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第二章 社区卫生服务组织管理与网络建设,中山大学公共卫生学院 陈少贤 教授,本章内容,第一节 概述 第二节 社区卫生服务组织结构与网络建设 第三节 社区卫生服务组织的运行机制 第四节 社区卫生服务的组织文化,2,第一节 概述 社区卫生服务组织的基本概念,社区卫生服务组织：为了有效地完成社区卫生服务任务，实现提高社区居民健康水平的目标，按照卫生事业发展的要求和一定的责任、权力及其职能分工而形成的系统集合。 是一个开放系统，不断地与外部环境发生联系，从而不断地改革和发展 是一个社会技术系统，既包括结构和技术方面，也包括社会和管理方面 是一个综合系统，是实现科学管理的工具,3,社区卫生服务组织的特征,具有目标 分工与合作 有不同层次的权力与责任制度,4,社区卫生服务组织的性质,(1)协调性 社区卫生服务人员为了实现共同的目标而在一起一致行动。因此，所有社区卫生服务组织的成员必须对目标有共同的理解。 (2)阶层性 社区卫生服务组织中的不同成员按其权利和责任的不同程度而在承担责任方面分成不同的阶层。体现这一性质的过程就是授权。通过授权自上而下，形成了一个完整的阶层系列或等级系列。,5,(3)职能性 决定性职能(决定做什么)；应用性职能(使事情做成)；解释性职能(解释执行过程中的差异和问题)。 (4)专业性 社区卫生服务组织设置、功能划分和业务实施必须遵循其专业的客观规律，必须符合业务技术基本要求。 (5)社会性 社区卫生服务是以社区为范围为居民提供基本医疗卫生服务，涉及内容多、范围广，社会性工作比较强。,6,社区卫生服务组织设计的基本原则,1因事设职与因人设职相结合 2权责对等 3命令统一,7,社区卫生服务组织划分部门的方法,1人数部门化 完全按人数多少来划分部门，如军队中的师、团、营、连、排即为此种划分方法。它仅仅考虑的是人的数量。在高度专业化的现代社会，这种划分方法越来越少 2时间部门化 在正常的工作日不能满足工作需要时所采用的一种划分部门的方法。如医院护理工作按早、中、晚班编制进行活动。社区卫生服务工作就是时间性很强的工作，随着社区卫生工作的全面开展，将提供全天候的卫生保健服务，这就需要采用这一种方法。,8,3专业化与部门化 专业化与劳动分工实际上是相同的概念，就是把组织的任务分解成更小的组成部分。有利于发挥个人的专业技能特长，缩短时间、提高效率，降低培训成本，使用专业设备和适宜技术，完成复合目标。 4职能部门化 把相同或类似的活动归并在一起，作为一个职能部门。各部门可配备该领域的专家；管理人员只需熟悉相对较窄的一些技术技能，所以简化了训练工作，且较易监管指导；各部门内的活动较易协调。 5区域部门化 是社区卫生服务组织为了满足社区居民医疗卫生服务的需求，使居民得到地理上可及的卫生服务而设置的部门，如社区卫生服务站。 其优点主要是：使社区卫生服务工作落实到基层；对本地区的医疗市场和卫生问题反应迅速、灵敏；便于区域性协调；为培养综合管理人员创造了条件。,9,第二节 社区卫生服务组织结构与网络建设,组织结构的涵义 组织结构：是指组织的框架体系。具有以下三种特性： (1)复杂性： 指组织的分化程度。 管理层次与管理幅度决定了组织的复杂性。社区卫生服务组织结构的设计应充分考虑这一特性。,10,(2)规范性： 组织依靠规则和程序引导职工行为。 社区卫生服务组织要建立健全各项管理制度，监督、考核、评价体系，规范服务行为，不断提高服务水平、服务质量和工作效率。 (3)集权化： 管理者在组织中行使决策权所处的位置和管理幅度等。 社区卫生服务组织可据其功能、目标、任务等适当采用集权或分权化的决策方式，做到责、权、利相统一。,11,组织结构的影响因素,(1)战略与结构： 社区卫生服务组织结构是各级政府满足社区居民基本医疗卫生服务需求、实现人人享有卫生保健目标的手段。 社区卫生服务组织应成为有机式组织。有机式组织保持低程度的集权化，这种组织结构能根据社区居民的卫生服务需求迅速作出调整。 (2)规模与结构： 组织的规模大小直接影响到组织管理模式和管理的运行机制、效率和效益。社区卫生服务组织应适度规模，形成功能明确、结构合理、层次分明、高效、精干、快速、灵活的组织结构。,(3)技术与结构： 组织的结构因技术而变化。技术愈是常规，结构愈为标准化。