课件：阑尾炎护理.ppt

阑 尾 炎appendicitis,2/60,3/60,解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 大小:5-100.5-0.7cm。 体表投影:McBureny点,4/60,阑尾尖端指向,a:盲肠右位 b:盲肠前位 c:回肠右位 d:回肠前位 e:回肠下位 f:盲肠内位 g:盲肠下位 h:盲肠外位,常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。,7/60,解剖与生理,动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。,11/60,急性阑尾炎acute appendicitis,急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。麦氏切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛。,12/60,病因,阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形易于阻塞。 淋巴结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 多为G(大肠杆菌)和厌氧菌。 胃肠道疾病影响 如急性肠炎、炎性肠病等可直接蔓延至阑尾，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。,13/60,病理类型,急性单纯性阑尾炎: 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附少量纤维渗出。 阑尾壁白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎: 病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆脓性渗出。阑尾腔内积脓。 腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎:,14/60,化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎,15/60,急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎,阑尾坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。,16/60,病因病理,细菌感染,阑尾阻塞,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾穿孔,弥蔓性腹膜炎,局部脓肿,死亡,正常阑尾,急性阑尾炎,慢性阑尾炎,急性单纯性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,吸收,病理转归:炎症消退、局限化、炎症扩散,18/60,临床表现,腹痛: 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。 7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧,19/60,胃肠道症状 全身症状,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,头痛、乏力、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。 化脓性、坏疽性阑尾炎伴腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。 门静脉炎:黄疸。,20/60,体征,强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,21/60,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing试验): 腰大肌试验: 闭孔内肌试验: 皮肤感觉过敏: 直肠指诊:直肠右前方触痛。 腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,22/60,结肠充气试验(Rovsing征),一手压住左下腹 另手按压近端结肠 结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。,23/60,腰大肌试验,左侧卧位，右下肢向后过伸右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。,24/60,闭孔内肌试验,仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。,25/60,皮肤感觉过敏,第1012胸髓神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。 阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。,26/60,诊断,转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N 青年女性和有停经史的已婚妇女， 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。,27/60,病案1,患儿，男，10岁，主诉:腹痛2天，加重3小时。 病史:2天前不明原因上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输液，静滴氨苄、庆大，未见好转，3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转我院。 检查:T39.9,P108/min,R27/min,BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚，肠鸣音减弱。 血常规:RBC4.81012/L,WBC29109/L，N90%,L10%。尿常规:RBC(+)，WBC()。,28/60,病案2,男，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，伴发热。 PE:T38,P 120/min,Bp150/80mmHg。腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肠鸣音12次/分。 辅助检查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。,29/60,鉴别诊断:与内科急腹症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 局限性回肠炎:20-30岁青年人较多见。急性期时，病变肠管充血、水肿刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。,30/60,与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。,31/60,2004.3.1资中球溪镇外科医生姚俊生,32/60,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛史，伴右肩背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。,33/60,胆囊穿孔误诊急性阑尾炎l例,患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊。曾在当地诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱，未见好转，既往有胆结石5年。 体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音23/min。 化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。,34/60,误诊原因,胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。 患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。,35/60,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。,36/60,病案3,张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。 检查:T39.5，P100/min ，R20/min ，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常 。,37/60,病案3,血常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%。尿常规() 。 入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。 1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作,急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿,38/60,治疗,治疗选择 急性单纯性阑尾炎:非手术中转手术。 化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。 阑尾周围脓肿:非手术3-6个月后仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。,39/60,非手术治疗,适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌:广谱(如氨苄)、抗厌氧菌(如灭滴灵)。 中药:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜芒硝。 针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。,40/60,手术治疗,适应症:各类急、慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可适当镇痛，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,41/60,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,46/60,特殊情况下的阑尾切除术,阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法。,47/60,腹腔镜阑尾切除术,48/60,腹腔镜阑尾切除术,1.可吸收夹夹闭阑尾系膜,2.夹闭后剪断系膜,3.圈套器套扎阑尾根部,4.剪断阑尾,49/60,阑尾切除术的并发症,切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 粘连性肠梗阻 腹腔内出血 腹腔脓肿 阑尾残株炎 粪瘘,阑尾切除手术视频,50/60,小儿急性阑尾炎,发展快，病情重。 1岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。,51/60,老年急性阑尾炎,主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。 临床表现轻而病理改变重。 老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。 死亡率较高，随年龄的增大而增高。 高龄不是手术的禁忌症。 注意处理伴随的心血管疾病、糖尿病。,52/60,妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20。妊妇死亡2。 随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。 盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。 大网膜上移，炎症不易局限。 腹膜刺激征不明显，容易误诊。 妊娠6月内，急诊切除阑尾。 围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。 临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。,图 妊娠期阑尾的位置 最低点为妊娠二个月 最高点为妊娠八个月,53/60,慢性阑尾炎chronic appendicitis,多由急性演变而来。 多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。 急性发作、反复发作史。 常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。 钡灌阑尾不显影为特征。 手术是唯一有效的治疗。 病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。,54/60,护理诊断/相关因素,焦虑/发病突然、影响生活工作，缺乏知识。 疼痛/阑尾炎症、手术创伤。 体温过高/化脓性感染。 体液不足/发热、呕吐、禁饮食。 潜在并发症/急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎。 术后潜在并发症/切口感染、内出血、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。,55/60,术前护理,心理护理。 禁食、补液、胃肠减压。 无休克半卧位。 选用有效抗生素。 病情观察:生命体征、腹部体征，禁吗啡止痛。 避免增加肠内压:禁泻、禁灌肠。 术前针、备皮等术前常规。,56/60,术后护理,禁食、补液，肠蠕动恢复可进食。 胃肠减压。 无休克半卧位。 有效抗生素。 密观病情:生命体征、腹部体征。 切口及引流管的护理:保持切口敷料清洁、干燥、及时更换浸湿敷料、观察切口愈合、及时发现切口出血及感染；妥善固定引流管、保持通畅、观察记录及拔管。 早期活动，减少肠粘连。 并发症的观察及护理:,57/60,术后并发症的观察及护理,切口感染:抗生素，理疗，化脓时拆线、引流。 粘连性肠梗阻:禁食补液，胃肠减压等非手术处理，必要时手术松解粘连。 腹腔内出血:观察脉搏、血压，如有出血应平卧、输液输血，必要时手术止血。 腹腔脓肿:必要时切开引流。 阑尾残株炎:残端过长1cm，钡灌肠可确诊，应再次手术切除。 粪瘘:禁食、胃肠减压等，必要时手术。,58/60,病案讨论,男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性，刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解