课件：第讲桂枝汤及类方应用研究进展.ppt

1,主讲：谢忠礼 副教授 医学科学博士 硕士研究生导师 河南中医学院 中医临床基础学科主任,第3讲 桂枝汤及类方应用研究进展,2,一、桂枝汤概述 二、桂枝汤类方的应用 三、桂枝汤的现代研究,第3讲 桂枝汤及类方应用研究进展,3,一、桂枝汤概述,（一）、配伍意义及其作用 （二）、张仲景对桂枝汤的应用,4,（一）、配伍意义及其作用,桂枝,芍药,生姜,大枣,甘草,治卫强,治营弱,调和营卫,助桂枝解肌 又暖胃止呕,益气补中 滋脾生津,辛甘化阳,酸甘化阴,升腾脾胃生发之气而调和营卫,5,（一）、配伍意义及其作用,解肌祛风（源于桂枝本为解肌，原文：桂枝本为解肌。若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） 调和营卫（95，53） 益阴和阳 调和脾胃 尤怡金匮要略心典引徐彬之说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。 何琴说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。,6,问题讨论,a.关于桂枝： b.关于桂枝去皮： c.关于芍药: d.关于桂枝体质: e.关于桂枝配伍:,7,a.关于桂枝,伤寒论中是桂枝还是肉桂的问题，有人认为，桂枝出现于宋代以后，仲景时代用的是肉桂。 神农本草经“牡桂气味辛温无毒，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。” 陈修园“仲景所用方中，具是桂枝，即牡桂也。时医以桂枝发表，禁不敢用，而所用肉桂，又必刻意求备，皆是为施治不愈，卸罪巧法。”,8,桂枝或肉桂的实验研究,桂枝汤中用桂枝或肉桂对百日咳菌苗造成小鼠外感表证动物模型的发汗和解热作用。 实验结果表明：桂枝汤中用桂枝或肉桂都有显著的发汗和解热作用，在发汗方面，二者无明显差别。 但在解热方面肉桂明显优于桂枝。,9,b.关于桂枝去皮,孙思邈千金翼方中是桂枝，不去皮。 宋版伤寒论中是去皮的。 医宗金鉴“夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是苦木矣，如何有发汗解肌之功耶？当删之，后仿此。” 陈鸣歧（陈修园侄）神农本草经读“叶天士医林指南方中，每用桂枝木，甚觉可笑。仲景所用桂枝，只取捎尖嫩枝，内外如一，若有皮骨者去之，非去枝上之皮也。” 如果是桂树的粗大肢条，皮较厚，那就肉桂了，所以要去皮，就是刮去粗枝表面一薄层老而厚的外皮（木栓层）。并不是刮去所有的皮而用中间的木材，桂枝刮去皮就是桂枝木，解肌祛风之力很弱，叶天士是温病学大家，用桂枝木。,10,c.关于芍药:,伤寒论中是用赤芍还是白芍的问题。 许叔微伤寒九十论、圣惠方均认为是赤芍。 孙尚认为是白芍。 神农本草经“芍药气味苦平无毒，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”从桂枝汤的临床实际应用来看当为白芍。 现在临床上一般是清热凉血用赤芍，养阴生血用白芍，大剂量有活血作用。 陈修园神农本草经读引用张志聪“赤芍白芍，花异而根无异。今肆中一种赤芍药，不知何物之根，为害殊甚。”,11,d关于桂枝体质,桂枝证的出现，与体质因素关系密切。参照金匮要略桂枝龙骨牡蛎汤证“失精家”的特征，对桂枝体质可作如下描述： 患者肤色白而缺乏红光，纹理较细，湿润而不干燥。体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿。腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊的灯笼状，我们称为“桂枝腹”。 其人脉浮易得，脉形较大，脉率不数，或有结代。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，称为“桂枝舌”，是使用桂枝的重要指征。这是其一。,12,其二，其人常常易于惊吓，失眠、多梦，烦燥不安，易于出汗，自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感。 常表现为关节痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩（低血压）、失血、咳喘等。 临床应在有桂枝主治证和桂枝体质的情况下，才能考虑使用桂枝以及桂枝剂。,d关于桂枝体质,13,e.关于桂枝配伍,1.桂枝甘草麻黄 2.桂枝甘草茯苓 3.桂枝甘草附子 4.桂枝甘草芍药 5.桂枝甘草柴胡 6.桂枝甘草龙牡 7.桂枝黄芪芍药 8.桂枝甘草参胶 9.桂枝甘草半夏 10.桂枝生姜枳实 11.其它配伍,14,1.桂枝甘草麻黄,见麻黄证中,15,2.桂枝甘草茯苓,主治：脐下悸、心下悸、气从少腹上冲胸、目眩、呕吐等。 方剂： 苓桂甘枣汤：主治“脐下悸者”（65）。 茯苓泽泻汤：主治“胃反，吐而渴，欲饮水者”（第十七）。 苓桂术甘汤：主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，身为振振摇者”（67）及“胸胁支满，目眩”（第十二）。,16,桂苓五味甘草汤：主治“咳逆倚息不得卧，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，时复冒者” （第十二）。 茯苓甘草汤：主治“伤寒，厥而心下悸”（356）。,2.桂枝甘草茯苓,17,3.桂枝甘草附子,主治：胸闷，身体疼痛，关节曲伸不利，恶风汗出者。 方剂： 桂枝去芍药加附子汤：主治“太阳病，下之后，脉促胸闷”为主证见“脉微恶寒者”（21，22）。 