厉珊-肛裂讲义原稿.ppt

肛 裂,荆州市中心医院肛肠科 厉珊,内容提要,定义 肛裂的病因及发病机理 临床表现 鉴别诊断 治疗护理 预防,定义,以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。,肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难，多见于中年人，一般男性女性,流行病学,易感人群,年轻人,肛门括约肌尚未发育成熟，饮食中蔬菜和粗纤维食品少，粪便较粗硬，同样也会多发。,会阴部括约肌较薄弱，经期盆腔充血，回流不畅，再加上分娩时一用力，导致肛管缺血易撕裂,内容提要,定义 肛裂的病因及发病机理 临床表现 鉴别诊断 治疗护理 预防,病因及发病机理,解剖因素:肛直角、肌肉支持 薄弱、 血供较差 外伤:便秘、异物、医源性 感染：肛隐窝炎 肛门内括约肌痉挛,五种学说,1.解剖学因素：肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤。肛门后部受粪便压迫较重，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。 2.外伤学说：干硬的粪便或异物容易引起肛管皮肤的损伤，这是引起肛裂的主要因素。 3.感染学说：主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿破溃而成肛裂。,五种学说,4.内括约肌痉挛学说：由于肛管部位损伤或炎症刺激，使肛门括约肌处于痉挛状态，致使肛管张力增强，易损伤成肛裂。 5.肛门狭小学说：肛管皮肤在发育中迟缓，生成肛管狭小，易损伤成肛裂。,病理,1、初发期：初起肛管皮肤浅表损伤，或呈表浅性溃疡，创口周围组织基本正常。 2、溃疡形成期：创口有不良肉芽增生。创底见有环状纤维，创缘皮肤增生。 3、慢性溃疡期：创口陈旧性溃疡，刨底可见内括约肌。 4、慢性溃疡合并其它病理改变期：在慢性溃疡基础上有潜行性肛瘘等、慢性肛裂常合并病理改变。,肛裂五特征,内容提要,定义 肛裂的病因及发病机理 临床表现 鉴别诊断 治疗护理 预防,症状,周期性疼痛 便秘 出血,体征,肛门紧缩 肛管皮肤有纵型溃疡 慢性溃疡常伴有肥大肛乳头、“哨兵痔”（肛裂“三联症”）,肛裂的分型,肛裂2期分类法 肛裂3期分类,肛裂2期分类法,早期肛裂 (急性期)：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻,早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐,陈旧性肛裂,肛裂3期分类,溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成,期肛裂,期肛裂,并发症,1.溃疡 初起是肛管皮肤纵行裂口，呈线形或棱形，边软整齐，底浅有弹性，反复感染使裂口久不愈合，边缘增厚、基底硬，逐渐成为较深的慢性溃疡，轻微刺激可引起剧烈疼痛。 2.前哨痔 裂口下方皮肤由于炎症刺激，使淋巴和小静脉回流受阻，引起水肿和纤维变性，形成大小不等的皮赘，称为前哨痔，也属结缔组织性外痔。 3.肛窦炎和肛乳头肥大 是裂口上端受炎症的反复刺激的结果，乳头肥大显著的可随排粪脱出肛门外。,并发症,4.肛缘脓肿和肛瘘 裂口炎症向皮下扩展，加之括约肌痉挛，使溃疡引流不畅，分泌物潜入肛缘皮下，形成脓肿，脓液向裂口处破溃，形成皮下瘘。 5.栉膜增厚 栉膜区是肛管最狭窄区，是肛门梳硬结和肛管狭窄的好发区。栉膜区下增厚的组织称为栉膜带，肛裂的炎症刺激可使其增厚、失去弹性，妨碍肛裂的愈合，所以治疗肛裂时应将增厚的栉膜带切断。,内容提要,定义 肛裂的病因及发病机理 临床表现 鉴别诊断 治疗护理 预防,鉴别诊断,痔疮 肛门皲裂 结核性肛裂 鳞状上皮癌,肛裂和痔疮的鉴别,相似点： 两者都是在排便时表现症状； 两者都有便血症状出现； 两者都伴有便后疼痛症状。,不同点 病状先期表现不同。痔疮一般是先期便血、无痛；肛裂一般是先期疼痛、偶有便血； 病状发生表现不同。痔疮后期痔核会脱出肛门，用手可触及感觉直观；肛裂后期还是以肛门处疼痛为主，疼痛加深如刀割般难耐。 还可采用肛门局部检查加以鉴别。（肛裂患者不宜做肛指检查）,肛门皲裂,以肛门痒痛为主 溃疡表浅、新鲜 多发、多在肛缘 附近,结核性肛裂,溃疡面可见干酪样坏死物,鳞状上皮癌,溃疡边缘不规则，质硬，基底部凹凸不平，有特殊臭味。,内容提要,定义 肛裂的病因及发病机理 临床表现 鉴别诊断 治疗护理 预防,肛裂的治疗原则,（1）保持大便通畅，防止便秘：多吃蔬菜、水果，增加饮水，纠正便秘。可口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便。 （2）局部坐浴：用热水或高锰酸钾温水坐浴，温度4050每天23次，每次2030分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环 ，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物，以减轻症状。 