A2009年一级医院感染管理评价细则.doc

许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180 分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一.加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染（40分）10分2323（一） 建立医院感染管理组织，制度健全；依据医院感染管理办法要求开展工作 1、有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合医院感染管理办法要求（医院感染委员会主任必须由院长或主管业务的付院长担任，成员由医务科、护理部、临床相关科室主任护士长，手术室主任护士长、检验科、消毒供应室、口腔科、预防保健科、后勤科、药剂科主任组成），职责明确。2、医院应指定分管感染管理工作的部门3、专（兼）职人员须选择具有管理潜能、年富力强的优秀专业人才，须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训；参加本专业继续教育每年不少于16学时。查验培训证书（专职人员有省级以上医院感染管理专业岗位培训证书）及学分证书4、依据（医院感染管理办法释义及适用指南）、消毒技术规范、传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度 查看医院正式文件，不符合要求不得分不符合要求不得分一人无上岗证不得分，一人培训学时不达标扣1分查制度及落实情况，缺一项制度扣1分，一项制度落实不到位扣0.5分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分10分32221 （二）有切实可行的医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌效果监测，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的监管工作1、依据医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测 ，感染率7%，类切口感染率1.5 % 2、医院感染管理科须按照医院感染管理办法要求采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料；临床科室发现感染病例应及时向医院感染管理科上报。抽查运行病例，查看感染病例上报情况2、临床科室发现有医院感染病例流行趋势时应在24小时内，上报本院医院感染管理部门，严格执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。 4、根据医院感染管理办法要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测培训与指导。查重点部门各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等）5、医院感染管理科（办）须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核无计划不得分，计划不切实际扣2分医院感染率超标扣1分 发现1例未上报扣2分，可以倒扣分（医院感染暴发是指在医疗机构或科室，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）。查看制度等做不到不得分。未指导扣2分，标本采集方法不正确扣1分； 一项管理不到位扣1分，可以倒扣分（消毒药械卫生许可证、卫生部卫生许可批件；一次性使用医疗器械、器具生产许可证、经营许可证、产品注册证）许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分二.重点部门管理及重点科室的医院感染管理（140分）10分 5 5 10分4 4 2 40分20分2 1 （三）医院感染相关知识培训 1、有年度全院医务人员与医院感染专职人员的分类培训计划，并具体落实每季度最少一次。2、培训计划内容完整：目的、对象、内容、形式、教材（讲义、课件），时间安排、签字及考核测评记录 （四）严格执行手卫生规范：1、手卫生设施符合要求：使用非手动式水龙头（脚踏式、肘碰式或感应式），干手设施使用纸巾或消毒毛巾（必须一人一用一消毒）2、普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒：按照医院感染管理办法洗手和手消毒指征严格进行手的清洗与消毒3、外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒，外科刷手前须进行卫生洗手（一）手术室包括（病房手术室20分、门诊手术室10分、眼科手术室10分）1、病房手术室（1）建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，符合功能流程（2）严把门关、鞋关， 工作人员进入手术室必须先更鞋，且无交叉；更换专用工作服、戴帽子、口罩无计划不得分，落实不到位扣1分做不到不得分，一项不达标扣1分一个部门一个区域不合格扣1分抽查临床科室医护人员各3名，一人洗手不到位扣1分抽查手术室或手术科室医护人员各2名，一人刷手不到位扣1分一个部门一个区域不合理扣1分一个人做不到扣1分一处不合格扣1分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分 2 2 1212421（3）手术间干净整齐，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洗和消毒；窗户为双层玻璃；室内禁止挂窗帘和吊扇。（4）设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。每一手术间使用面积25m2 （5）有医院感染管理制度、消毒隔离制度并严格执行（6）严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施（7）择期手术患者术前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，急诊手术按感染手术对待 ，安排在隔离手术间。 （8）所有医疗器具物品必须经消毒供应中心（室）统一集中处理；手术室消毒供应部，必须符合消毒供应建筑布局，器具物品处理流程符合标准要求（9）手术用器具物品（包括刷手刷）的清洗、消毒、包装、灭菌及存放须符合医院感染管理办法、消毒技术规范要求。