甘草附子汤：主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”（175）。,18,桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉虚浮而涩者”（174）。 桂枝加附子汤主治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者”（20）。 乌头桂枝汤主治“寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治”（第十）。,3.桂枝甘草附子,19,4.桂枝甘草芍药,主治：自汗出、气上冲、腹痛、羸瘦而悸者。 方剂： 桂枝汤：主治“太阳病下之后，其气上冲（太阳经气上冲）者”（15）， “热自发，汗自出者”（12） “头痛、发热、汗出恶风者”（13）， “时发热，自汗出而不愈者”（54） “病常自汗出者”（53）； 治“太阴病脉浮者”（276）； 治“阳明病脉迟汗出多，微恶寒者”（234）， 以及病人“烦热，脉虚浮者”（240）。,20,小建中汤主治“腹中急痛”（104）“心中悸而烦者”（102），“虚劳里急，悸，衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”及“妇人腹中痛”（第六）。 桂枝加芍药汤主治“腹满时痛”（279）。,4.桂枝甘草芍药,21,5.桂枝甘草柴胡,主治：发热或往来寒热，胸胁苦闷，关节疼痛，四肢冷而悸者。 方剂： 四逆散加桂枝：主治四肢冷而悸者（308）。 小柴胡汤去人参加桂枝：主治往来寒热，胸胁苦闷，不渴，身有微热者（96）。 柴胡桂枝汤：主治“发热，微恶寒，支节烦疼，往来寒热，心烦者”（147）。,22,6.桂枝甘草龙牡,主治：惊狂、烦燥、失精、梦交、脉芤动等。 方剂： 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：主治“伤寒脉浮惊狂，卧起不安者”（112）。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤：主治“烦躁”（118）。 桂枝加龙骨牡蛎汤：主治“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”“脉极虚芤迟”，“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”诸证。,23,7.桂枝黄芪芍药,主治：身体不仁，疼痛，汗出，浮肿，小便不利，脉浮者。 方剂： 黄芪桂枝五物汤：主治“血痹，外证身体不仁，如风痹状”。（第六） 黄芪芍药桂枝苦酒汤：主治“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”（第十四）。 桂枝加黄芪汤：主治黄汗、身重、汗出、身疼痛，烦燥，小便不利，脉浮者。（第十四十五）。如“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。,24,8.桂枝甘草参胶,主治：“心动悸，脉结代，汗出而闷，少腹痛”；妇人崩漏，不孕，烦热，口唇干燥。 方剂： 炙甘草汤主治“伤寒脉结代，心动悸”（177），“肺痿涎唾多，心中温温液液者”（外台第七），“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸千金翼”。,25,温经汤：主治“妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”，证 属瘀血在少腹不去。以及“妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。 吴茱萸三两 当归二两 芎穷二两 芍药二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 生姜二两 牡丹皮二两（去心） 甘草二两 半夏半斤 麦门冬一升（去心）,8.桂枝甘草参胶,26,9.桂枝甘草半夏,主治：咽痛，呕。 方剂： 半夏散及汤：治疗“少阴病，咽中痛”，特点是咽痛不红不肿，痛阳散寒涤痰开结。 葛根加半夏汤以呕为主。 小青龙汤及小青龙加石膏汤中不是主要配伍药物。,27,10.桂枝生姜枳实,主治“心中痞，诸逆(阴寒、痰饮向上冲逆)，心悬痛”。可见于胃痛和心脏病。 方剂：桂枝生姜枳实汤。,28,11.其它配伍,桃核承气汤：大黄，桃仁，芒硝，甘草 桂枝茯苓丸：茯苓，丹皮，桃仁，芍药 鳖甲煎丸：鳖甲十二分（炙） 乌扇三分（烧） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分（熬）干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分（熬） 石韦三分（去毛） 厚朴三分 牡丹五分（去心） 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 蟅虫五分（熬） 阿胶三分（炙） 蜂巢四分（炙） 赤硝十二分 蟋螂六分（熬） 桃仁二分,29,（二）张仲景对桂枝汤的应用,1.调和营卫，无论有表无表 2.扶正祛邪，不在有汗无汗 3.从调和脾胃来看，不分内伤外感 4.应用禁忌,30,1.调和营卫，无论有表无表,1.1有表证：主要用于风寒束表、肌表不和的太阳表虚证 1.2无表证：主要用于杂病时发热自汗出者（53条）和杂病常自汗出者（54条）,31,1.1有表证：主要用于风寒束表、肌表不和的太阳表虚证,太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。