课件：痹证幻灯.ppt

痹 证,【概 述】,一、定义： 痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。,二、讨论范围：,相当于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肌纤维炎、坐骨神经痛、痛风性关节炎、骨关节炎、退行性关节炎。,三、源 流,1、素问痹论篇对本病的病因、发病原理、证候分类及其演变等内容均有论述，奠定了中医对痹证认识的基础。 （1）病因重感于风寒湿之气 （2）分类 风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。,2、汉金匮中风历节病 ： （1）病名：湿痹、历节、血痹。 （2）病因：内因肝肾气血不足；外因汗出入水，热为湿郁。 （3）治疗：寒邪盛乌头汤 ；风湿邪盛桂枝芍药知母汤。,3、唐备急千金要方 首载独活寄生汤治疗痹病，至今仍常用。 4、明代李中梓医宗必读痹对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出除分清主次，行痹应祛风参以补血，痛痹应散寒参以补火，着痹应除湿参以补脾补气。,5、清代叶天士提出：“久病入络”学说，治疗倡用活血化瘀及虫类药治疗痹证 。,四、证候特征：,1、以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。 2、多有反复发作史。 3、发病与气候条件和居住环境有关。 4、相关实验室和X线影像检查有助诊断。,【病因病机】,病因： 内因素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固。 外因感受风、寒、湿、热之邪 。 不内外因药物所伤、创伤。,病机：,正气不足 卫外不固,风寒湿邪乘虚侵袭,流注经络关节,闭阻经络,气血运行不畅,素体阳盛 阴虚有热,感受风热之邪,寒邪入里化热,风寒湿痹,风湿热痹,痹 证,病位：筋脉、关节、肌肉。 病变脏腑：肝脾肾涉及五脏。 总病机：经络闭阻，气血运行不畅 。 病理性质：实证、虚实夹杂证。,病理演变：,瘀血痰浊 阻痹经络,痹证日久,气血运行不畅,耗伤气血,气血亏虚的症候,复感于邪,由经络而 病及脏腑,脏腑痹,（以心痹常见）,尫痹,【类证鉴别】,痹证与痿证相鉴别： 共同点：两者的症状主要都在肢体、关节。 不同点：痹证筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现， 痿证肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。 鉴别要点：痿证肢体关节一般不痛， 痹证肢体关节均有疼痛。,【鉴别诊断】,风湿性关节炎累及大关节（肘腕膝多见），呈多发性、游走性，局部红肿热痛，血沉增快 ，CRP ，抗核抗体阳性。 类风湿性关节炎对称性小关节肿痛，晨僵，功能受限为特征，血沉增快类风湿因子阳性，X线检查有助诊断。,痛风性关节炎夜间突然发作，足趾的距趾关节常为首发，局部红肿热痛，血尿酸 ，X线检查可见累及关节骨质有虫蚀样或透亮缺损。 骨关节炎起病缓慢，多见于老年人，以膝、髋等负重关节肿胀疼痛为主，活动时加重，休息时缓解， X线检查提示骨质增生等退行性病变。,【辨证论治】,一、辨证要点： 1、辨清寒热类型：以有无关节红肿热痛为辨证要点： 风湿热痹以关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热为特点。 风寒湿痹则以关节酸痛，但无局部红肿灼热 ，喜热恶冷为特点。,2、辨病邪偏盛：,行痹以关节酸痛游走不定者； 痛痹痛有定处，疼痛剧烈者为； 着痹肢体酸痛重着，肌肤不仁者为。 夹痰关节疼痛日久，肿胀局限，皮下结节。 瘀血阻络关节肿胀，僵硬，疼痛不移，或有瘀斑。,3、辨虚实证候：,实证发病急，痛势剧，脉实有力； 虚证发病缓，痛势绵绵，脉虚无力。,二、治疗原则：,基本原则舒经通络；缓急止痛。 根据感邪的偏盛予以祛风、散寒、除湿、清热。 重视养血活血，所谓治风先治血，血行风自灭。 后期还应适当配伍补益正气之剂。补肝肾，益气血是常用之法。,三、证治分类：,风寒湿痹 证候：关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状 。 病机：风寒湿邪，留滞经络，阻痹气血 。 治法：祛风散寒，除湿通络。 方药：蠲痹汤基础方。,方歌：蠲痹桂心秦艽羌，独活芎归乳木香， 甘草桑枝海风藤，祛风散寒利湿忙。 方解：方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。风胜加防风、白芷;寒胜加附子、川乌、细辛；湿胜加防己、萆解、薏苡仁。 根据病邪偏盛分别辨治。,风寒湿痹（1）行痹：,证候：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，。 舌脉：苔薄白，脉浮。 证候分析： 病机：风寒湿邪，闭阻经络，以风邪偏盛，,治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减 方歌：防风汤中麻黄草，归苓葛根与秦艽， 肉桂姜枣调和用，祛风通络行痹疗。,方解：方中以防风、麻黄祛风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。,加减：酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。 酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆解通经活络，祛湿止痛。,酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊霍、巳戟天、续断等温补肾气。 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。,风寒湿痹2痛痹,证候：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。 舌脉：苔薄白，脉弦紧。 证候分析： 病机：风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛 。,治法：温经散寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减。 方歌：乌头麻黄芪芍草，温经散寒痛痹要。 方解：方中乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。,加减：本证也可以采用乌附麻辛桂姜汤加减。方用制川乌、附子、干姜温经散寒止痛；麻黄、细辛、桂枝散寒疏风除湿，甘草调和诸药。,风寒湿痹（3）着痹：,证候：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。 舌脉：苔白腻，脉濡缓。 证候分析： 病机：风寒湿邪，闭阻经络，以湿邪偏盛 。