施工人员建筑意外险理赔细则.doc

陕西省建筑施工人员人身意外伤害保险理赔细则第一章 总 则第一条 为了进一步规范全省建筑施工人员人身意外伤害保险（以下简称意外伤害保险）理赔工作，保证理赔工作效率和质量，维护投保和承保双方利益，依据陕建监总发（2000）025号关于实施建筑施工人员人身意外伤害保险工作的暂行规定，制定本细则。 第二条 本细则适用于全省意外伤害保险理赔工作。各级代理机构在办理投保手续时，应将此细则告知或发至投保单位。投保单位发生意外伤害事故后，应按此细则规定的程序提交事故报告及理赔申请。承保单位在接到省总代理处的派遣令后，七日内前往理赔地点。第二章 理赔范围 第三条 合同保险责任有效期内，在施工现场或施工期间指定的生活区域内从事建筑施工及其与建筑施工相关的工作人员，因遭受意外伤害事故而致身故或伤残的，均在保险责任理赔范围之内。第三章 事故报告程序 第四条 投保单位发生人身意外伤害事故后，应在4小时内填写好伤亡事故报告登记表（以下简称事故报告，见附表3），加盖单位公章，报当地意外伤害保险代理机构。 第五条 当地意外伤害保险代理机构接到事故报告并经调查核实后，在事故报告表上加盖代理专用章，8小时内在报分理处的同时，上报省总代理处。第四章 事故理赔程序 第六条 投保单位填写理赔申请表（见附表3）后，交当地意外伤害保险代理机构。 第七条 各级代理机构应对理赔申请单位出具的资料进行核查，确认其手续完备、合法后，分理所应及时上报分理处，由分理处汇总后，上报省总代理处。 第八条 申请意外伤害医疗保险费应具备的手续：1、保险单复印件，“三级安全教育”人员名单；2、理赔申请表；3、出险人身份证复印件或户籍复印件；4、所有门诊病历、住院病历（首页、出院小结）；5、医疗费票据原件； 6、医院的诊断证明。 第九条 申请意外残疾赔偿金：1、具备本细则第八条所列的所有材料；2、由法定的鉴定部门出具的残疾鉴定书。第十条 申请意外身故赔偿金：1、具备本细则第八条所列的所有材料；2、医院出具的死亡证明；3、由户口所在地公安机关出具的户口销户证明；4、受益人的户籍证明及与身故人的关系证明；5、领取赔偿金的委托书。第五章 理赔时限 第十一条 被保险人因遭受意外伤害事故而致身故或伤残的，依据下列规定时限予以理赔： 1、死亡事故：在事故中当场死亡者或自事故发生之日起，在180日内因医治无效死亡者，均从死亡之日起，投保单位须按本细则第四章第十条之规定申请理赔。 2、伤残事故：自事故发生之日起，180日内治疗仍未结束者进行伤残鉴定，投保单位应按本细则第四章第九条之规定申请理赔； 180日以内治疗结束者，投保单位应按本细则第四章第八条之规定申请理赔。第六章 理赔金额 第十二条 被保险人身故、伤残及医疗费赔付金额的划定： 1、意外医疗保险金： 被保险人有效医疗费(包括抢救费)在一仟元（含1000仟元）以下者，按70赔付，一仟元以上、三仟元（含3000元）以下者按80赔付，叁仟元以上者按90赔付。 被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，均予赔付医疗保险金，但累计金额达到陆仟元时，该被保险人医疗保险责任终止。但残疾和死亡保险赔付责任继续有效。 其发生支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付医疗保险金。 2、意外伤残保险金： 按本章第十二条第1款规定赔付医疗保险金。 依据残疾鉴定报告，按中国平安保险股份有限公司残疾程度与给付比例表（见附表1）中对应比例，赔付意外残疾保险金。 3、意外身故保险金（柒万元）： 发生医疗费者，按第十二条第1款规定赔付医疗保险金加意外身故保险金柒万元。第七章 事故定案 第十三条 对投保单位的理赔申请，保险公司认定相关资料和票据齐全有效，并确定保险责任后，十日内付清理赔金额，此事故结案。 对理赔责任有争议的案件须在60个工作日内调查取证结束，确定是否理赔。 第十四条 被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费用，依法由第三者承担。第八章 附 则