医学ppt院前及院内卒中急救体系的建立与管理

院前及院内卒中急救体系的建立与管理,赣州市人民医院 急诊科 刘向红,一、建立卒中急救流程体系的意义,急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高效合理的急救医疗服务（emergency medical service，EMS）对于改善长期生存率十分重要。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟降丧失190万个神经元。调查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（emergency department，ED）的平均时间是7-8小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前转运过程中就会损失估计高达8亿-9亿个神经元。,二、国际卒中急救体系的发展趋势,国际复苏学会将卒中急救流程概括为“7D”系统，卒中急救生命链“7D”系统的发展正是由于其通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的预后，“7D”包括： 1.detection（发现） 2.dispatch（派遣） 3.delivery（转运） 4.door（门-急诊） 5.data（收集资料） 6.decision（临床决策） 7.drug（药物治疗）,卒中发作,120/EMS派遣,EMS到现场 院前卒中筛检表 确定发病时间 ABC监测/Glu 快速通知医院,IV溶栓,血管内急诊治疗,初级卒中中心,高级卒中中心,公众早期识别症状,EMS根据卒中中心认证分诊,目标时间,发现患者,派遣,EMS到达,EMS转运,症状发生5分钟内,5分钟内,20分钟,如果需要溶栓，30分钟到达卒中中心,院前卒中急救系统,患者到院,急诊医师,卒中小组,不符溶栓标准,符合溶栓标准,常规治疗,IV溶栓,IA溶栓,分诊,02，IV通道监测体征 实验室检查,CT,排除出血,MR检查,NIHSS 发病时间 符合溶栓 无溶栓禁忌证,目标时间,40min,10min,70min,10min,IA,IV,Drug,Door,Door-IV thrombolysis（PTA） 60min,Door-IA thrombolysis（PTA） 90min,Data,Decision,院内卒中急救系统,三、卒中院前识别及转运路径,没有院前救治系统的这一生命链条的关键“环节”，任何公众的早期呼救和医院急诊的卒中团队的工作都是徒劳的，因此，首先介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服务。 急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图：,目标时间,到达PSC/CSC,5分钟,5分钟,完成与ER护士或医师的交谈,EMS派遣救护车,EMS到达现场,EMS快速转运,可疑卒中发作,公众教育，早期识别症状,ABC监测,快速拨打“120”EMS电话,就近转运,注射高糖,就近转运,血糖3mmol/L,EMS卒中筛检表,鉴别（病史、用药史）,确定发病时间,3小时,3-9小时,9小时,伴有神经症状或有意识障碍,CSC会诊，最好转运至CSC,确定非急性卒中，根据病情转运,两者均无,否,低血糖,非卒中,其他转运途径,完成EMS卒中转运规程,确定就近的PSC/CSC,预先通知拟转运PSC/CSC,电话*,20分钟,30分钟,卒中院前识别及转运途径,注：ABC：气道、呼吸机循环,四、卒中院前处理及转运规程的要点,ABC(标准气道、呼吸、循环管理)首要原则。 监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。 慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于130mmHg者，或是收缩压低于80mmHg者，考虑给予干预措施。 可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h左右。 因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。 除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-30。 根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意识到低氧可加重脑缺血性损害。,可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价 ： Face drop（面纹不对称） Arm and leg weakness（肢体力弱，上肢水平90抬举无法坚持10秒而下降或坠落，下肢水平抬举45无法坚持5秒而下降或坠落者定义为肢体力弱）。 Speech impairment（任何语言交流障碍） Timing（时间就是大脑）,根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。 