2013年补充医疗保险方案.docx

2013年补充医疗保险方案序号保险责任保险额度备注1补充住院医疗无限制社保起付线以下部分按100%比例报销。22万/人社保起付线以上至封顶线之间的符合社保报销范围内的需个人自付部分按100%比例报销，以2万元为限。3团体意外伤害保险20万被保险人因意外事故导致身故的，本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外身故保险金受益人给付身故保险金，按保额给付。被保险人因意外事故导致残疾的，我公司按人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列残疾项目按比例给付，两者合计不超过合同约定保险金额。4团体意外残疾保险5意外伤害医疗保险2万因意外事故而发生的符合基本医疗保险规定的医疗费支出，含意外导致的门、急诊和住院费用。我公司在每次扣除50元免赔额后，对剩余部分的医疗费按100%的比例给付6团体住院津贴保险100元/天被保险人因意外在二级或二级以上医院（含）以及因疾病（含重大疾病）在社保定点医院住院治疗，本公司按实际住院天数给予给付住院津贴保险金。赔付公式为：住院天数*约定保额。7门急诊医疗保险5000元/人被保险人因疾病在我司健康险定点医院（医院由双方协商确定，在2012年基础上增加部分医院）就诊而导致的合理门急诊医疗费用，本公司按每次免赔额300元，90的比例进行报销，限额5000元。8重大疾病保险15万/人被保险人在合同生效之日起经医院初次确诊罹患本合同定义的25种重大疾病。1、社保补充医疗保险：配合国家医疗保险制度改革，与社保基本医疗保险规定完全衔接的险种组合。它们与投保所在地社会基本医疗保险统筹基金的起付线、封顶线、报销比例等情况密切相关。 被保险人在社保定点医院住院治疗而发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金规定范围的合理医疗费用，我公司对统筹基金起付线以下的部分按100%的比例进行报销。被保险人在社保定点医院住院治疗而发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金规定范围的合理医疗费用，我公司对统筹基金起付线以上至统筹基金封顶线之间需个人自付的部分，按100%的比例进行报销，报销金额以2万元为限。2、意外伤害保险被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日（含）内身故，本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外身故受益人给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生中国人民银行1998年制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。如果该被保险人自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按该被保险人在事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此向该被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。本公司对同一被保险人按本合同约定累计给付的各项保险金数额之和以本合同项下该被保险人名下的保险金额为限。3、意外伤害团体医疗保险在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，在二级及二级以上公立医院接受治疗，从而发生的符合成都市社会基本医疗保险规定的医疗费用（以下简称“医疗费用”），本公司在扣除免赔额50元后，对剩余部分的医疗费用按100%的比例向该被保险人给付意外伤害医疗保险金。4、住院津贴保险被保险人因意外伤害在卫生部确定的国家二级及二级以上医院（含）住院治疗，本公司根据该被保险人实际住院天数和本合同项下该被保险人名下的住院日额按下列公式计算并向该被保险人给付住院津贴保险金。被保险人在合同生效后在社保定点医院确诊因疾病（含重大疾病）必须住院治疗，本公司根据该被保险人实际住院天数和本合同项下该被保险人名下的住院日额按下列公式计算并向该被保险人给付住院津贴保险金，即：意外住院津贴保险金 实际住院天数日额津贴数疾病住院津贴保险金 实际住院天数日额津贴数如果被保险人接受住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，对于该被保险人本次住院延续至本合同期满日次日起90日内的住院，本公司仍在本合同约定的住院津贴保险金的给付天数范围内承担给付住院津贴保险金的责任；对于该被保险人本次住院延续至本合同期满日次日起90日后的住院，本公司不再承担给付住院津贴保险金的责任。5、门诊医疗保险：在合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因疾病在我公司认可的健康险定点医院就诊而导致的合理门急诊医疗费用（符合成都市社会基本医疗保险规定），且发生在本附加合同保险期间内的前述门急诊医疗费用累计额超过约定的免赔额时，对超过免赔额以上的部分，本公司按约定的给付比例向该被保险人给付门急诊医疗保险金。免赔额为300元、给付比例90，限额5000元。6、重大疾病保险在合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人在合同生效之日起30日后经医院初次确诊罹患本合同定义的25种重大疾病，本公司按该被保险人名下的保险金额向该被保险给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人责任终止。特殊说明1、成年家属参保人员须为1-3类人员，超出3类不在我公司承保范围内；2、家属仅限于员工配偶及其子女参加本方案；3、家属成员选择的保险方案、费率及理赔条件如下：年龄分布社保状况方案费率理赔条件成年（16周岁以上）有社保普通员工方案标准费率标准无社保标准费率1.5倍住院及门诊报销比例为50%，无社保补充医疗未成年（3周岁以上）含-普通员工方案标准费率1.5倍住院及门诊报销比例为50%，无社保补充医疗未成年（出生30天-3周岁以下）不含-普通员工方案标准费率2倍住院及门诊报销比例为50%，无社保补充医疗未成年人以死亡为给付条件的保险赔付限额以保监会相关规定为准。家属成员均须提供个人健康告知书。附件1：健康险定点医院医院名称医院级别医院名称医院级别成都市四川大学华西医院三级成都市都江堰市人民医院二级四川省人民医院三级成都市龙泉驿区第一人民医院二级四川大学华西第二医院三级邛崃市人民医院二级成都军区总医院三级青白江区人民医院(广场区、川化区)二级成都市第二人民医院三级大邑县人民医院二级成都市第三人民医院三级金堂县第一人民医院二级成都大学附属医院（原成都铁路局成都铁路中心医院）三级甲等蒲江县人民医院二级成都中医药大学附属医院三级新津县人民医院二级核工业416医院二级新津县中医医院二级成都市第六人民医院二级成都儿童专科医院二级甲等成都市第七人民医院二级四川省骨科医院三级甲等成都市妇女儿童中心医院三级甲等四川省肿瘤医院三级甲等成都市第一人民医院（万象北路18号）二级彭州市中医医院二级成都市新华人民医院（双桥路）二级成都市第五人民医院二级成飞医院（成都飞机工业(集团)有限责任公司医院）二级甲等彭州市人民医院二级成都市西区医院二级甲等成都市温江区人民医院二级中铁二局集团中心医院二级甲等眉山市眉山市人民医院二级四川石油管理局总医院二级甲等眉山市中医院二级中航工业三六三医院（成都三六三医院）三级乙等仁寿县人民医院二级双流县第二人民医院二级彭山县人民医院二级双流县第一人民医院二级青神县人民医院二级