（12） 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。（13） 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强（荣弱：即指卫外不固，营不内守即是阴弱者，汗自出；卫强，指风寒束表，卫气浮盛以抗邪引起的病理改变即是阳浮者，热自发的实际含义），故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95） 以上三条都是有表证，病机都是风寒束表，营卫不和。,32,讨论,热势问题：一般热势不高，多在3739，但高热有时也可用。 脉象问题：脉浮缓（侧重于脉势而言，缓和之意，脉来宽大舒缓）、洪大（服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）脉浮弱、脉浮数 服后不解的处理： a：续服（25条）。 b：刺风池风府（太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府（通经络以泄其邪气），却与桂枝汤则愈。（24）,33,1.2无表证：主要用于杂病时发热自汗出者（53条） 和杂病常自汗出者（54条）,病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）,34,2.扶正祛邪，不在有汗无汗,a.脉浮弱者（42条）: “太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”（42） 脉浮弱，指正气不足。虽然无汗，仍可使用桂枝汤。提示用于太阳病而里虚者。如老年体弱之人外感风寒。 b.太阳病误治后其表不解者（45条）: “太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”（45）,35,c.太阴病兼表证（276条）: “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” d.少阴病兼表证里虚少而表证多（91条）: “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”,2.扶正祛邪，不在有汗无汗,36,e.金匮要略治疗妇人产后中风。 产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（妇人产后病脉证治第二十一（八）。 f.太阳伤寒发汗后，病证复作者（57条）: “伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”半日是约数，指时间短。,2.扶正祛邪，不在有汗无汗,37,柯韵伯伤寒来苏集“余常以此汤治疗自汗、盗汗、虚疟、虚痢、随手而愈。” 活人书“春分至夏至前桂枝汤加黄芩一分夏至后，可加知母一两，石膏一分，若病人素虚寒者，不必加也。” 所以对汗出问题也应灵活看待，临床无汗时也可用，有汗也可以用。如虚人感冒，未必有汗。,2.扶正祛邪，不在有汗无汗,38,3.从调和脾胃来看，不分内伤外感,太阴病兼表证（276条）“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 本条举脉略证，有太阴里虚寒证，但虚寒不重或者素体脾虚而感受外邪，为表里同病。桂枝汤解肌发汗，是通过调脾胃而和营卫。,39,胃为卫之本，脾为荣之源（如灵枢营卫生会第十八：人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫）。如53和54条就是内伤杂病，而12和13条等则是外感表证。 妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之（妇人妊娠病脉证并治第二十） 以上可以看出桂枝汤主治从太阳中风太阳病杂病妇科病，逐步扩大了桂枝汤的应用范围。,3.从调和脾胃来看，不分内伤外感,40,4.应用禁忌,（1）伤寒表实证：16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识（志）此，勿令误也。” 桂枝汤是扶正解表剂，只能培汗源，益营阴，开腠理的功能很弱，对伤寒表实证是不行的，仲景在此郑重告诫，必须常常记住这一点，以免误用。,41,（2）内有湿热者：17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。” 嗜酒之人，多湿热内蕴，桂枝汤为辛甘之剂，甘能助湿，辛可助热，湿热之体而遇辛甘之品，则湿热愈甚，壅遏气机，使胃气上逆作呕。如果虽是酒客，没有湿热内蕴的人，也可以用。 （3）内有实热者：19条“反服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”多见于肺痈早期的桂枝疑似证。,4.应用禁忌,42,医案举例,许叔微医案：里间张太医家一妇人病伤寒，桂枝证，家有自和者，三服病不除，询其药用肉桂也。许曰：肉桂肉厚，治五脏之用，桂枝轻清，取其发散，自制一啜而愈。 经方实验录：桂枝汤一方，余用之而取效者屡矣。尝于高长顺先生家，治其子女，一方治三人，皆愈。大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证，故近曰桂枝汤方独于夏令为宜也。,43,二、桂枝汤类方的应用,1.分兼夹，随证加减 2.审变证，随证治之 3.辨疑似，去伪存真,44,1.