根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。 密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。 有条件者监测心率并给予相应治疗。,预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。 现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内。,五、卒中院前筛检表,1.患者信息 姓名 年龄 性别 电话 2.意识障碍 否 不详 3.言语障碍 否 不详 4.面纹变浅 否 不详 5.上肢力弱 否 不详 6.下肢力弱 否 不详 7.发病时间（最后正常） 日期 时间 （24小时前）,是 是 左 右 左 右 左 右,任何一项异常被选中，应尽快转运至PSC或CSC,注：CSC:高级卒中中心；PSC初级卒中中心；EMS医疗急救系统,8.发病时间3小时 否 不详 9.血糖3mmol/L 否 不详,是 是,10.口服华法林 否 不详 是 11.3个月内患MI 否 不详 是 12.3个月内患者卒中 否 不详 是 13.3个月内有创伤 否 不详 是 14.3个月内有手术 否 不详 是 15.3个月内有出血 否 不详 是,两项被选中加之2-4项任何一项异常，符合初筛溶栓标准，继续评估下列病史及服药史,16.发病时间3-9小时 否 不详 是 17.EMS派遣时间 日期 时间 （24小时制） 18.EMS到达急诊时间 日期 时间 （24小时制）,CSC会诊，最好转运至CSC,EMS卒中院前筛检表,六、与卒中症状类似的病症,对神志不清且病史不清的患者应该注意外伤的可能。颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染性脑病的病史一般长于卒中。低血糖可能会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛素依赖的糖尿病患者。还应除外复杂性偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症状类似的病症。如下表：,与卒中症状类似的常见病症,复杂型偏头痛 颅脑损伤 硬模下血肿 脑炎 癫痫发作 晕厥 周围神经病 其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别） 功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍 代谢性疾病 低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病,七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程,北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于： 稳定患者的生命体征。 迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能的发病机制。 利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。 评价并预防卒中恶化、复发和并发症。,卒中急救流程的目标时间： 患者到急诊-接触首诊医师目标值在10分钟内； 患者到急诊-开始CT扫描目标值在25分钟内； 患者到急诊-溶栓治疗目标值在60分钟内。 可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性卒中患者急诊抢救流程：,急诊分诊可疑卒中患者,立即一般评估：自到院后10分钟 生命体征 血标本：血常规/血型凝血功能/血糖/血糖/肾功能 ECG 全身检查 卒中小组到达 开辟静脉通道,立即神经功能评估：自到院后25分钟 回顾病史 确定发病时间 一般神经功能评估 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS） 急诊CT（door-CT完成：25分钟） 读CT（door-读CT：30分钟）,根据CT及症状、病史明确卒中类型,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价,CT提示颅内出血,出血性卒中流程,患者症状提示SAH,腰穿提示血性CSF,排出SAH,离心后CSF变黄,腰穿损伤,出血性卒中流程,病史及影像学提示TIA,TIA急诊流程,AIS急诊流程,明确AIS,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；door：急诊；CSF：脑脊液；SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中,急诊缺血性卒中,神经功能症状持续1小时以上不缓解,TIA症状出现在24小时内,急诊室诊断评价： 全血细胞计数 血糖 电解质 血沉 心电图 脑成像：MRI或CT,启动卒中急诊流程：在到达急诊室25分钟内完成相应检查，筛查静脉rt-PA的适应证,病史及查体提示TIA？