社区卫生服务组织采用的是常规的适宜技术，社区卫生服务组织结构应与其采用技术相匹配，建立规范化、标准化的组织结构。 (4)环境与结构： 一个组织的结构必须与它的环境相适应。社区卫生服务组织的建立，要充分考虑环境因素，与其社区文化价值观保持一致。,13,网络建设的基本涵义,“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络” 是中央作出的一项重要决策，是实施基本医疗卫生服务的组织基础，是卫生事业发展的必然趋势。,14,社区卫生服务网络 健全社区卫生服务体系要依托现有基层卫生机构，形成以社区卫生服务为中心、社区卫生服务机构为主体，其它医疗卫生机构为补充，以上级卫生机构为指导，与上级医疗机构实行双向转诊、条块结合、以块为主，使各项基本卫生服务逐步得到有机融合的基层卫生服务网络。,15,社区卫生服务网络的作用 社区卫生服务网络建设是我国城市卫生服务体系的重大改革与结构调整，它不仅仅是为了解决城市基层医疗机构的生存问题，它的最终目的是在城市形成一个各级各类医疗卫生机构布局合理、功能定位准确、更加经济有效、并能最大限度地满足人民群众健康需求的卫生服务体系。 建立健全社区卫生服务网络，积极开展社区卫生服务，有利于我国卫生工作奋斗目标的实现；有利于体现党和政府对人民健康的关怀，密切党群关系、干群关系；有利于卫生资源的合理配置与利用，提高卫生资源的使用效益；有利于医药卫生体制的改革和医疗保障体系的建立；有利于医疗机构的分类管理；有利于控制医药费用的过快增长。,16,社区卫生服务组织设计程序,组织设计包括三个步骤： 明确完成组织目标所需进行的活动； 将这些活动按某种模式进行归类； 建立能使各部分活动相互之间协调的体系。,17,根据上述三大步骤，组织设计的程序主要有以下六个方面：,(1)确定组织目标 组织目标是进行组织设计的基本出发点。在综合分析组织外部环境和内部条件的基础上，合理确定组织的总目标及各种具体的派生目标。 (2)确定业务内容 根据组织目标的要求，确定为实现组织目标所必须进行的业务管理工作项目，并按其性质适当分类。 (3)确定组织结构 根据组织规模、服务项目和技术特点等确定应采取什么样的管理组织形式，需要设计哪些单位和部门，形成层次化、部门化的结构。,18,(4)配备职务人员 根据各单位和部门所分管的业务工作的性质和对职务人员素质的要求，挑选和配备称职的职务人员及其行政负责人，并明确其职务和职称。 (5)规定职责权限 根据组织目标的要求，明确规定各单位和部门及其负责人的责任以及评价工作成绩的标准，并授予各单位和部门及其负责人以适当的权力。 (6)联成一体 把各组织实体上下左右联结起来，形成一个能够协调运行、有效地实现组织目标的管理组织系统。,19,组织设计的内容： (1)决策子系统 包括组织的领导体系和各级决策机构及决策者组成的系统。我国医院组织普遍实行党委领导下的院长负责制。 现代化大型组织的决策中心，采取委员会的形式，以便有利于集思广益，提高决策的正确程度。 (2)指挥子系统 指挥子系统是组织活动的指令中心，它的主要任务是实施决策机构的决定，负责统一指挥医院的医疗服务活动，保证各项活动顺利而有效地进行。,20,(3)参谋子系统 参谋子系统是由各级职能或参谋机构及其负责人和成员组成的水平形态的系统。各职能或参谋机构，是同级医疗业务部门行政负责人的参谋和助手，分别负责某一方面的管理业务。 (4)执行子系统、监督子系统和反馈子系统 执行机构必须确切无误地贯彻执行指挥中心的指令，为了保证这一点，就应有监督机构监督执行的情况，而反馈子系统是反映执行的效果。 执行子系统、监督子系统、反馈子系统三者必须互相独立，不能合二为一。,21,组织结构的基本类型,组织结构：是指表现组织各部分的排列顺序、空间位置、聚集状态、联络方式以及各要素之间的相互关系的一种模式。 组织结构的三个相互联系的要素是管理层次的划分，部门的划分和职权的划分。 常见的主要组织结构类型有以下三种：,22,1直线组织 直线组织又称单线型组织，其特点是组织的领导人员对其所管辖的范围及其下属拥有完全的直接职权，不设职能机构，一切指挥与管理职能基本上都由其自己执行，或仅少数职能人员协助其工作。 优点是结构简单，职责与权力明确，作出决定迅速，工作效率较高。缺点是要求领导人员通晓多方面的知识和较强的工作能力，特别是对规模较大、业务比较复杂的组织，这往往是不易做到的。 适用于组织规模较小，管理层次较简单的小型组织。