使用有效期内、标识齐全的一次性或非一次性无菌包；一次性使用医疗用品不得重复使用 (10)麻醉用具定期清洁、消毒，接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌；一次性麻醉用具严禁重复使用，消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放(11）术中取出的病理组织等应置于密闭容器内或专用包装袋内，标识明显， 医疗废物分类放置、专人收集一处不合格扣1分一处不合格扣1分无制度扣1分，执行不到位扣1分执行不到位扣1分一项不规范扣1分一个部门一项做不到扣2分查看记录，抽查5个无菌包，做不到扣3分一项做不到扣2分，发现一处重复使用扣5分处理不规范不得分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分10分2222 210分 2 2 3310分21 1 22、门诊手术室（1）布局合理，人物流向符合医院感染控制要求（2）患者手术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测,查看手术室现病历或运行病历或手术登记本（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间现场查看手术执行情况或手术登记本（4）急诊手术按感染手术对待,查看手术执行情况或手术登记本（5）麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌3、眼科手术室（1）布局合理，人物流向符合医院感染控制要求（2）需对择期手术患者前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测,查看手术室现病历或运行病历或手术登记本（3） 抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者的手术应安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。现场查看手术执行境况或手术登记本（4）手术工作量及器械配置量相符（含准分子）。查手术登记本和清洗、灭菌登记本(二）重症监护病房 （1）建筑布局合理、区域划分明确，符合功能流程。分治疗室（区）和监护室（区） （2）治疗室单独设置,室内设非手触式流动水洗手及干手设施 （3）每床使用面积9.5m2 （4）有医院感染管理制度、消毒隔离制度；严格执行标准预防措施、隔离制度及质量监控一处不符合要求扣0.5分1例做不到扣1分1例做不到扣1分做不到不得分一次做不到扣1分一处不符合要求扣1分1例做不到扣1分1次做不到扣1分配置不齐全不得分一处不合理扣1分设置及实施不符合要求扣1分面积不达标不得分无制度不得分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分211 10分2112（5）工作人员进入重症监护室须更换专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩，规范洗手。接触每一例患者或同一患者的不同部位应洗手或手消毒 （6）入住重症监护室的患者均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。阳性者须安置在隔离监护室内，实施分组护理。查入住患者及病历 （7）凡使用后的监护仪器、设备、卫生材料等严格执行消毒与管理规定（三）NICU（含新生儿病房）建筑布局和工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。治疗室、医护办公室及监护区（各监护室）设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配备快速手 消毒剂（协助管理组查）1、须独立设置配奶间、洗澡间;各室的内部设施、物品配置符合要求，管理规范，新生儿监护病床每床使用面积应6m22、入住NICU的患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。隔离新生儿重症监护室须独立设置，实施分组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。查现运行病历及实施情况3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴的清洁用具和装放容器保持清洁、干燥4、保持洗操池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用一人做不到扣0.5分一个病人做不到扣1分一下每项做不到扣2分，扣完为止许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分21110分 15、婴儿培养箱（暖箱）的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥；每日以新鲜蒸馏水更换培养箱槽内的存水，同时清洁水杯（注水槽）及连接管；每周拆卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂彻底清洁所有表面，并采用非醇类消毒剂消毒、清水清洁、擦干备用；患儿出院后实施终末消毒6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩的清洁，及时、定期消毒；一次性物品严禁复用。7、凡使用后的监护仪器、设施等严格执行本科室消毒与管理规定，清洁、消毒、灭菌与存放符合要求。出院患儿用过的所有物品应全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用（四）消毒供应室 严格执行卫生部医院感染管理办法、河南省医疗机构消毒供应中心管理办法（豫卫医200698）、关于加强全省医疗机构医用诊疗包质量控制与管理的通知（豫卫医【2005】71号）等要求（1）建筑布局合理，区域划分清楚，污染区、清洁区、无菌区有实际隔断，人物分流，不得逆行。工作流程符合标准要求。现场查看一处不合理不得分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分22122（2）根据医院规模配置必需的清洗、灭菌设备；清洗消毒技术操作流程应按照：回收 分类 清洗 消毒 干燥 检查 包装 灭菌 储存 发放 的程序进行 压力容器操作人员须持证上岗（护士长与灭菌员必须持有压力容器操作人员上岗证），专业人员有继教证书，现场查看。（3）供应有效期内、标识齐全、消毒灭菌合格、存储条件符合要求的一次性与非一次性消毒、无菌诊疗物品。抽查消毒供应中心（室）供应的一次性与非一次性消毒、无菌诊疗物品包（包内器械洁净、无钩、无锈、无弯曲、利器类有保护套）。（4）制度健全，工作人员严格执行标准预防、医院感染制度和消毒隔离等各项度查资料与实施情况 （5）医院各科室所有诊疗器械包由消毒供应中心（室）统一回收处理。现场查看（6）各项质量检测规范，项目齐全、内容详实；一次性医疗无菌用品需有产品质量批批检验报告单并存档。 查资料 工艺监测每锅进行、化学监测每包进行、生物监测每月进行一项做不到不得分一人无证扣3分按细则扣分，发现一个不合格包扣1分，可以倒扣分无制度或实施不到位不得分，做不到不得分，发现一个自备包倒扣5分少一项不得分，记录不详实扣1分，无批批检验报告倒扣3分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分10分221 212 4分 1 1 1 0.50.5（五）产房 （1）布局合理、三区划分、人物流向符合卫生学、医院感染管理办法要求，区域间有实际隔断，标志明确，房间符合功能需要；必须分设隔离待产室、隔离分娩室。 （2）分娩室干净整齐，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洗和消毒；窗户为双层玻璃；室内禁止挂窗帘和吊扇。（3）有医院感染管理制度、消毒隔离制度，查看落实情况（4）严格执行无菌技术操作及标准预防措施 （5）孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，急产孕妇按感染患者对待 （6）依据卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号）要求，规范胎盘的管理。