新生儿窒息复苏讲稿2-3h ppt课件

新生儿窒息复苏,北京大学第三医院 叶鸿瑁,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据世界卫生组织的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的20%30%；,在中国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2002年新生儿死亡率为29.2。而其中因窒息死亡的比例为20.5%。2002年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重，新生儿窒息已成为我国5岁以下儿童第二大致死原因。,根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。,新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。 目前，它已发展为国际知名的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。,我国自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目，在北京、上海及全国许多省市举办了各种类型的“新法复苏”培训班，对新法复苏的广泛应用发挥了很大的作用。,为了继续推进我国的新生儿窒息复苏工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，并于2003年7月成立了项目工作组，制定了五年工作规划。,做了如下工作： 1、将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材” 翻译成中文作为本项目的培训教材。 2、制定了新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用（已在中华儿科杂志发表）。 3、在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作。,培训工作 于2004年7月2日至7月4日在北京举办了项目的国家级培训班 2004年7月5日至7月7日在北京举办了第一期省级培训班（20个省） 于2005年4月18至22日在北京举办了项目的第二期省级培训班（10个省） 各省市的学员学成后作为师资，在各省市一级一级办学习班，继续向下培训，项目给于技术、教材和物资方面的支持。培训工作将普及到县乡级。,20042005培训覆盖面,2006年2月对前2年的工作进行了总结： 全国地级市（包括直辖市、省级市、地级市）以上共333个，培训覆盖287个，占86.2%。 全国县级市374个，培训覆盖105个，占28.1%。 全国县1636个，培训覆盖332个，占20.3%。,培训教材已于国际接规，反映了国际上有关新生儿窒息复苏的新进展。 本讲座主要介绍美国心脏协会和儿科学会编写的2005年新版“新生儿窒息复苏教材”和2005年新生儿复苏指南的内容。,病理生理,见图,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸。,继发性呼吸暂停,如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停。在此阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降。新生儿对外界刺激无反应。此时，必须给高浓度氧的正压人工通气。,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， 见下图。,胎儿期,1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体充填。 2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少。 3 血液由肺动脉动脉导管主动脉。,出生时,1 空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。 2 肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。 3 原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内，动脉导管关闭。,窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换缺氧,呼吸暂停缺氧,窒息时,窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液。,肺灌注减少,窒息时 肺灌注减少,窒息时 肺灌注减少,窒息时,窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。 呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,对Apgar 评分的评价,新生儿窒息Apgar评分,Apgar评分自1953年倡用以来，现仍是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。,但是Apgar评分也有它的不足之处，近年来不断有人提出质疑。 例如正常早产儿由于肌张力和对刺激的反应较差，其Apgar评分可能低于正常。 中枢神经系统疾病、母亲分娩前使用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分。,因此，不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息。 近年来有人提出对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据。认为Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。两者结合可增加其准确性。 也有人提出应将Apgar评分与血气、窒息引起的多脏器损害等综合评价。,Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果。 Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因为评分是1分钟后进行， 但病人不能等1分钟后再复苏。,复苏项目的宗旨,为促进婴儿的安全和健康，确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员。,复苏的准备,分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系。,表 1 与窒息有关系的高危因素,表 1与窒息有关系的高危因素,医务人员配备,每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场 一名助手：掌握除插管以外的复苏技能。,器械和用品的准备,吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩,氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器等,药品,肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml） 纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml) 扩容剂 NS 4.2%NaHCO3,新法复苏方案,复苏步骤,操作,评价,决策,复苏程序,快速评估,初步复苏, 2000 AAP/AHA,保温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。