分兼夹，随证加减,1.1桂枝加厚朴杏子汤 18条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。” 43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。” （病人既有喘息，又当见头痛发热，汗出恶风脉浮缓等中风表虚之证，厚朴杏子宣降肺气）,45,1.1桂枝加厚朴杏子汤,a.句读：18条 喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。（发作） 喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳。（制作） 喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（制作） b.关于喘家： （1）宿有喘病之人（家经常以某一职业为主，且名气较大者。如作家。） （2）具有喘病的人（家者，的人）,46,c.应用：中风表虚兼有喘者,18条是表里同病，久有喘证，喘证是旧病。43条是太阳病下后微喘，喘病是新病。在临床上喘病而有形气具虚者，无论有无宿疾，有无发热均可，所以虚人外感咳嗽气喘的病人都可使用本方。 郭子光“常用本方（桂枝加厚朴杏子汤）治疗支气管炎，低热、喘息、汗出、面苍、唇淡、四肢欠温者，每获良效。” 举例：曾经治疗一病人，感冒后解表药用之太过，汗出而喘，用本方2剂而愈。其子盛赞经方效果神奇。（刘渡舟）,1.1桂枝加厚朴杏子汤,47,1.2桂枝加葛根汤（14条）,太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14） 葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮 右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗出用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风者，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也，此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。,48,1.2桂枝加葛根汤（14条）,a.关于项背强几几多由寒邪闭阻经脉所致，应无汗出，今反汗出，则由风邪所致。 项背指全身：病变范围更广，为太阳经脉所过。（栝楼根也有升津液的作用且作用强于葛根） 病机：风邪阻于太阳经脉；津液不能濡养颈项部经脉。） 治疗：疏散邪气、疏通太阳经脉；促进津液濡养。 用葛根散太阳之邪，疏通太阳经脉，升津液起阴气。,49,b.关于葛根升津液：本经：“葛根起阴气”（崇古认识）与芍药甘草不同。（芍药配甘草治一身肌肉痉挛）。 c.栝楼桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”来治疗柔痉。（辨痉湿暍脉证第四）,1.2桂枝加葛根汤（14条）,50,1.2桂枝加葛根汤（14条）,现代药理研究 葛根含异黄酮类化合物，主要成分有大豆素、大豆苷、大豆素7，4二葡萄糖苷和葛根素、葛根素7木糖苷。 葛根总异黄酮有增加冠状动脉血流量及降低心肌耗氧量等作用。有舒张血管，降低阻力，增加脑及冠状动脉的血流量，并有较强的解热作用，大豆素具有类似罂粟碱的解痉作用。 大豆素、大豆苷及葛根素均能缓解高血压患者的头痛症状。 所以，现在葛根广泛应用于心脑血管疾病的治疗，也常用于治疗各种原因引起的项背部疼痛之证，并有中药注射剂葛根素应用于临床。 病例：1.落枕、2.高血压头痛、3.中风后遗症,51,2.审变证，随证治之,2.1桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62条） 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62） 桂枝三两，去皮 芍药四两 甘草二两，炙 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜四两 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。,52,2.1桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62条）,a.本证辨证要点：治疗经过发汗后，脉象脉沉迟里虚（营气不足），身疼痛气营两伤 补充症状：也能见到面色萎黄，气短乏力，语音低怯等症。 b.关于有无表证问题：脉沉主里，发汗后，表证已解。 c.关于人参：即今之党参。“人参种类不一，故所用之人参，方书皆谓出于上党，即今之党参是也。”“至于辽人参，其热力、其补力皆倍于党参，其功效也与党参同。”医学衷中参西录。 d.关于补以止痛：（不荣则痛）芍药养营阴通血痹；生姜温散以治身痛，也就是温通法。,53,2.2桂枝加附子汤（20条）,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难于屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20） 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 右六味，以水七升，取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子。将息如前法。,54,2.2桂枝加附子汤（20条）,a.