用口服中成药 芳香温通类,适应于冠心病属于寒凝、血瘀证者。 症见：胸痛，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加。,适应证,临床常用口服中成药 芳香温通类,速效救心丸 麝香保心丸 复方丹参滴丸,常用中成药,临床常用口服中成药 芳香温通类,速效救心丸,速效救心丸由川芎、冰片等药物组成,有芳香温通、活血化淤、通络止痛的作用。,临床常用口服中成药 芳香温通类,速效救心丸,1、改善冠心病患者红细胞变形能力； 2、对心脏呈负性频率和负性肌力作用，并能降低前后负 荷； 3、降低血清胆固醇和甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白， 降低低密度脂蛋白； 4、解除血管平滑肌痉挛； 5、抑制血栓素合成酶的活性。,临床常用口服中成药 芳香温通类,麝香保心丸,麝香保心丸由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥及冰片七味中药组成。其中主药为麝香和蟾酥，功能为辛开散结、芳香通窍；人参补气顾本，以补为通。,临床常用口服中成药 芳香温通类,麝香保心丸,大量临床研究及文献表明，长期应用麝香保心丸能 治疗无症状性心肌缺血，预防心绞痛等急性心肌缺血发作降低冠心病病人心绞痛发生率； 改善血管内皮功能，稳定冠脉粥样硬化斑块； 促进缺血心肌的血管新生，加速侧枝循环的建立； 促进左心室肥厚的逆转，改善心功能，全面提高生活质量； 长期口服不会产生耐药及副作用，与硝酸酯类药物合用还可以弥补其不足，改善冠心病患者的预后，减少严重事件的发生。,临床常用口服中成药 芳香温通类,复方丹参滴丸丹参、冰片、三七,丹参味苦性微寒，清而兼补，活血化瘀，三七味苦甘而温，具有良好的止血止痛活血化瘀的功效，冰片辛香寒凉，善于开窍醒神、清热止痛。三药合用具有活血化瘀、理气止痛、豁窍的作用。,临床常用口服中成药 芳香温通类,1、扩张冠状动脉； 2、抗动脉粥样硬化； 3、抗血栓形成； 4、降血脂； 5、抗心律失常作用,复方丹参滴丸,临床常用口服中成药 活血化瘀类,传统理论依据,“心脉痹阻”是胸痹心痛的主要病机，发作期标实表现为主，并以血瘀为突出。,临床常用口服中成药 活血化瘀类,现代药理研究,1、 改善微循环障碍； 2 、抑制血小板聚集； 3 、增加冠脉血流量； 4、 抗氧化损伤和脂质过氧化损伤；,临床常用口服中成药 活血化瘀类,常用中成药,丹参片 血塞通,临床常用口服中成药 活血化瘀类,适应证,适应于冠心病属于血瘀证者。 症见：胸痛，如刺如绞，痛有定处，可因暴怒而加重，舌质暗或瘀斑瘀点，舌下瘀筋。,临床常用口服中成药 活血化瘀类,丹参片,1、对急性心肌缺血缺氧所致的心肌损伤具有明显保 护作用； 2、改善微循环、抗血小板的聚集和血栓形成。 3、增加心血管系统冠脉流量； 4、降低心肌兴奋性和传导性；,临床常用口服中成药 活血化瘀类,血塞通三七总皂甙,1、抗心肌缺血作用； 2、抗心律失常作用； 3、对血管平滑肌的作用； 4、对血流动力学的影响； 5、对血液流变学的影响；,临床常用口服中成药 活血化瘀类,6、 对微循环的影响； 7、 抗血小板聚集的作用； 8、 抗血栓形成作用； 9、 降血脂作用； 10、抗动脉粥样硬化作用。,血塞通三七总皂甙,临床常用口服中成药 补气活血类,传统理论依据,本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂，标实以血瘀为突出，本虚以气虚最为常见。,临床常用口服中成药 补气活血类,现代药理研究,1、 减慢心率，降低心肌好氧量，提高 心肌耐缺氧能力； 2 、抑制血小板聚集； 3 、加强心肌收缩力； 4 、扩张血管； 5 、降低血压。,临床常用口服中成药 补气活血类,适应证,气虚血瘀证。 症见：心悸，胸痛，气短乏力，舌质淡胖或有齿印，脉濡或沉细结代加上血瘀证的临床表现。,临床常用口服中成药 补气活血类,常用中成药,步长脑心通 以岭通心络,临床常用口服中成药 补气活血类,步长脑心通,由黄芪、丹参、当归、川芎、赤芍、红花、乳香（炙）、没药（炙）、桂枝、全蝎、地龙、水蛭等12味中药组成。