,23,院长,各诊疗科室,直线组织结构图,2直线职能组织 直线职能组织是按照组织和管理职能来划分部门和设置机构。 这种组织实行的是高度集权，以保证组织内有一个统一的指挥与管理，同时有一套职能部门和人员，作为直线指挥人员的参谋助手，因而能够对本组织内的活动实行有效管理；缺点是下一级部门的主动性与积极性发挥受到一定限制，部门之间互通情况少，对新情况难以及时作出反应。 比较适用于中型组织，我国的二级医院绝大多数采用这种组织结构。,24,院长,各诊疗科室,各职能科室,直线智能组织结构图,3矩阵组织,25,院长,职能科室,A科研组织,B科研组织,C科研组织,业务科室,业务科室,业务科室,A,A,A,B,B,B,C,C,C,距阵组织图,社区卫生服务网络建设,“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。” 社区卫生服务网络建设是一项涉及面很广的社会系统工程，单靠卫生部门不可能完成这项工程的建设。 各级政府要协调计划、财政、物价、民政、体改、人事、教育、建设、计生委、宣传等有关部门，按照职责分工，积极参与，密切协作，共同把社区卫生服务网络建设工程搞好。,26,一、政府领导、部门协调,各级政府要切实加强社区卫生服务网络建设工程的领导，协调各有关部门做好网络建设的各项工作，完善有关配套政策，支持社区卫生服务的发展。 1. 发展计划部门要将社区卫生服务纳入区域卫生规划和社会发展总体规划，合理布局社区卫生服务机构。 2财政和卫生行政部门要调整卫生经费的支出结构，按社区卫生服务人口安排社区预防保健公共卫生服务所需工作经费。,27,3劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围。 参保人员在社区卫生服务机构和大中型医院就诊时可实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊机制。,28,4物价部门要建立和完善社区卫生服务的价格体系。 5民政部门要将社区卫生服务作为指导各地进行社区建设和开展社区服务工作的重要内容，把支持开展社区卫生服务作为考核和表彰模范街道、居委会和社区服务中心(站)的条件。 要帮助城市优抚对象解决在参与和享受社区卫生服务中遇到的各种困难，给予政策和经济上的扶持。,29,6人事行政部门要支持和指导卫生行政部门加强社区卫生服务专业技术人员和管理人员队伍建设。 要及早研究建立全科医师资格标准，制定在职人员培训规划、计划，完善继续教育规章制度，形成育人、选人、用人一体化机制，吸引优秀卫生技术人才在社区工作。,30,7教育行政部门要支持和指导卫生行政部门建立以毕业后医学教育为核心的全科医学教育体系。 当前，重点是培训在职人员，培养技术骨干，加强全科医学理论、知识和技能的学习与培训；要逐步开展全科医师继续教育；加强社区卫生服务管理人员队伍的培训，满足不断发展的社区卫生服务需要。,31,8建设行政部门在新建或改建城市居民居住区时，要把社区卫生服务设施纳入建设规划。 计划生育行政部门在制定与落实人口计划、推行优质服务时，要积极支持城市社区卫生服务的发展；社区卫生服务机构应当根据计划生育工作的需要、居民的需求和自身条件，开展计划生育与生殖保健宣传教育和适宜的技术服务。,32,二、社区卫生服务机构建设,社区卫生服务组织机构包括指导中心、服务中心和服务站在内的三级网络结构。 1社区卫生服务指导中心的设置 城市各行政区至少要有1所二级或二级以上综合性医院作为社区卫生服务指导中心。,33,(1)设置原则： 以区域卫生规划为指导，以辖区内社区卫生服务中心和站的技术指导以及教育培训为导向，便于教育培训和技术指导工作的落实； 以辖区为范围设置，设置标准要符合医疗机构管理条例和医疗机构基本标准； 要达到全科医学临床培训基地基本要求。,34,(2)基本功能： 社区卫生服务指导中心就是全科医学临床培训基地，除具备医院原有的医、教、研、防等基本功能外，还应承担全科医学教育培训和对社区卫生服务中心、站的业务技术指导任务。,35,(3)基本设施： 占地面积不少于3万平方米，建筑面积不少于25万平方米；床位设置不少于300张； 具有完全全科医学教学任务的门诊、病房、教室、图书室等，以及必要的教学设备； 具备标准要求的各项基本设施。