,早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,其它方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等。,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。,避免高温,高温对早产儿的影响 动物实验研究发现在缺血时或缺血后的高温常伴有进行性的颅内损伤，高温可引发呼吸抑制。因此应保持正常温度，避免高温，尤其避免医源性高温。 有人报道发热的母亲分娩的新生儿围产期呼吸窘迫，新生儿惊厥，脑瘫的发生率及新生儿死亡率都升高。,仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道 摆正体位,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg。,吸净口鼻粘液,羊水胎粪污染的处理,分娩前吸引 过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引（分娩前吸引）。,羊水胎粪污染的处理,国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。 有一份11个医院的2514例出生时见羊水胎粪污染，其中1263例，头娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎粪，1251例不吸作为对照，MAS的发生率，吸引组52例（4），非吸引组47例(4%),两组无差异。,羊水胎粪污染的处理,因此，提出不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。,羊水胎粪污染的处理,分娩后吸引 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。 “有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。,羊水胎粪污染的处理,故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。 对羊水胎粪污染但无活力,即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率100次/分的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪。,全身擦干 拿走湿毛巾,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。,评价婴儿,呼吸 心率 颜色,复苏流程图, 2000 AAP/AHA,复苏程序要点,正常呼吸，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。 呼吸不正常（暂停或喘息），或心率100次/分，气囊面罩正压通气。,复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分，在气囊面罩正压通气同时加胸外按压。 气囊面罩正压通气加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加药物肾上腺素。,常压给氧,新生儿由宫内到宫外的改变是一个逐渐的过程。 健康足月新生儿出生后要花10分钟才能达到导管前氧饱和度95%。而需经近1小时达到导管后氧饱和度95%。,常压给氧,新生儿正常出生后无紫绀或末稍性紫绀不需吸氧，中心性紫绀可常压给氧。 中心性紫绀表现为面、躯干和粘膜紫绀。末稍性紫绀仅手足紫绀，不代表缺氧，而是由于其它原因如寒冷所致。,正压人工通气,正压人工通气 给氧浓度的研究,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。 国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,正压人工通气 给氧浓度的研究,有研究发现： 空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，无论是短期效果还是长期预后均无明显差别； 空气复苏减少了机体的氧化应激反应，会避免由于高氧血症所造成的损害。,呼吸空气和100%氧气 动物研究,呼吸空气和100%氧气（临床研究）,有人对出生体重1000g、出生时心率100次/分的窒息儿进行多中心研究。 其中空气组210人，纯氧组221人。 结果显示： 在生后1、5min的Apgar评分和1、5、10min的心率方面无明显差异。 空气组出现首次啼哭的时间缩短（2 vs 3min）。 两组患儿HIE发病率相近（35.7 vs 37.1%），窒息相关的病死率相近（10. 0 vs 13.6%）。,呼吸空气和100%氧气 临床研究 体重大于999g、心率低于每分钟80跳和/或呼吸暂停/喘息,呼吸空气和100%氧气,直接结果 空气组更快地开始首次呼吸及规律性呼吸 5分钟心率没有差异 复苏失败比例没有差异,Ramji S等人 儿科研究 1993年；34：809 Saugstad O等人 儿科学 1998年；102（1）：e1 Vento M等人 儿科学2001年；107：642 Vento M等人 儿科杂志 2003年；142：240 Ramji S等人 印度儿科学 2003年；40：510,呼吸空气和100%氧气 不一致的意见：,也有研究对窒息新生动物给100%氧和21%氧（空气）复苏观察其血压、脑灌注并测量细胞损害的各种生物化学改变，结果不一致。,不一致的意见：,有人对胎龄33周的窒息早产儿分别给80%氧和21%氧，发现给80氧者脑血流低。 也有人得出相反的结果，给新生动物80%氧和21%氧，发现21氧者血压和脑灌注减低。,呼吸空气和100%氧气,尚无最后结论 目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果 但现有研究的研究结果不完全一致，在病例数量和方法学方面也有一定的局限性 尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。,2005年美国新生儿复苏指南关于正压给氧浓度的意见,目前标准的复苏处理仍用100%氧。 在复苏的开始可以应用100的氧，甚至用空气，尤其是在正压通气无100%氧可用时，可考虑用空气。 对在复苏开始用空气的患儿，如经90秒复苏处理无改善，应改用100%氧。 用氧时要用脉搏氧饱和度仪监测，并注意过度用氧引起的潜在氧损伤。,正压人工通气的适应证,患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。 或有呼吸但心率低于100次/分。,人工通气装置 气囊的种类,1 分气流充气气囊（麻醉气囊）和自动充气气囊2种。 2 目前常用者为自动充气气囊。 麻醉气囊不常用。,通气频率 气囊面罩正压通气频率为4060次/分。 插胃管 如通气时间长（2分钟）应插入胃管以减轻胃扩张。避免对肺的压迫和胃食道返流。,使用气囊面罩正压通气后如胸廓不起伏，应检查,是否面罩密闭不好 复苏囊是否漏气 气道是否通畅（患儿位置，分泌物堵塞）,早产儿的辅助通气,动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的气体膨胀压损伤。 对早产儿进行人工通气时应避免过大的压力引起过大的胸壁运动，大多数呼吸暂停的早产儿可用的通气压力为2025CMH2O，应做压力监护。