,TIA症状出现在7天前,TIA症状出现在24小时至7天内,是否存在卒中高危因素： 年龄大于60岁 糖尿病病史 单侧力弱 语言障碍 TIA持续时间等于或大于10分钟 DWI或CT显示急性损害,是,是,是,否,否,是,急诊尽快收入卒中单元评价： 颈动脉成像：超声，CTA或MRA，TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,48小时内收入院快速的评价： 颈动脉成像术：超声，CTA或MRA,TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,一周之内神经科门诊作出临床评价,可疑TIA急诊评价及分诊流程,注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像,可疑急性缺血性卒中患者,急诊抢救室,神内急诊室,急诊患者,危重患者,急诊医师初步评价与干预,评价（应该与干预措施同时进行） 回顾病史、基线NIHSS、初筛r-PA治疗指证和禁忌证（3小时，NIHSS4，年龄18-80岁等） 监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS） 记录体重（如果需要的话估算） 急查：血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能 心电图 急查头CT 进行内科和初步神经科检查 考虑是否可以动脉内溶栓,干预措施（应该与评价同时进行） 与患者/家属沟通及教育 血压的管理（溶栓者与未溶栓者） 开发两条静脉通道，留置套管针 开始静脉内补液（0.9%NS） 治疗高热 治疗低血糖或高血糖 治疗低氧 治疗低血压,卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍3小时,获取知情同意,记录未溶栓原因 早期口服阿司匹林或抗凝药物（无禁忌证）,血压仍控制在180/105mmHg,rt-PA溶栓（0.9mg/kg，90mg），10%静脉1-2分钟团注，余静点1小时,AIS入院后的处理流程,AIS入院后的处理流程,收入卒中单元/NICU,否,否,否,是,急性缺血性卒中急诊评价及处理流程,注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂； NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室,八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验,统一培训 卒中急救全体人员必须经过严格的统一培训，经考核获得资质认证后方可“上岗”，同时应实行“滚动式”考核管理办法。培训内容如“卒中临床评定量表的统一培训”、“CT超早期缺血征象的识别”等。 文件化管理与质控 100年来，工业化流水线生产取得的管理理念和经验集中体现在文件化管理体系中，即用规章制度管理代替人治，用文件规范每一个成员的行为。体现在卒中急救流程的文件化管理实际上就是要制定三个方面的文件进行管理与质控：1.根据现有的卒中指南，把卒中急救各个环节以临床路径的形式贯穿相连，最大限度地将循证医学指南落实到临床实践；,2.制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具（如溶栓箱），按照统一的标准操作规程完成各项救治工作；3.建立标准统一的数据库（包括病例报告表或卒中急救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。 “责、权、利”明确 在多学科合作中，最易出现的问题就是交接环节，因此在建立流程前，明确各学科小组的“责、权、利”十分关键，如“由谁来确定发病时间”、“危重患者谁负责陪同行CT或MRI检查”等。这里值得借鉴的办法包括召开多学科小组会议，由团队共通制订不同小组的职责文件，形成奖惩制度，每个成员在完成规定任务后及时签字，责任到人等。 持续质量改进 任何组织化得多学科流程管理都不可能是一劳永逸的，总是不断地磨合、改进、再磨合、再改进的，因此，及时召开阶段工作总结，发现问题，及时改进，也是保持团队良好工作效率的有效策略。,九、急性脑梗死溶栓治疗现状,急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经20多年了。但是，直到1996年，美国国立神经疾病和卒中研究所（nationalinstitutes of neurological disorders and stroke，NINDS） 试验证明应用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinan ttissue plasminogen activator，rt-PA ）对脑梗死患者进行溶栓治疗是有效的，可以使50%的患者获益。 2002年我国药监局正式批准应用rt-PA进行急性脑梗死的溶栓治疗。目前，对于18岁-80岁缺血性卒中患者【美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分大于4分】,若发病4.5小时内来院且症状持续30分钟以上，在患者及家属知情同意下可考虑rt-PA静脉溶栓治疗（增加的适应证）。