,36,(4)人员配备： 除符合标准要求的医、护、技及其他人员配备外，在师资队伍建设方面还应满足以下要求： 有一名具有大学本科以上学历和高级专业技术职务的医师，负责全科医学教学工作； 各科授课或带教教师应具有大专以上学历，有带教经验，了解全科医学知识，具有中级及以上专业技术职务的人员； 全体师资需定期进行全科医学基本理论培训。,37,(5)科室设置： 医院科室设置基本齐全，包括内、外、妇、儿、急诊、精神、皮肤与性病、康复、中医、眼、耳鼻喉等科室，能按照大纲要求完成教学任务。,38,(6)组织管理： 健全各项规章制度，并在承担教学、培训和技术指导方面符合以下要求： 将全科医师临床培训工作作为本院基本教学任务之一，有一名院级领导分管此项工作，并有职能部门专人负责组织与协调； 有健全的全科医师临床培训的管理制度，包括人员职责、定期例会、奖惩制度等； 有能满足全科医学教学的经费，并专款专用。,39,2社区卫生服务中心的设置 (1)设置原则： 以区域卫生规划为指导，以社区居民需求为导向，便于落实社区卫生服务的各项工作任务； 一般以街道办事处所管辖范围设置，覆盖35万人口，步行1520分钟。服务半径过小或人口过少的，可合并设置。,40,(2)基本功能： 开展社区居民健康调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，并协助实施；提供个人与家庭的合同式健康管理服务；开展健康教育、健康促进；有针对性地开展慢性非传染性疾病筛查和规范管理工作；负责辖区内计划免疫等传染病防治工作；运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗；提供急诊服务；提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生服务；开展临终关怀服务；,41,与所在城市的医院协作，提供双向转诊服务；提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务；提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务；提供康复服务；开展计划生育咨询、宣传与适宜技术服务；负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。,42,(3)基本设施： 业务用房使用面积不低于600平方米，功能分区合理，符合卫生学及无障碍设计的要求，实用、温馨、经济； 不设立一般意义上的病床，但可根据社区卫生服务的需要和居民需求，配置适当类别与数量的病床，如日间观察床、老年护理床、临终关怀床； 具备开展预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等工作的基本设备以及必要的通讯、交通设备。,43,(4)人员配备： 专业技术人员须具备法定执业资格；至少有1名公共卫生执业医师；20004000服务人口配备1名全科医师，全科医师与护士及预防保健人员比不低于1：2，口腔医师、康复治疗技师、社会工作者以及药剂、检验、放射等其他技术人员按实际需求配备。 在国家普遍实施全科医师资格认可制度之前，暂以经过全科医学岗位培训的具有中级以上职称临床医师代替全科医师。护士上岗前需接受必要的社区护理培训。,44,(5)科室设置： 预防保健科：设计划免疫室、妇女保健室、儿童保健室、健康教育教室等； 全科医疗科：设急诊室、全科诊室、治疗室、康复室等；有条件的地区，应争取为全科医师配备独立的全科诊室或诊室单元； 药房、化验室、X光室、消毒供应室、信息料室； 其他科室可根据社区卫生服务的功能及居民需求适当设置。,45,(6)组织管理制度： 健全各项规章制度并成册可用，其中包括：各类人员岗位责任制；技术人员培训、管理与考核制度；预防、医疗、保健、康复教育及计划生育等各项技术服务操作规程；家庭卫生服务技术规范；科室工作制度；服务差错、事故防范制度及投诉调查处理制度；转诊制度；医疗废弃物无害化处理制度；财务、药品、设备管理制度；档案、信息管理制度；全面质量管理制度；社会民主监督与评价制度。,46,3社区卫生服务站的设置 (1)设置原则： 以区域卫生规划为指导，以社区居民需求为导向，作为对社区卫生服务中心难以方便覆盖区域的补充； 服务人口一般为1000015000人。