本证机理：风邪卫强卫不护外营阴外泄气随津脱卫气更损卫气大伤营气大伤卫表不固、卫阳大伤+营阴不足阴阳两伤 b.关于本汤证：汗出恶风较桂枝汤为重。漏汗不止，恶风均为阳虚之故，小便难，四肢微急，难以屈伸为阴虚失养。 c.关于救阴与救阳的次序：伤寒论中均是先救阳，后救阴。本条之阴伤，源于汗出过多，不止其汗，则阴伤不已。阳亡速，复也速，所以仲景首复其阳。,55,2.2桂枝加附子汤（20条）,d.关于“阳主煦之，阴主濡之” 本证阴阳两虚，“四肢微急难以屈伸”非单是阴液不濡所致，阳气不煦也会出现。 如30条先则表现为：“两胫拘急更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚少拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。” 服用温阳之甘草干姜汤以后，症状由“两胫拘急”变为“胫尚少拘急”，说明症状通过温阳减轻了。 伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）,56,d.关于“阳主煦之，阴主濡之” 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？ 答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因而附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30） 张仲景仅仅提到了用甘草干姜汤以复其阳，而两次提到芍药甘草汤都没有直接提出以复其阴，可见复阳有据而复阴无凭。芍药甘草汤到底是起什么作用的？,2.2桂枝加附子汤（20条）,57,2.3桂枝加桂汤（117条）,烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117） 桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。 巢源“动气发于肾，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”,58,2.3桂枝加桂汤（117条）,病机：发汗心阳损伤肾水之气上冲。惊恐而动心气。 a桂枝降逆气的作用（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、理中汤加减法(若脐上筑者，肾气（肾虚水气）动也，去术加桂四两)、四逆散加减法（悸者加桂枝五分）、防己黄芪汤）直接作用（用桂枝之道有六，曰下气）间接作用：补心之阳气以制水气。 b其他作用：甘草、芍药缓急。 c所加“桂”是肉桂还是桂枝？一般认为加桂枝，也有人认为所加是肉桂。如经方实验录所载病条，是用的肉桂。并认为病机是肠中之矢气，提出善后之方是厚朴生姜半夏甘草人参汤的观点。,59,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279） 桂枝加芍药汤方 桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切 桂枝加大黄汤方 桂枝三两，去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。下利者，先煎芍药二沸。（280）,60,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,1）关于腹满时痛 一是认为腹满时痛尚兼表证 成无己“表邪未罢，医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛，与桂枝汤以解表，加芍药以和里”。 多数注家从此，主张桂枝加芍药汤为两解表里之剂。 原文“因尔腹满时痛者，属太阴也”。没有提到表证。,61,1）关于腹满时痛 二是认为“腹满时痛”属于虚证。 金鉴“此属太阴里虚痛也”。 柯韵伯“倍芍药以益脾调中”。 钱天来“桂枝汤中已有芍药，因误下伤脾，故多用之以收敛阴气也”。 以上说明桂枝加芍药汤中倍用芍药的目的在于补虚。 王好古“腹中虚痛，脾经也，非芍药不除”的论述（汤液本草） 李东垣治疗脾胃病加减法多次提到“腹中夯(hng)闷，此非腹胀，乃散而不收，或加芍药收之”（脾胃论）。夯:充胀,胀满 swell，如“有口难言,气夯破胸脯”（元王实甫西厢记）。用重物把地或其他粒状材料砸密实 ram。如:把土夯实(砸压)。 可见补虚说有实践依据。,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,62,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,1）关于腹满时痛 如果果真属于虚证，芍药又为补虚而用，280条为什么又有“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之”的教导？大黄与芍药并提，怎样解释？ 三是认为“腹满时痛”的性质属热属实。 陈亮斯“属热之痛，宜加芍药之寒以和之芍药性寒，寒能御热而泻侵脾之热邪。” 王朴庄“盖腹中热痛者，宜芍药，以芍药性寒，能通脾络也”。,63,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,1）关于腹满时痛 果如所说，腹满时痛属热属实，为何不用小承气汤，却用桂枝加芍药汤？ 就方中芍药而言，用量大，性味酸苦微寒，而方中其他四味药性味都是辛甘而温，方剂总体性质是偏温而不是偏寒。 “腹满时痛”为热证实证，不当。 