,10年来，已经有数千例患者从中受益，但是更多的患者却没有接受溶栓治疗。国外的研究显，能够接受溶栓治疗的患者占脑梗死患者的4%，而我国没有确切的统计数字。 2006年在我国疗条件最好的上海市的大型的三甲医院，溶栓率不到1% 。我国“十一五”期间的研究显示，只有1.3%的急性脑梗死患者接受了溶栓治疗。大连医科大学附属第一医院是东北地区开展溶栓治疗较好的医院之一，2012年共收治脑梗死患者1484人，溶栓154人，溶栓率仅有10.4%，可想而知，在医疗条件不甚完备的三线城市和广大的乡村，溶栓率将会更低。,老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。 发病后未能及时来到医院。 城市急救系统运力不足。 卒中中心的建设不够 医源性原因,十、溶栓治疗率低的原因,一项在我国15个大型城市的调查显示，只有约1/4 的患者知道脑卒中后需要马上到医院诊治和进行溶栓治 疗。 一方面，我国仍处于社会主义初级阶段，老百姓的 精力更多地集中在衣食住行等方面，对于健康仍不够重 视； 另一方面，虽然现在是信息社会，各种新媒体如微博 微信等层出不穷，但是出现最多的仍是商业广告，而真正 的公益宣传太少，涉及溶栓治疗的普及性教育几乎没有， 一旦发病，老百姓大多没有意识到时间对于脑梗死治疗 的重要性，往往因“怕麻烦”等等再看或“因儿女不在 身边，先把儿女叫回来再看病，而错过了治疗时间窗。,老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。,目前我国发病2小时到院率为9%，而美国为70%，差距明显 。对于农村的患者，这个现象尤为突出。 其一，农村患者的经济条件相对较差，且医疗保障机制并不完备，患病后家属怕承担不起高昂的医疗费用不愿意去医院就医，而选择让乡村保健医生处理； 其二，现在农村患者的就医模式是先到乡镇医院，然后转到当地县级医院，最后到大型三甲医院，而乡镇及县级医院目前无法开展溶栓治疗，时间就这样浪费在了求医的路上； 其三，未能充分使用急救医疗系统，城市人群发生脑卒中后使用急救电话和急救车的比例仅为27.2%。而这是影响脑卒中患者到达医院前时间（院前时间）最重要的因素之一。现在很多老人对于120急救系统了解的不多甚至不知道，发病时不少人求助于儿女、亲属、邻居等，而没有充分利用国家急救医疗系统，耽误了治疗时间。,发病后未能及时来到医院,傅瑜等研究显示，呼叫120急救车可以显著减少就诊延迟，增加溶栓的机会 ，对于广大的农村居民来说，急救车有点“鞭长莫及”，但即使是城市居民，也不容易在时间窗内到达医院。 以笔者所在的北方某一线大城市为例，市区人口300多万人，共有120急救车30辆，平均1辆/ 10万人，距离1辆/5万人的国家标准仍有不小的差距。虽然现在均为满负荷运转，但仍满足不了当前患者的急救需求。 往往在患者呼救后30分钟以上才能到达现场，对于在城市周边居住的广大人群来说，需要的时间更长，因此，即使患者在发病的第一时间拨打了120。大部分患者到达医院时已经将近3个小时。而目前的溶栓治疗的时间窗是4.5小时，而患者还要完善血液学、心电图及影像学检查，还要跟家属充分沟通及办理入院手续，因此，留给医生的时间已经非常有限，其他城市的情况也大同小异。,城市急救系统动力不足,即使患者在时间窗内到达医院，也不一定能够溶栓，因为不同等级医院溶栓率也不同。 如我国北京某三甲医院的溶栓率为29.7%。而某省的二甲医院同期的溶栓率为0%，差别非常明显，而两地就诊的急性脑梗死患者数量和所占比例却基本相同。 提示仍需对二甲医院进行溶栓的推广和培训。即使在三甲医院，溶栓的情况也不尽相同，我市三甲医院有近10家，只有3家有神经科急诊，2家有神经科重症病房，有专职溶栓小组的极少，正式开展溶栓的医院不超过5家，如果患者不能送到这几家医院，则很难进行溶栓治疗； 而如果这几家医院的床位已满，患者同样很难得到溶栓治疗。联想到前段时间北京一位患者辗转5家医院都没住上院的情况，大医院床位紧张已经是个不争的事实，我院神经科周末满床已经持续多年，其他三甲医院也是如此。,卒中中心的建设不够,笔者所在医院是当地开展溶栓治疗较好的医院之一，神经科急诊是由各个神经科病房的年轻医生来出诊。因为一些医生的研究方向不是脑血管病，对溶栓治疗认识不够 往往因为经验不足，无法判断是否符合溶栓治疗而错过了溶栓机会； 另一方面，因为溶栓治疗有一定的出血风险，而目前的医疗环境及层出不穷的医疗纠纷让一些医生心生畏惧，怕承担风险而不愿意溶栓还有就是医疗费用的影响，我们当地医保给予脑梗死患者每人5300元，超支部分医院承担，可仅溶栓费用就在万元左右，加上后续治疗，可谓“治一个赔一个”，所以有些医院和医生不愿意开展。,医源性原因,十一、提高溶栓治疗率的建议和措施,加强溶栓的宣传 加强卒中中心的建设 开展急救知识宣传教育，提高急性脑卒中患者使用急救电话/急救车的比例。 加强医师相关知识培训 医院、科室领导要重视，并给予支持 建立相应的制度保障,加强溶栓宣传 通过传统媒体与新媒体来宣传“时间就是大脑，时间就是生命”这一理念。医生可以通过电视健康讲座报纸健康专栏、医院网站甚至是微信等来告知普通人群脑梗死后进行溶栓治疗的必要性和时间性。让更多的人了解