,47,(2)基本功能： 开展社区居民健康调查，协助社区管理部门实施健康促进；提供个人与家庭的合同式健康管理服务；开展健康教育与心理卫生咨询；开展传染病的预防、统计上报等工作；开展一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确的慢性病的规范化管理；提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生服务；与所在城市的医院协作，提供双向转诊服务；提供家庭与社区康复指导；提供计划生育咨询。,48,(3)基本设施： 业务用房使用面积不低于60平方米，设诊断、治疗和健康教育室，符合卫生学要求； 基本设备应与提供的卫生服务相适应，同时具备必要的通讯、交通设备； 备基本药物120种以上，包括常用急救药品和中成药品。,49,(4)人员配备： 专业技术人员须具备执业资格；20004000服务人口配备1名全科医师，全科医师与护士及预防保健人员比不低于1：2。在国家普遍实施全科医师资格认可制度之前，暂以经过全科医学岗位培训的具有中级以上职称临床医师代替全科医师。护士在上岗前需接受必要的社区护理培训。 (5)组织管理制度： 参照社区卫生服务中心指导标准中的管理制度，健全各项规章制度并成册可用。,50,第三节 社区卫生服务组织的运行机制 社区卫生服务机构运行机制及其体系构成,社区卫生服务机构运行机制：是用于社区卫生服务管理并由一系列管理机制、制度和规范相互联系、相互作用、共同构成的完整体系。包括以下几个方面。 社区卫生服务机构运行机制体系构成：内部激励机制；人才流动机制；创新人才管理机制；分配机制；监督、约束机制；成本管理机制；补偿机制；人际关系机制；医疗机构分类管理制度；双向转诊制度；与医疗保险相关制度等等。,51,建立社区卫生服务机构运行机制的基本要求和原则,1基本要求 建立社区卫生服务运行机制，就是在组织与开展社区卫生服务的各项活动中，确定卫生部门与其他部门之间、卫生部门内部各系统之间的关系；确定卫生主管部门与社区卫生服务组织之间的权限、职责、利益关系。,52,(1)要正确处理好条与块的关系：处理好条与块的关系，就是指处理好卫生部门与其他部门之间的关系，这就要求我们既要承认其所有制与隶属关系，又要坚持卫生全行业管理；既要维护其他部门与单位的合法利益，又要由多部门、多头管理向全行业统一管理过渡。当前尤以合理设置和调整医疗机构布局、控制规模、引导向内涵发展为主要内容，加强行业管理，以解决条块分割、重复设置所造成的医疗机构在数量、布局、专科设置及办医、行医秩序的混乱现象和不规范的经营行为。,53,(2)要正确处理卫生部门内部各体系之间的关系：即处理好条条内部的关系。关键在于既要发挥条条垂直业务领导的优势，又要避免自成体系、各自为战、职能交叉、资金使用分散的弊端。 (3)要处理好卫生部门内部上、下级间的关系：做到政事分开、职责分明。正确处理卫生行政部门与医疗卫生单位间的关系，其关键在于增强后者的活力。 改革卫生管理体制，建立有效的运行机制，要求卫生部门站在全局立场上，管全社会的大卫生。,54,2基本原则 (1)坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济效益的关系，把社会效益放在首位。防止片面追求经济效益而忽视社会效益的倾向。 (2)以社区居民卫生服务需求为导向，以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，逐步满足人民群众多样化的需求。,55,(3)坚持政府领导，部门协调，社会参与，多方筹资，公有制为主导。 (4)坚持以区域卫生规划为指导，引进竞争机制，合理配置和充分利用社区卫生资源；努力提高卫生服务的可及性，做到低成本、广覆盖、高效益，方便群众。 (5)坚持社区卫生服务与社区发展相结合，保证社区卫生服务可持续发展。,56,(6)坚持改革开放，扩大对外交流，加强国际社区、家庭医学卫生领域的合作，积极利用和借鉴国外先进技术和管理经验。 (7)坚持把发展社区卫生服务纳人社区建设体系之中，加强卫生行业职业道德建设，不断提高社区卫生队伍的思想道德素质和业务技术水平。 (8)坚持实事求是，从国情、市情出发，积极稳妥，循序渐进，因地制宜，分类指导，以点带面，逐步完善。,57,建立双向转诊制度,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定明确指出：“要把社区卫