腹满时痛，指满与痛两个方面，单就腹满或单就腹痛解释都是不全面的。,64,1）关于腹满时痛 就腹满来说，如果属于脾气虚寒，治宜温中运脾的理中汤。 如果属于脾虚气滞，治宜消补兼施的厚朴生姜半夏甘草人参汤。 如果属于肠府燥结，治宜通下泄满的小承气汤。 本证腹满，既不同于脾气虚寒，又不同于脾虚气滞，更不同于肠府燥结，是因脾气散而不收，自觉腹中夯闷不舒，补气、行气、泻实治疗效果不好。用桂枝温通阳气，姜枣调和脾胃，重芍药收敛脾气始效。 腹中夯闷李东垣重用芍药的辨证指标。,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,65,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,芍药性味功能： 神农本草经：“勺药 味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。” 名医别录“芍药酸微寒，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。” 可见芍药有多方面的作用。 如清末周岩本草思辨录中指出芍药具有敛与破双重作用。“能入脾破血中之气结，又能敛外散之表气以返于里，凡仲景方用芍药，不越此二义。” 桂枝加芍药汤治腹满时痛，敛与破兼有，满须敛，痛须破。,66,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,279条：本太阳病、如何用下？ 汗出发汗误诊为阳明里热。 胃肠之中确有宿食、或脏寒生满病。,67,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,2）大实痛问题： 大者程度重也、实者拒按之疼。指痛的程度较腹满时痛严重。 观点一：属于阳明实热。 柯韵伯“若表邪未解而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃通结而除其大实之痛”。为何不用三承气汤？,68,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,2）大实痛问题： 观点二：属太阴之实 程郊倩“倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滞之物”。 秦皇士将太阴腹痛于阳明腹痛比较，得出“承气汤下阳明腹痛者，桂枝加大黄汤下太阴腹痛者。大肠热结，不用桂枝大黄，脾家腐秽，不用承气汤”。 太阴与阳明同处中焦，关系密切，常相互影响。既加大黄，自离不开大肠，也不能截然划分。,69,2）大实痛问题： 余听鸿“此加大黄下太阴之实邪，因阳道实则满痛，桂枝加芍药一倍，加大黄一两，是脾胃皆实不得转，使桂甘枣辛甘助脾通阳，加芍药疏脾之气，加大黄下阳道之实，借脾之气而通府之实”。 与“脾实腐秽当去”联系起来理解，“大实痛”乃因腐秽不去，脾络不和所致，与肠中燥屎阻结的阳明实证是完全不同的。 正由于这种大实痛为太阴腐秽，故见脉弱，说明气虚较盛，故提出“设当行大黄芍药者，宜减之”。临床要注意控制芍药、大黄的用量，以防过量伤正。 综合起来，其机理：气虚寒凝、络脉淤滞；胃肠有宿食腐秽。大黄能去瘀下腐秽故加之 。,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,70,太阴病如何使用芍药、大黄？（280条） “设当行大黄芍药者，宜减之” 看脉象：如脉弱者注意减少用量，脉弱则气不足。“胃气弱易动”，故宜减之 症状：自下利,为脾虚，用量减。 临床应用不但要符合病机，而且要因人而异。,2.4桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤（279）,71,2.5小建中汤（100、102条）,伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100） 小建中汤方 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用小建中汤，以甜故也。 伤寒，二三日，心中悸而烦者，小建汤主之。（102）。,72,2.5小建中汤（100、102条）,小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。 102条心中悸而烦。 100条腹中急疼。 用小建中汤着眼于中焦，乃培补脾土、补气血阴阳、为补其后天之本、补益正气之方 。 a.关于急疼：急拘急（紧也）。往往伴有疼痛。非急性发作疼痛。急性发作者多用卒疼。 机理：虚（气血阴阳不能濡阳脉络） 木邪-肝胆之气不和。 没有饴糖也能用。即桂枝加芍药汤。 100条用小柴胡汤时一定要去黄芩加芍药。,73,2.5小建中汤（100、102条）,腹痛效方（甘草、干姜、芍药、川楝子、元胡 、蒲黄、灵脂、良姜、香附） 元胡粉冲服止腹痛效佳而速 （1克 ）本草纲目“心痛欲死、速觅元胡” b.关于甘温除热：（100条）心中悸而烦外、尚有： 补充症状：脉虚数无力、虚羸少气、语声低怯等症状。 金匮要略中小建中汤治虚劳阴阳不足之病症。 “虚劳里急、悸、衄、腹中疼、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、口燥咽干者，小建中汤主之”。 黄疸中亦用小建中汤。305医院重症肝炎主用芍药、芍药有保肝利胆的作用。 本条是甘温除热法的源头之方。,74,2.5小建中汤（100、102条）,附：黄芪建中汤 金匮要略“虚劳里急、诸不足、黄芪建中汤主之。”