,治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减。 方歌：薏苡仁汤用苡米，芎归羌独苍术予， 防风麻桂草枣乌，除湿通络治着痹。,方解：方中薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活；配生姜、甘草健脾和中。 加减：关节肿胀者，可加萆解、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨签草法风通络,风湿热痹,证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。 舌脉：苔黄燥，脉滑数。 证候分析：,病机：邪热壅于经络关节，气血郁滞不通 治法：清热通络，祛风除湿 方药： 白虎桂枝汤合宣痹汤 方歌：白虎膏知甘草粳，气分大热此方清， 热渴汗出脉洪大，加入桂枝热痹宁。 宣痹己薏赤豆宜，蚕沙夏杏滑翘栀， 骨节烦疼由湿郁，痹阻经络此方施。,方解：白虎桂枝汤方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。宣痹汤方中以防己、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。,加减：热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛，可用犀角散。酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血；加防己、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛 。,痰瘀痹阻 ：,证候：疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利。 舌脉：舌质紫，苔白腻，脉细涩 证候分析： 病机：正虚邪恋，瘀于阻络，津凝为痰，痰瘀痹阻 。,治法：化痰祛瘀，搜风通络。 方药： 桃红饮加减 方歌：桃红饮中芎归芍，威灵仙用通经络。 加减：加穿山甲、地龙、地别虫养血活血，化瘀通络；加白芥子、胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。,肝肾亏虚：,证候：肢节疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。 舌脉：舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 证候分析： 病机：经络闭阻，气血耗伤，肝肾亏虚。,治法：培补肝肾，舒经止痛。 方药：独活寄生汤加减 方歌：独活寄生艽防辛，芎归地芍桂苓均， 杜仲牛膝人参草，冷风顽痹曲能伸。,方解：方中以独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。,脏腑痹（心痹）：,证候：心悸，短气，动则尤甚，面色少花。舌脉：舌质淡、脉虚数或结代 。 病机：痹病日久，复感于邪，内舍于心 治法：益气养心，温阳复脉。 方药：炙甘草汤加减。 方歌：炙甘草汤参桂姜，麦冬生地麻仁良， 大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿如神效。,四、用药注意：,风寒湿痹的疼痛剧烈者，常用到附子、川乌等祛风除湿，温经止痛的药物。 应用这些药物时，剂量应由小量开始，逐渐增加，久煎或与草同煎，可以缓和其毒性。 服药后患者若有唇舌发麻，手足麻木，恶心，心慌，脉迟等中毒症状时，应酌情减轻剂量，或立即停药，并及时采取解救措施。,对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘孪者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露峰房等具有通络止痛，祛风除湿作用的虫类药物。 这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。 其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服。既可节省用量,又能提高疗效。,五、其他疗法：,验方： （1）豨签草,臭梧桐各15g,水煎服，适用于风寒湿痹。 （2）络石藤，秦艽，伸筋草，路路通各12g煎服，适用于风寒湿痹。 （3）豨签草15g,白术,薏苡仁各12g，水煎服，适用于风寒湿痹。 （4）海风藤，老鹳草，五加皮，常春藤，桑枝等任选13种,各912g,可用于风寒湿痹。,针灸： 推拿： 熏洗：,【转归预后】,痹证初期的预后良好； 但病情缠绵，且感受外邪后易引起复发。 病久痰瘀痹阻，出现关节畸形，以及内舍脏腑，引起心痹者，则不易恢复，预后较差。,【预 防】,加强体质锻炼； 避免居住在潮湿环境； 注意保暖御寒，防止外邪侵袭； 对预防痹证的发生有一定的作用。,【转诊原则】,病因不明，需做免疫学等特殊检查以进一步明确诊断者； 关节肿痛明显，经常规中西药治疗效果不好者； 有发热等全身症状者； 有内脏损害者。 转诊,【结 语】,痹证是临床常见的病证。 正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿三者杂至而致病者为多。 主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。,临床分为风寒湿痹及热痹两大类。风寒湿痹中，风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。 治疗以舒经通络；缓急止痛为基本原则。 各种证候的治法有所不同，当注意正确运用。又要防止用药太过而变生他证。,病案分析：(中医诊断、证型、治则、方药 ),姚某，女，45岁。2009年5月25日初诊。患者体型偏瘦，双踝关节疼痛反复发作三年。来诊时症见：双踝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴。舌红苔黄腻脉滑数。查体：T： 38.6 ， R：18次/分，P：96次/分， BP：120/80 mmHg 。双踝关节红肿，触痛明显。血常规：提示：白细胞总数：13.4* 1012/ l，血尿酸：605mmol/l,参考答案：,中医病因病机分析：以双踝关节疼痛为主症，诊断为痹症。患者体型消瘦，素体阴虚有热，感受外邪之后易从热化，邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。症见双踝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深。热盛津伤，故致发热，烦渴。舌红苔黄腻脉滑数，均为热盛之象。辨证为风湿热痹。其病因病机为：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。,诊 断：痹症风湿热痹。 治 法：清热通络，祛风除湿。 方 剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 生石膏30g（先煎）、知母12g、黄