医学ppt肺结核2010

湖北医药学院第一临床学院,肺 结 核Pulmonary Tuberculosis 湖北医药学院第一临床学院 雷怀定,概 述,结核病又称痨病、“白色瘟疫” 化疗时代以来疫情下降很快，特别是发达国家。 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升 1993年WHO公布“结核病全球紧急状态”,流行病学-全球疫情,全球约20亿人口曾受到感染，全世界每年新发病1000万，死亡800万。 世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家定为高危国家。,高感染率（5.5亿） 高肺结核患病率367/10万 耐药率高；死亡人数多（13万） 递降率低 中青年患病多（1559岁） 地区差异大,流行病学-我国疫情,病原菌-结核分枝杆菌,1890年由Koch发现，属分枝杆菌科分枝杆菌属（人型、牛型、非洲型和鼠型），对人致病主要为人型,少数为牛型和非洲型,形态：细长微弯0.44um。 抗酸性：不易染色但经石碳酸复红染成红色后不能被酸性酒精褪色，因这一特性将其称为抗酸杆菌，这种染色方法称抗酸染色。,病原菌-结核分枝杆菌,病原菌-结核分枝杆菌,培养特性：生长慢，增代时间为14 - 20小时，28周才能长出明显菌落，适宜生长温度为37 ，为需氧菌(体内也如此，故病变易发生在氧含量较多的上肺)。,病原菌-结核分枝杆菌,抵抗力强：焚烧是最简易的灭菌方法；70%酒精（2分钟）；紫外线（30分钟）。,病原菌-结核分枝杆菌,菌体成份 类脂质占5060 上皮C、单 核C、淋巴C浸润，形成结核结节 蛋白质变态反应 多糖类免疫反应,病原菌-结核分枝杆菌,致病力 A群代谢旺盛致病力强传染性 大也易被消灭，易产生耐药变异菌 B群在吞噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中受抑制 C群偶尔繁殖菌 D群休眠菌无临床意义,病原菌-结核分枝杆菌,耐药性：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 原始耐药：未接触药物基因突变(自然变异)18.6%。 继发耐药：接触药物诱导变异46.5%。,病原菌-非结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌 占抗酸染色的5%，鉴别靠培养，临床表现同结核，但多耐药。,结核病的传播- 传染源,继发型肺结核患者是主要传染源,结核病的传播- 传播途径,呼吸道（飞沫） 消化道（罕见） 其它（罕见）,结核病的传播- 易感人群,遗传因素：爱斯基摩人 社会经济因素：贫困 婴幼儿、青春后期、成年早期和 老年人易感 疾病如DM、矽肺、AIDS等 药物如激素,结核病的传播- 化学治疗,化学治疗2周后菌量减少至原有的5% 4周后菌量减少至原有的0.25%,人体反应性,非特异性(先天) 免疫 特异性(后天)(自然、BCG),细胞免疫,人体反应性,变态反应 感染结核菌4-8后机体对细胞及其产物的一种敏感反应，属型变态反应。具体表现有病灶的渗出和干酪坏死、全身毒性症状、PPD试验阳性及结核性关节炎等。 感染结核后免疫和变态反应同时建立,人体反应性,初染与再染（Koch现象） TB菌豚鼠10-14d局部红肿溃疡全身播散死亡 同量TB菌注入4-6W前已受少量菌感染豚鼠体内2-3d局部溃疡坏死愈合 前者表明动物对结核菌无免疫力，后者有免疫力，局部变态反应强。,人体反应性,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,10至14天后,初次,2至3天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,（3-6周后）再次,病 理,基本病变及转归 炎性渗出（炎症初期或恶化复发） 增生（结核结节） 干酪坏死 三种病变常同时存在，相互转化,病 理-渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,病 理-增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,病 理-增殖性病变（结核结节,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,（结核结节）,病 理-干酪样坏死,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,播散途径,淋巴局部淋巴结 