我国冠心病防治策略霍勇

我国冠心病防治策略: 亟待解决的几个问题,北京大学第一医院 霍勇 2011-06-03,中国心脑血管疾病呈迅猛攀升之势,中国慢性病报告 (2006),标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,年,中国心血管病死亡率,一、从治疗到防治结合 以防为主,芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高的国家 却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,9个独立预测因子预防心肌梗死 6个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、 异常心理状态、腹型肥胖 3个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、 适度酒精摄入 5/6的心肌梗塞可以预防 这些因素临床易于衡量预测，能够纠正!,INTERHEART 研究,降低 36%,ASCOT 研究：Primary Endpoint,HR = 0.64 (0.50-0.83),立普妥 10 mg 事件数 100 安慰剂 事件数 154,p=0.0005,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 降脂部分比计划提前近2年结束,年,事件：致死性冠心病及非致死性心梗,CARDS 研究：Primary Endpoint,年,安慰剂 事件数 127,立普妥 事件数 83,累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,P=0.001,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,37,心肌梗死二级预防的策略,戒烟 膳食治疗 抗血小板治疗 -受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 调脂治疗,抗心律失常药 钙拮抗剂 硝酸酯类 其它治疗 抗氧化剂 雌激素替代治疗(HRT),Task Force Report: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2003) 24, 2866,二级预防药物使用对1年死亡率的影响,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank 0.0001,Months after Discharge,存活出院的STEMI 患者,合并治疗药物: 抗血小板制剂 / 阻滞剂 / ACEI / 他汀类,二、从治疗技术到治疗策略 充分整合,药物治疗,介入治疗,外科治疗,其它治疗,随诊2.5-7年，median 4.6年,N=2287,R,稳定性心绞痛患者,COURAGE 研究设计,PCI, N=1149,Medication, N=1138,一级终点：全因死亡二级终点：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因不稳定心绞痛（标记物阴性）的住院率,N Engl J Med 2007;356:1503-16.,Risk Factor Goals,R,多支病变患者,MASS-II 研究设计,PCI, N=205,MT, N=203,一级终点：心源性死亡、心梗、需要血运重建的难治性心绞痛,N Engl J Med 2007;356:1503-16.,CABG, N=203,5 年,MASS-II研究： Overall Mortality,CABG组、PCI组、MT组：3组间无区别,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR- COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？,三、对冠心病的认识加深 -预测的针对性,9个独立预测因子预测心肌梗死 6个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、 异常心理状态、腹型肥胖 3个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、 适度酒精摄入 Population attributable risk: 90.4% 这些因素临床易于衡量预测。,INTERHEART 研究,稳定心绞痛到急性冠脉综合征,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062,冠心病的防治策略,有效预防是根本 药物治疗是基础 再血管化治疗(PCI &CABG)是利刃 综合治疗是策略 Evidence-based Value-based 针对性的预