,75,2.6桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤（21、22条）,21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。” 22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”,76,2.6桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤（21、22条）,a.关于胸满： 满，非胀满之满，古通闷（古为懑），通“懑”。烦闷 be depressed and discontended欢欣愤满以送之说苑善说。故烦满而囊缩素问热论胸闷之因，本太阳病，治疗当与发汗之法，反用下法，损伤胸之阳气，胸阳不展，故见胸闷。 从西医角度来解释，胸闷多见于： 一是早搏所引起 二是心肌炎所引起 三是肺系疾病 其感觉由心律不齐或心率加快引起。 有人用本方治疗冠心病、风心病之缺血缺氧，夜间阵发性呼吸困难，胸闷取得一定疗效，但仍为变法。,77,2.6桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤（21、22条）,b.关于微寒 一说“脉微而恶寒”，此症状是在胸闷的基础之上所补充的症状，说明阳气虚较重，故在上方的基础上加入附子加强温阳作用。 一说“脉促，稍微恶寒”，持此说者，主要认为脉微与脉促的两种脉象不能统一。 张仲景在70条也明确提出“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也。”也能证明发汗后表证已解，此恶寒必是无热恶寒，乃阳虚之兆。,78,2.6桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤（21、22条）,c.关于脉促与脉微 脉促，五版教材认为是脉象急促有力，不是脉来数时一止复来者。并引钱天来之说“脉促者，非脉来数，时一止复来之促也，即急促也可谓之促也。”六版教材则认为，脉促指脉急促，或有歇止。 脉微，均认为是脉象微弱。临床上，不管是急促之脉，还是间歇之脉，均可与微脉相兼而见。7版合二为一了，统一了。二者均是。,79,2.6桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤（21、22条）,d.关于本方有无表证的问题 五版教材、六版教材均把本方列为太阳中风证的兼证，也就是肯定本方有表证的存在。 但是，把桂枝作为解表之药似有不妥。 桂枝在本草经中并无提到解表作用，陈修园因为时人把桂枝作为解表发汗的药物而痛心疾首。,80,分析张仲景的桂枝汤，可以发现，桂枝与芍药是等量的，本方是一首调和营卫的方剂，加大或者减少二者任何一药的剂量，就没有了调和营卫的作用，也就不能治疗太阳中风之证。 本方去掉了芍药，当然就不能调和营卫，也不能治疗太阳中风证。 所以，本方证应当作为桂枝汤的变证提出来，但本方证由于是由太阳病误下而来，也有表证没有完全解除者，所以仲景仍然用生姜、大枣这一对调和的药物照顾表邪，这也是本方与桂枝甘草汤不同之处。 本方主要作用是温通心阳。,2.6桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤（21、22条）,81,2.7桂枝甘草汤（64）与桂枝甘草龙骨牡蛎汤（118）,“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”（64）（心阳虚证，治补益心阳，服法：顿服） “火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”（118）（心阳虚，心神浮越，治补益心阳，镇潜安神） 此方用桂枝温通心阳，用炙甘草补益中气，两药合用，一温一补，共成温补方之基础方剂，凡治疗心阳不足的方剂，皆从本方加味而成。如治疗“火逆下之，因烧针烦躁者”的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，即在本方的基础上加入龙骨、牡蛎镇潜安神。,82,2.8桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（112）,“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”（112） 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两 右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。,83,2.8桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（112）,关于亡阳：指的程度重，达到了亡阳的程度。 阳气损伤重，故去阴柔之芍药；阳气损伤之因，由于汗多，故加牡蛎、龙骨收涩止汗，潜镇安神。心阳既虚，不能运化痰浊水湿，所以常有痰浊扰犯神明，故加蜀漆（常山苗）以涤痰。 临床可用于治疗心境障碍等情感障碍性疾病和双相情感障碍。,84,2.9当归四逆汤（351）与当归四逆加吴茱萸生姜汤（352）,手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351） 当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。一法，十二枚。 