医学ppt原因不明的发热fuo北京协和医院

,发热原因待查(FUO),发热的基本概念 FUO的定义 FUO的病因分类和诊断步骤 FUO时应用的一些检查 面对FUO的经验之谈,体温-由产热和散热间的平衡所决定,体 温 调 节,感 觉 系 统,效 应 器 官,皮肤 下丘脑 脊髓,保 暖 行 为,寒战,非 寒 战 产 热,血 管 张 力,出 汗,下丘脑体温中枢,发热的基本概念,畏寒,寒战,血管 收缩,立毛肌 收缩,心率 加快,发热的基本概念,致热原 单核-巨噬细胞细胞因子 作用于下丘脑合成 PGE2 cAMP 释放 体温调定点升高 产热效应发热 致热原 可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的,发热的病理生理机理,发热的基本概念,不明原因发热(FUO)的定义,体温多次38.3; 发热时间持续3周; 经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。 Petersdorf and Beeson (1961),Durack & Street 的分类与定义 (1991),FUO的病因分类 和诊断步骤,国内报道成人FUO病因,中国抗感染化疗杂志 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 中国实用内科杂志（临床版） 2006（11）卓超 , 王其南 , 黄文祥 现代实用医学 2006（6）陈亮 , 黄小萍 中华内科杂志1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 中华内科杂志2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛,国内100例儿童发热待查的临床分析 2005（6）张斌 , 张晓洁,台湾的FUO病因 (C Chin et al, 2005),美国“FUO病因可以多达140余种” Harrisons Principles of Internal Medicine,三大主要病因： 感染 (30-50%) 自身免疫性疾病 (10-20% )： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Stills 病. 肿瘤性疾病 (5-10%)：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌 其它 (10-20%)：药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25% 5年的病死率仅为3.2,不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同,实用内科学 2010,引自：Harrisons Principles of Internal Medicine,病史和体格检查,阳性发现,初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）,相应检查 治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦,肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检,免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）,其它 伪热 药物热 甲亢 亚甲炎 ,（）,（）,（）,（）,PUMCH简化流程,FUO时 应用的一些检查,C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP ),属于炎症急性期蛋白,能和肺炎球菌的C多糖起反应，所以称C反应蛋白; 炎症巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6肝脏合成 CRP。有助于补体结合、调理吞噬作用； 在炎症刺激时血中浓度增高，非特异性，是组织破坏的指标; 在急性炎症发生6小时升高，48小时达峰 和ESR意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影响 正常10 mg/L,可随年老轻度升高,CRP增高的临床意义,增高见于: 1040 mg/L-晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤（如结肠癌）、透析 40200 mg/L 活动炎症、细菌感染 200 mg/L 严重细菌感染和烧伤 近来研究提示：基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发病 Hs- CRP：用于评价心血管疾病风险,降钙素原 PCT-Procalcitonin,是甲状腺C细胞产生的降钙素的前体 通常不释放入血,和严重感染相关的全身反应有关 血中半衰期2530小时 荟萃分析发现PCT对菌血症诊断的敏感性及特异性为76%和70%.,对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义，PCT不如CRP，但对提示感染严重程度有效（120非创伤病人）,淋巴细胞亚群数量,免疫功能评价,协助诊断作用,淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用,TB-ELISpot,这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗原对(患者)的T淋巴细胞释放-干扰素的反应。可发现潜在的结核感染。,TB-ELISpot 原理示意图,TB-ELISpot 的临床意义,Chest 2007:1898-1906,冠状面图像 双肺内多发结节，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5,PET（正电子发射扫描）,PET的临床价值,发现病灶的敏感性很高，但不能完全区分感染或肿瘤。,骨髓检查,张XX，女，26岁 ，2007-2、2007-4出现2次高热，有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、血纤维蛋白原下降，CT示双肺间质高密度病变，考虑肺泡出血，期间曾行肺穿与肝穿刺活检，可疑“原发性胆汁性肝硬化”，未处理。骨穿示：噬血细胞综合征。入院诊断：噬血细胞综合征，结缔组织病不除外。此后多次骨髓检查，07-8-14骨穿回报：淋巴瘤白血病，淋巴瘤细胞39.2%。,1,2,善用互联网,29岁，发育如同10岁，自幼间断发热、贫血,FUO的经验之谈,病例 1,女，32岁； 发热5月，加重3天； PNG治疗3天无效； WBC，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（），血培养（）； 拟“成人Still病”予强的松治疗 入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治； 体检：心前区收缩期杂音 T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；,病例1（Cont）,UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）； 血培养：血链球菌； 先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效； 08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；,病例1（Cont）,术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大1012mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。 病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。,Case3-手术切除病理,病例1的启示,详细的病史和仔细的体检至关重要 Stills病的诊断需除外其它病因 病程中必要的检查需要重复 血培养，UCG,病例2,男性，36 岁。高热 3 周，全血细胞下降，肝功能异常，浅表淋巴结不大。 骨穿可见 20% 组织细胞，有噬血现象，骨髓活检可见分类不明细胞。 