,早产儿的辅助通气,早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（PEEP）能对抗肺损伤，改善肺顺应性和气体交换（增加功能残气量）。对复苏后有自主呼吸的早产儿持续的呼气末气道正压也是有益的。,介绍一种新的正压通气装置 T-组合复苏器（Tpiece）,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置， 优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（ PEEP连续保持）和吸气峰压（ PIP） 。 可延长供气时间 （如需）,胸外按压,胸外按压的作用 增加心输出量、主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和心肌的血流供应。 胸外按压的适应症 100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分。,手法,姆指法：双姆指按压胸骨下1/3,其余手指围绕胸廓及支持背部。 双指法：用食、中指或中指、无名指按压，另一手支撑患儿背部。 因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压，故姆指法被推荐用于胸外按压。 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。,按压要求 按压的位置为胸骨的下1/3， 压下深度为胸廓前后径的1/3。 按压时按压时间略短于放松时间以利于血液流动。 注意避免损伤肋骨及肝脏。,配合呼吸 与正压呼吸配合，按压3次，捏球1次，不能同时按压及捏球。 两人配合按3：1的比例进行。 按压的频率每分钟90次，呼吸30次。,气管插管,适应症 羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者 气囊面罩正通气无效或延长者 需要进行胸外接压者 需要气管插管给药者 特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,口腔外留4cm,故常于插管后将管剪至13cm。 或插至声带线。,气管插管管径,插管方法,见图,气管内插管：喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管 插管准备,固定头部 提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管： 抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管 插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管插管成功的指标,迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。,气管插管的替代装置 喉面罩气道（LMAs）,适应症,如气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用LMA进行有效的通气。,喉面罩气道（LMAs）,构造 喉面罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型面罩与弯曲的气道导管连接。,喉面罩气道（LMAs）,使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。 当面罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,以下情况应给气管内插管而不应用LMA：吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，同时给胸外按压，极低出生体重儿。,药物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉药对抗剂，或血管加压剂。,肾上腺素,过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。 但近年来动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。 不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0.030.1mg/kg可引起高血压、心肌功能减低和神经功能的恶化。,肾上腺素的剂量和给药途径,气管内给药 因气管内给药0.010.03mg/kg可能无效。因此，如气管内给药应增加剂量，可考虑加至0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚未被评估。 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1：10000（0.1mg/ml）。,肾上腺素的剂量和给药途径,2005年指南推荐的剂量和方法 静脉：1：10000溶液0.10.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中给药 气管导管内给药： 1：10000溶液0.31.0ml/kg, 吸于3ml5ml的注射器中给药,扩 容,对复苏处理患儿反应差，有低血容量表现 ：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 可用： NS或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性的O型血） 含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液选择，因有传染疾病的危险。 10ml/kg，510分钟内缓慢推入。,NaHCO3,是否应用有争议 指征 在完成A、B、C 三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒，用肾上腺素后心率回升不理想或不能稳定在100次/分以上。 已建立充分的正压通气和血液循环。 用法 在重复应用肾上腺素后可加用碳酸氢钠2mmol/kg(4.2%碳酸氢钠4ml/kg,5%者为3.3ml/kg)，缓慢静脉注射1mmol/kgmin（5分钟）。,如注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，对早产儿尤应注意。,纳洛酮,指征： 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。 注意： 1、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气。 2、母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。,纳洛酮,途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对此剂量效果的研究。,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气 原因和处理,如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善，无良好的胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：,1、气道机械性阻塞,胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生