血行肺及全身其它脏器 支气管其它肺叶 直接蔓延,播散途径,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部,病变变化转归,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,临床表现,症状: 呼吸系统症状: 咳嗽咳痰、咯血(1/31/2)、胸痛、 呼吸困难 全身症状:结核中毒症状 体征：无异常、实变、锁骨上下湿啰音,肺结核的诊断-诊断方法,病史和症状体征 症状体征 诊治经过 肺结核接触史 影像学诊断,肺结核的诊断-诊断方法,支气管镜检查,肺结核的诊断-诊断方法,支气管镜检查,肺结核的诊断-诊断方法,支气管镜检查,肺结核的诊断-诊断方法,支气管镜检查,肺结核的诊断-诊断方法,胸腔镜检查,肺结核的诊断-诊断方法,胸腔镜检查,肺结核的诊断-诊断方法,肺结核的诊断-诊断方法,痰结核分枝杆菌检查 痰的收集：清晨痰、夜间痰和即时痰咳痰， 3%盐水雾化，BF，胃液。 痰涂片 ：500010,000个/ml可得阳性，集菌收集24小时 培养慢一般26周 BACTEC MGIT960法可缩短时间 PCR扩增TB-DNA，40条菌可得阳性结果,肺结核的诊断-诊断方法,结素试验 旧结素(OT)和纯蛋白衍化物(PPD) 不同结素0.1ml的相应效价和含量,肺结核的诊断-诊断方法,判断结果 4mm() 阴性 5-9mm(+) 弱阳性 10-19mm(+) 阳性 20mm或局部有水泡坏死者(+) 强阳性,肺结核的诊断-诊断方法,意义 临床诊断一般用5IU ，普查用1IU 用5IU通过复强效应仍为() 除外TB 5IU(+) 感染过TB 1IU(+)有活动性病灶 10IU或100IU呈() 排除TB 3岁以下呈(+) 有活动病灶,肺结核的诊断-诊断方法,结素试验（）意义 ： 未感染 感染早期 使用免疫抑制剂 严重结核 某些疾病如肿瘤、AIDS、DM等 老年人,肺结核的诊断-诊断方法,血液检查 血沉 结核抗体(TB-ab),肺结核的诊断-诊断程序,可疑症状患者的筛选 是否肺结核 有无活动性 是否排菌,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查 有无活动性 分类（传染性） 治疗,肺结核的诊断-分类和诊断要点,原发型肺结核 血型播散型 继发型 结核性胸膜炎 肺外结核 菌阴肺结核,：原发综合征 ：肺门淋巴结核 ：急性粟粒 ：亚急或慢性粟粒 ：浸润型 ：干酪性肺炎 ：结核瘤 ：慢纤洞 ：毁损肺 ：胸膜炎,肺结核的诊断-肺结核分类,-原发性肺结核 初次感染即发病，多见于儿童、初入城市的农村成人。 典型病变为原发综合征（图），但肺门或纵隔淋巴结结核（图）比原发综合征更常见。 90%不治自愈，所有形成隐性菌血症发展为临床型原发肺,原发病灶一般吸收较快。,肺门淋巴结结核,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,原发综合征,-急性粟粒性肺结核： 大量TB菌一次入血，是全身TB的一部分，起病急，干咳呼吸困难，起病10 14d胸片才有发现（图） 常伴结脑 X线:病灶细小如粟粒等大均匀分布于双肺 。早期病灶不明显,肺结核的诊断-肺结核分类,急性粟粒性肺结核,双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样,急性粟粒性肺结核,-亚急性或慢性粟性肺结核： 少量菌分次进入血循环，症状轻，多在体检时发现。 （图）,肺结核的诊断-肺结核分类,慢性粟粒性肺结核,慢性粟粒性肺结核,-继发型肺结核 （浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎）成人最多见 内源复发多、再染少 表现（图） 其它类型 干酪性肺炎（图） 结核球（瘤）（图）,肺结核的诊断-肺结核分类,肺结核的诊断 -肺结核分类,浸润型 病变多位于两肺上野 边缘模糊的片状影 可有空洞形成 可见少许增殖、纤维化、钙化灶,浸润型,浸润型,浸润型,浸润型,浸润型,浸润型,肺结核的诊断-肺结核分类,结核球(tuberculoma) 多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状肿块影 多为-厘米 边界清楚 其内可有钙化和空洞 周围可有卫星病灶,结核球,结核球,结核球,结核球,右上肺结核球,肺结核的诊断 -肺结核分类,干酪性肺炎 肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫蚀样空洞 