,临床常用口服中成药 补气活血类,步长脑心通,* 对“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血浆粘度、还原粘 度、血小板粘附率均有显著降低作用； * 可抑制ADP诱导的血小板聚集； * 可明显抑制血栓形成，且有一事实上的量效关系。,临床常用口服中成药 补气活血类,以岭通心络,由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等中药组成,临床常用口服中成药 补气活血类,以岭通心络,功能主治益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞证属心 气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛、 绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质 紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。,临床常用口服中成药 补气活血类,以岭通心络,& 改善急性心肌缺血程度，缩小心肌梗塞范围； & 增加冠脉血流量； & 降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白含量； & 降低血液粘度，抑制血小板聚集，延长凝血时间的作用。,常用中成药,73,融会新知，中医药解决现代医学难点,冠心病介入治疗(PCI) ，以无需开胸即获冠脉血运建之效，已成为冠心病治疗的主要有效方法之一 但介入治疗后的再狭窄成为限制其远期疗效的主要因素之一(伤瘀的思维),国家十五攻关课题“冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案”是第一个按照前瞻性、随机、双盲和安慰剂对照原则设计的探讨中药对PCI术后再狭窄发生率的多中心临床试验，该研究纳入335例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，随机分为治疗组(血府逐瘀汤基础加减方芎芍胶囊)和对照组(安慰剂)，两组药物均服用6个月，而后行冠状动脉造影随访，并在介入治疗术后的1、3、6个月进行临床随访，结果治疗组的再狭窄发生率、主要心脏不良事件的发生率及术后3、6个月再次心绞痛的发生率均显著低于对照组。,活血化瘀的拓展应用,介入治疗后 再狭窄,中医“血瘀证”,经典活血化瘀方 血府逐瘀制剂,简化方药,精制血府胶囊,芎芍胶囊,选主药芎芍加大用药量提有效部位最佳剂量比,八五攻关,小样本随机 对照试验,九五攻关,十五攻关,多中心、随机、双盲 安慰剂对照试验,炎症,血小板活化，粘附、聚集,血栓形成,血管重塑,血管成形术,内中膜损伤,球囊扩张,弹性回缩/痉挛,细胞因子,生长因子,平滑肌细胞迁移、增殖,分泌大量细胞外基质,内膜增厚,再狭窄,正常愈合,再狭窄的发病机制及芎芍胶囊的作用环节 注：标椭圆框者为芎芍胶囊的作用环节,Comparison of clinical end-point event 两组临床终点事件的比较,Note: There was significant difference between the two groups(p0.05).,两组临床结果比较 Clinical Outcome,78,冠心病介入术后中医药干预研究,PCI术注重局部干预，整体关注不足是其缺点，而整体调节是中医优势之一，积极开展冠心病的介入治疗后的中医药研究具有重要意义，中医药界诸多学者围绕冠心病介入术后再狭窄的病因、病机、证候演变规律和中医药防治进行了许多有益的探索，特别是陈可翼院士研究认为介入术后再狭窄，瘀、热毒是其病机关键 。,79,中医药干预冠心病循证医学证据研究,中医药治疗冠心病研究中运用循证医学研究方法，进一步规范临床研究，提高研究水平，其中对多个随机临床试验（麝香保心丸、通心络胶囊、血脂康）结果进行Meta分析后得到的系统评价为临床中医药辨治冠心病提供了级别最高的证据（A级证据）。,80,冠心病中医药治疗的机制研究,活血化瘀、芳香温通等中药如通心络、麝香保心丸、丹参多酚酸盐、三七总皂苷等都被证实能使大鼠缺血心肌边缘区微血管数，微血管密度