溃疡面涂抹消炎止痛软膏（含地卡因、黄连素、灭滴灵等），促使溃疡愈合,肛裂的治疗原则,（3）封闭疗法：疼痛严重者，用1%2%普鲁卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌内，可缓解括约肌痉挛以止痛。 （4）肛管扩张：适用于急性或慢性肛裂且未并发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指扩张肛管，可解除肛管括约肌痉挛，达到止痛目的。,肛裂的治疗原则,（5）手术治疗：对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂，可采用手术治疗。将肛裂及其周围病变组织全部切除包括溃疡连同皮赘（前哨痔）一并切除，还可切断部分外括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合。 （6）HCPT（高频电容场痔疮治疗）,一般治疗方法,软化大便： 定时排便 多饮水 多进富含纤维素的食物 适当运动,口服药物治疗方法,缓泻剂： 容积性泻剂：车前子、通泰胶囊等 润滑性泻剂：五仁丸、石蜡油等 渗透性泻剂：芒硝、硫酸镁、甘露醇等 动力性泻剂：大黄、番泻叶、果导片等,外用治疗方法,熏洗法：如苦参汤等 外敷法：油膏、栓剂 局部烧灼：30%硝酸银 成纤维细胞生长刺激素如金因泰喷剂等 长强穴或肛裂基底注射长效局麻止痛剂,中医治疗方法,肠热肠燥：清热润肠通便，方用凉血地黄汤和脾约麻仁丸 阴虚津亏：养阴清热润肠，方用润肠汤 气滞血瘀：理气活血，润肠通便，方用六磨汤,参考治疗方法,化学性括约肌切开术： 2三硝酸甘油膏：一氧化氮供体研究证实，通过非肾上腺素能非胆碱能途径可引起肛门内括约肌松弛的介质为一氧化氮，局部使用一氧化氮供体(硝酸甘油)可降低肛管压力，促进肛裂愈合，又称之为化学性括约肌切开术。,一氧化氮供体硝酸异山梨醋喷剂（每日 3 次，每次 l . 25 mg 或 2 .5 mg ，连续 4 周） 4 个月后愈合率为 83 % ，随访 11 个月复发率为 18 % ，头痛发生率为 19 . 5 。,局部注射肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素是肉毒杆菌释放的一种神经毒素，能阻止突触前轴突末梢释放乙酞胆碱，突触的功能可在 12 周内恢复。,参考治疗方法,钙通道阻滞剂： 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂通过限制细胞的钙离子内流降低心肌和平滑肌的收缩力。 1、口服地尔硫草 60mg 或局部使用 2 % 乳胶剂。 2、0.2硝苯地平乳胶剂外涂,手术疗法,适用于陈旧性肛裂及非手术治疗无效的早期肛裂。常用的手术方法有： 扩肛法 适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，肛乳头肥大等合并症者。 肛裂切除术 内括约肌切断术,手术疗法,切开扩创术 适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔，肛乳头肥大者。 肛裂侧切术 适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。 纵切横缝术或YV成形术 适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。,护理,心理护理：加强肛裂卫生知识的宣教，向患者祥细讲解该病的发病机理、转归及愈后，以缓解患者的紧张心情，增强与疾病作斗争的信心，从而保持心情舒畅、平和。 保持大便通畅 长期便秘是引起肛裂的最主要病因，病人应养成每天排便习惯，定时排便，适当地增加户外活动，必要时可服缓泻剂，如液体石蜡、果导片等。,护理,注重饮食：常食用粗纤维食物可刺激胃肠蠕动，有利于排便。一些具有补血润肠作用的食物如桂圆肉、大枣、胡桃、胡麻、木耳、桑仁、松仁等可以常食，也可制成药膳食疗方食用，如桂圆肉粥、胡麻饼、松仁炒玉米、胡桃炒瘦肉等，可润肠通便，促进裂口愈合。 控制感染，合理使用止痛剂 少活动，多睡眠：服用适量镇静药，减少活动，减少肛门伤口摩擦的机会,护理,注意卫生：保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门，勤洗澡，勤更换内裤，可有效地防止感染，如出血量大，应到医院就诊，量少者应加强观察，并注意食用补血的营养品及食物，以增强机体抵抗力。 坚持坐浴：便前便后均用1：5000高锰酸钾温水坐浴，温水为43 46，每天23次，每次2030分钟，坐浴可使肌门括约肌松弛，减轻疼痛，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，有利于肛裂的愈合。,内容提要,定义 肛裂的病因及发病机理 临床表现 鉴别诊断 治疗护理 预防,预防,1、保持大便通畅，要养成每天定时排便的习惯，发现大便燥结时，切忌努责排便，而要用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润肠通便。 2、及时治疗肛隐窝炎症，以防止感染后形成溃疡和皮下瘘。 3、用肛门窥器作检查时，切忌使用窥器粗暴操作，损伤肛管。 4、及时治疗引起肛裂的各种疾病，如溃疡性结肠炎等病