可伴支气管播散灶 小叶性者两肺散在小叶性病变伴虫蚀样空洞,干酪性肺炎,干酪性肺炎,干酪性肺炎,干酪性肺炎,肺结核的诊断 -肺结核分类,慢性纤维空洞性肺结核 并发症支扩、慢支、肺心病等 毁损肺（图） 厚壁空洞 广泛纤维化 支气管播散灶 钙化,慢 纤 洞,慢 纤 洞,慢 纤 洞,慢 纤 洞,慢 纤 洞,毁损肺,毁损肺,肺结核的诊断-肺结核分类,-结核性胸膜炎 渗出性为胸腔积液征象 干性结核性胸膜炎线可无异常发现或患侧膈肌运动受限 胸膜肥厚、粘连、钙化,右侧胸腔积液,结核性胸膜炎IV型,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,肺结核的诊断-肺结核分类,-肺外结核,骨结核 肾结核 肠结核,肺结核的诊断-肺结核分类,-菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患 PPD（5TU）强阳性，TB-ab阳性 痰结核菌PCR和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸杆菌 支气管或肺组织病理证实结核病变 具备 中3项或 条中任何1项可确诊,肺结核的诊断-治疗状况记录,初治: 未抗结核治疗 治疗未满疗程 不规则化疗未满1个月 复治: 初治失败 疗程结束痰菌又复阳 不规则化疗满1个月 慢性排菌,肺结核诊断记录方式举例,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,鉴别诊断,肺炎：有时很难，治疗后复查 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 肺囊肿合并感染 纵隔和肺门疾病 其它：伤寒、败血症、白血病、淋巴瘤、结节病等,并发症,脓气胸 肺心病、心衰、呼衰 支气管扩张 肺癌,结核病的治疗-化疗原则,休息营养 萎陷疗法 化疗 早期 规律 全程 适量 联合,结核病的治疗-化疗原则,合理有效 确保安全 注意病人的因素 经济简便，药物充沛 依从性好,结核病的治疗-化学治疗的主要作用,杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌,结核病的治疗-化学治疗的主要作用,抑制蛋白质的合成 阻碍核糖核酸的合成 阻碍细胞壁的合成 干扰细菌的代谢 其他,结核病的治疗-化学治疗的主要作用,致病力 A群代谢旺盛致病力强传染性 大也易被消灭，易产生耐药变异菌 B群在吞噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中受抑制 （顽固菌） C群偶尔繁殖菌（顽固菌） D群休眠菌无临床意义（抗结核药物无作用）,结核病的治疗-化学治疗的主要作用,慢 快,结核菌生长速度,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、链霉素、利福平,吡嗪酰胺、利福平、异烟肼,利福平、异烟肼,结核病的治疗-化疗药物,药名 缩写 作用机理 主要副作用 异烟肼 INH,H DNA合成 神经炎、肝损 利福平 RFP,R mRNA合成 肝损、过敏 吡嗪酰胺 PZA,P 吡嗪酸抑菌 肝损高尿酸 链霉素 SM,S 阻碍蛋白质 耳肾毒过敏 乙胺丁醇 EMB,E RNA合成 视炎过敏 对氨水扬酸PAS,P 与PABA竞争 胃肠反应 其它：卡那霉素，氟喹诺酮类等,结核病的治疗-化疗方案,初治： 涂阳：2HRZE /4HR 2E3H3R3Z3/4H3R3 涂阴：2HRZ /4HR 2H3R3Z3/4H3R3,结核病的治疗-化疗方案,复治： 宜根据药敏，选择以往未用少用 或曾规律应用的药物联合如： 2HRZSE/4-6HRE 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 或加用二线药物,结核病的治疗-对症治疗,中毒症状的治疗：有效抗痨两周左右可消失，菌量减少至原有菌量的5%，4周减少至原有菌量的0.25%。对干酪性肺炎、粟粒性TB 、 大量胸腔积液等有高度毒性症状者，在抗痨同时加糖皮质激素 ( Prednison 20mg 顿服1-2周，逐渐减量，疗程48周 ) ，机理：减轻炎症和过敏反应、促进渗液吸收、减少纤维组织形成。,结核病的治疗-咯血的治疗,咯血的治疗 镇静、适当镇咳。 患侧卧位避免播散。 应用垂体后叶素：大咯血者静滴维持机理： 收缩肺血管减少肺血流量 禁忌症：高血压、冠心病、心衰、孕妇 副作用：恶心、便意、心悸、面色苍白、高血压,结核病的治疗-咯血的治疗,应用扩血管药物如酚妥拉明、普鲁卡因、阿托