现场核查：a、任何单位和个人不得买卖胎盘b、经检查，患有传染性疾病或传染性疾病病毒阳性产妇的胎盘，应及时告知产妇，并按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定，按医疗废物处理（六）人流室 （1）建筑布局合理，人、物和洁、污流向符合要求，分设工作人员、患者通道（2）分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、处置室，一般患者、隔离患者手术床（3）医院感染管理制度、消毒隔离制度健全，并落实到位（4）严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施（5）患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测（查手术登记本）一个区域不合理不得分做不到不得分缺一项制度扣1分，一项做不到扣1分一人做不到扣1分一人做不到扣1分一个区域不合理不得分做不到不得分无制度不得分做不到不得分一人未检测扣0.3分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分10分22222（七）口腔科 严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、河南省医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作及管理评价标准（豫卫医200523号）、河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准（1）严格执行有医院感染管理制度、消毒隔离制度、消毒灭菌制度等并实施 （2）各诊室配备有非手触式流动水洗手设施；操作前、后须洗手，洗手方法正确；手套一人一用一更换（3）使用后口腔器械清洗、消毒、灭菌流程符合要求，配备有温热水、超声清洗机、蒸馏器、烘干器、快速灭菌器等 （4）使用有效期内、标识齐全、合格的一次性使用医疗用品。一次性医疗用品严禁重复使用（5）查看各项监测记录（灭菌器的工艺、化学、生物学监测，消毒、灭菌剂的化学、生物学监测）无制度不得分，落实不到位扣0.5分做不到不得分，一项做不到扣0.5分做不到不得分做不到不得分，发现重复使用扣5分一项做不到不得分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分10分11111110.510.5（八）内镜 严格执行卫生部医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范、河南省医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范考评标准、河南省医疗机构内镜感染管理制度、内镜清洗消毒流程、河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准和河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作规范考评标准（试行）（1）工作人员具备内镜清洗、消毒、灭菌方面的知识，并接受相关的医院感染管理知识培训。随机提问工作人员相关知识掌握情况 （2）工作人员防护到位；清洗消毒人员须穿防水围裙，必要时戴护目镜（3）内镜及附件配置与医院规模和接诊检查患者数相匹配（胃、肠镜室；纤支镜室、喉镜室；宫腔镜室及泌尿内镜镜室） （4）设独立的内镜清洗消毒室，不同部位内镜的清洗、消毒设备须分开 （5）有专用流动水清洗槽(四槽或五槽)及配套设施（高压水枪、气枪，超声清洗设备等） （6）腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织或器官等腔镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求进行管理； 现场查看（7）喉镜、纤支镜、胃镜、肠镜等进入消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜须达到高水平消毒；现场抽检（8）患者接受诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，阳性患者及其他特殊感染者应使用专用内镜或安排在每日最后检查；核查原始登记本等（9）清洗、消毒、灭菌登记项目齐全（患者姓名、内镜编号、清洗时间、酶洗时间、消毒剂名称、消毒时间及操作人姓名），内容详实；现场核查抽验 （10）活检钳等附件须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用 一室一人回答不正确不得分一室一人做不到不得分一室做不到扣1分一室做不到扣1分一室一项做不到扣1分一室做不到扣1分一室做不到扣1分做不到不得分一室记录不齐全不得分一室做不到不得分，一次性活检钳重复使用扣5分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分 0.5 0.512分 2 111111（11）配置符合要求的镜柜(12)定期进行消毒剂、灭菌剂的化学、生物监测，监测记录及报告资料齐全。查看监测资料（九）加强门诊各专科治疗室、处置室、换药室、注射室、耳鼻喉科、眼科等管理，规范无菌技术操作 1、室内布局合理。设有流动水洗手设施；清洁区、污染区分区明确，标志清楚，医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程2、清洁、无菌物品分柜放置；无菌器具、物品由消毒供应中心（室）统一供应。环氧乙烷、压力蒸汽灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新处理3、接触皮肤、粘膜的医疗器械物品必须消毒；进入人体无菌组织或器官的医疗器械和物品必须一人一用一灭菌 4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使 用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）标注开启时间，一经打开使用时间最长不超过24小时（提倡使用小包装）6、治疗车、换药车物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配备快速手消毒剂7、各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污染袋内，一室不符合要求不得分一室一项做不到不得分以下各条一项做不到扣1分许昌市一级医院管理综合评价细则 (感染管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分111110分 2 1 2 2 1 1 14分 1 1 1 1及时进行焚烧处理8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫9、耳鼻喉科的喉镜、口镜应一人一用一消毒或灭菌，一次性喉镜、口镜严禁重复使用10、眼科治疗室配备洗眼装置，病人眼药一人一用11、医疗废物分类放置，包装袋、包装容器标识明显，符合要求 (十) 感染性疾病科门诊或预检分诊室未设感染性疾病科门诊的须设传染病分诊点（1）感染性疾病科门诊或预检分诊点相对独立，标识清楚、醒目 （2）建筑布局合理；区域划分明确，人、物和洁、污流向符合要求；各区域、各诊室通风良好（3）各室内配置非手触式流动水洗手设施或快速手消毒剂、手干燥设施（4）配备必要的防护设施和用品，医务人员正确使用防护用品（5）严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度（6