CT 纵隔淋巴结不大，脾大。 经细致体检，发现颈部 0.8cm 大小淋巴结 3 个。虽然血小板仅 2 万/ml，PT 18.9秒，仍进行了床旁活检，病理报告为：T 细胞淋巴瘤,病例2骨髓涂片,病例 2 淋巴结病理 (低倍),病例2 淋巴结病理 (高倍),病例2 淋巴结病理 (CD3),CD3,病例2的启示,病史、体检不仅要详细、全面，也要有针对性，寻找有利于诊断的依据。 ”常规必有例外“，一切以病情需要为中心。,病例 3,女，44岁 间断发热2月， Tmax38，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd Tmax升高至39 UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 全血细胞下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性,Case 3（Cont） 结核？风湿免疫病？,风湿免疫病 女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎 肺部病变-激素治疗后好转，停用后加重？ LA（+）,结核 明确的结核病史 长期激素治疗 CNS表现符合结核 结核性心内膜炎 结核导致ARDS,Case 3（Cont）重要发现,诊断明确为播散性分枝杆菌感染 脑膜炎 心内膜炎 ARDS？,例3的启示,部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌 结核感染不能除外者； 有免疫抑制基础疾患者； 普通培养阴性，但高度怀疑感染者； 多系统受累病因不明者,病史和体格检查,阳性发现,初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）,相应检查 治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦,肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检,免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）,其它 伪热 药物热 甲亢 亚甲炎 ,（）,（）,（）,（）,PUMCH简化流程,FUO的预后,有循证医学证据表明： 12%-35%的FUO患者死于相关疾病 最主要的死亡原因为肿瘤 经全面检查病因始终不明的FUO患者予后良好，可自发缓解，5年死亡率3.2% K.Hayakawa et al. AJMS 2012,FUO患者的治疗,经验治疗的效果没有很好研究 病人情况允许，观察、检查，对症 处理 以下情况需要经验治疗 血培养阴性的心内膜炎 拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害 怀疑为粟粒性结核 K.Hayakawa et al. AJMS 2012,有趣的启示,美国医生中流传一个故事 - ”Suttons Law“ 它告诉我们：医生为患者所做的检查， 其结果应当最有利于提示诊断，而不是 一大堆重复的常规试验。,FUO诊治小结,主张： 病情稳定时观察 对症支持 病因诊断是关键 必要的检查需要重复 强调病原学和病理检查的重要性,不主张： 滥用激素 滥用抗菌素 轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上） 因经验性治疗而延误病理检查,请批评、指正！,重视多科合作,病例 4,女，56岁，山东籍，农民； 反复发热9月； 2007年2月起发热，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等； WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L； 20074胸部CT：左肺下叶占位； 拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效； 拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73109/L手术暂缓，遂入内科病房；,Case （Cont）肺部,Case （Cont）,2007-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（-）； 2007-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22起体温正常后仍反复有间断发热，12-1开始AmpB治疗； 发热控制不满意，肿瘤仍不能除外,Case （Cont）,12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm大小，质韧； 病理诊断：（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。特染：六胺银（），PAS（） ； 术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑0.2/d门诊随诊；,肺病理改变-肺结节切除病理肺组织急慢性炎症及脓肿形成团,放大的真菌菌体密集成团,本例的启示,病理检查对于明确病因非常重要 慢性感染的控制必要时需要外科手术,不要被表面现象所束缚,病例 5,F31 2004年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。 2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2月” CT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影 拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。 术后1月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（T38）。,2008-7摘除隆鼻假体。 血常规正常， EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。 术后发热，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。 2008-9再行手术。,术后病理： （鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-), CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。,Case 7（Cont）肺CT(08-3-3),Case 7（Cont）诊断考虑,肺部感染？ 真菌？ 结核？ 肺转移癌？,Case 7（Cont）如何治疗？,Case 7（Cont）,HRCT：结节影增多增大 CT引导下肺穿刺活检： 灰白色实质性组织两条 病原学检查（-） 病理示：显轻度慢性炎 （5-23）两性霉素B抗真菌治疗,Case 7（Cont）,（5-29）经胸腔镜肺活检术 肺组织活检病理：肺T细胞血管内淋巴瘤并伴肺梗死。,例7给我们的启示：,临床表现、影像学检查都可以是非特异性的 病理学检查也需要不断重复,例5带给我们的启示,表面现象有时是假象,病例7,叶，男，36岁。 发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。 Tmax 40.2 WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/L ALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h 胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整 ” 头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎,FUO有时靠停药，而不是加药来解决,病例6,F28，因发热2月于2006-12-20日住我院。 Tmax38。 院外： Hb120g/dl，WBC 8.51109/L，PLT244109/L CRP68.8mg/L ESR 29mm1h TTE：先心，室缺 抗炎治疗有效但停药反复。,我