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352） 当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方。水酒各四升。,85,2.9当归四逆汤（351）与当归四逆加吴茱萸生姜汤（352）,若里寒较重，仍用生姜，再加吴萸 内有久寒，表现为心腹疼痛寒凉、呕逆，再加入吴茱萸二升、生姜半斤温中降逆 煎法：并用清酒与水各半煎药，活血散寒。 现代多用于治疗手足冻伤，雷诺氏征等病。多发性末梢神经炎,86,3.辨疑似，去伪存真,桂枝去桂加茯苓白术汤：（28条） “服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗（水气内停，阳气被郁，故无汗），心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”（28） 芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。,87,桂枝去桂加茯苓白术汤：（28条）,关于有无表证的认识： a.表证未罢，内有停饮：医宗金鉴为代表。 b.心下之水气凝结：柯韵伯强调“病根在心下，而病机在膀胱”。 c.既非表邪，也非饮停：章虚谷“乃三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络而成”。 d.太阳之水不行：唐容川、陈修园：其病不在太阳之经，而在太阳之腑。,88,关于去桂去芍之争： a.应去桂：以柯韵伯为代表，认为无表证，当去桂，且芍药可利小便、去水气。此水气内停，影响太阳经脉运行，非比五苓散之水不化气，故五苓散需用桂枝通阳化气，而本方则直利其水即可。仲景于方后注言“小便利即愈”。,桂枝去桂加茯苓白术汤：（28条）,89,关于去桂去芍之争： b.应去芍：以医宗金鉴为代表，吴谦曰：“去桂应是去芍。若去桂，何以治头项强痛，发热无汗之表乎？”并认为心下满与桂枝去芍药汤之胸满机理相同，是去芍药的旁证。 c.不去桂也不去芍：以成无己为代表。认为外证未罢，里有停饮，故“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便，行留饮。”,桂枝去桂加茯苓白术汤：（28条）,90,关于去桂去芍之争： d.认为去桂当是减轻桂枝用量：以南京中医药大学吴考磐为代表。桂枝由三两减为二两为适意。 刘渡舟认为，本方与桂枝去芍药汤，一者去桂，一者去芍，有对比发明之意。本方之去水，与苓桂术甘汤又有阴阳相对之妙，也可名之曰苓芍术甘汤。 刘渡舟有“苓芍术甘汤之发明”一文，详细论述了本方的临床应用与意义。并提出该方是伤寒论中治疗水郁的代表方。乃水郁经脉所引起的一系列症状。 伤寒论中治郁之法甚多，火郁之栀子豉汤、气郁之小柴胡汤、痰郁之瓜蒂散、湿热郁之茵陈蒿汤。,桂枝去桂加茯苓白术汤：（28条）,91,关于去桂去芍之争： 我们认为空争无益，关键在于病情的变化，要随病情而定。 本证为饮停而小便不利，该方的主要作用是化饮邪，利小便。 原方指出：小便利则愈。 如果有热证饮邪化热或其它原因则应去桂留芍药，无热证则不必去桂。,桂枝去桂加茯苓白术汤：（28条）,92,仲景桂枝汤为开篇第一方，桂枝汤的组成，具有严格的原则性，即桂枝与芍药必须等量，不管是减去桂枝还是芍药，均不能治疗太阳中风证，即使是加大了桂枝还是芍药的用量，也同样不能治疗太阳中风证。 但是，经方的应用又有其灵活性，张仲景自己加减出了一系列桂枝汤类方。 凡是桂枝汤原方未动而加入药物者，都应当视为太阳病类证，凡是桂枝汤中桂枝芍药变动者，应当视为变证为妥。,93,三、桂枝汤现代研究,桂枝汤用于治疗太阳中表虚证，有解肌祛风、调和营卫、调理中焦、调和阴阳的作用。 这些作用是如何实现的？ 其解热、抗病毒、抗菌等作用是如何实现的？,94,一、解肌祛风、调和营卫,1、桂枝汤是张仲景伤寒论的名方,“调和营卫”是其作用的核心。 2、桂枝汤对体温的双向调节作用 3、抗菌作用 4、抗病毒作用,95,一、对下丘脑神经降压素和促肾上腺皮质激素的影响,神经降压素和促肾上腺皮质激素是存在于中枢神经系统内、具有致冷原性质的神经肽。 脑室注射神经降压素或促肾上腺皮质激素均能影响正常大鼠体温急聚降低。神经降压素的降体温作用呈剂量依赖型并和周围环境温度有关。 于脑室注射前1小时，以桂枝汤10g生药/kg给大鼠灌胃，能拮抗神经降压素的降体温作用。但不能拮抗ACTH的降体温作用。提示NT参与了桂枝汤的双向调节作用。,96,二、对下丘脑5HT的影响,脑室内注射5HT，1小时内能诱导大鼠发热。 测定发热大鼠和体温低下大鼠下丘脑组织的5HT及5HIAA的含量，发现发热大鼠中5HT升高，5HIAA下降。 在低体温大鼠，二者同时降低。 桂枝汤口服给药，即能抑制5HT脑室注射引起的发热反应。在解热和提高低体温动物肛温的同时，能使发热大鼠下丘脑组织的5HT显著降低，5HIAA升高。使低体温大鼠的5HT升高，5HIAA下降。 结果提示：桂枝汤对体温的双向调节，部分是通过中枢神经递质来实现的,97,三、对下丘脑中腺苷酸环化酶活性及环一磷酸腺苷含量的影响,桂枝汤在对两种不同体温状态模型大鼠呈现解热或升温作用的同时,对酵母诱导的发热大鼠,可显著抑制其下丘脑中活性,降低异常升高的含量;而对安痛定诱导的低体温大鼠,又可显著增强其下丘脑中活性,增加异常降低的含量。 实验结果提示:桂枝汤对体温的双向调节作用可能部分是通过影响活性,从而改变下丘脑细胞中含量来实现的。,98,四、桂枝汤对发热大鼠下丘脑蛋白质组影响,方法:应用蛋白质组技术,对酵母发热大鼠模型和桂枝汤治疗组下丘脑组织中蛋白质表达进行比较,观察其差异点。 结果:发现模型和治疗大鼠下丘脑蛋白表达有明显差异,主要是蛋白表达量的