新生儿窒息复苏20130316_ppt课件

1,新生儿窒息复苏,单若冰 青岛市儿童医院,2,3,新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。,4,目 标,每个新生儿出生时都需要至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员，其唯一的责任是照料新生儿。,5,新生儿缺氧的主要症状是呼吸暂停 *原发性呼吸暂停 血压维持稳定，对刺激有反应 *继发性呼吸暂停 血压下降，对刺激无反应 进入继发性呼吸暂停阶段的新生儿需要正压人工呼吸，继续刺激是无帮助的。,病理生理,6,病理生理,9,10,11,12,新法复苏方案,13,复苏的准备,分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系。 有人报道有高危因素的分娩窒息的发生率为70。,14,医务人员配备,每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场. 一名助手：掌握除插管以外的复苏技能.,15,表 1 与窒息有关系的高危因素,16,表 1 与窒息有关系的高危因素,17,新生儿复苏流程,18,在复苏过程中，应不断重复“评价决策措施”的循环 评价内容 呼吸、心率和肤色,新生儿复苏-评估,19,第一课: 复苏流程图,20,参加新生儿复苏，应掌握以下情况 胎龄 羊水性状 呼吸或哭声 肌张力,新生儿复苏-初始评估,21,新生儿复苏-初始评估,Apgar评分： 可表达新生儿总体状况及复苏效果，但不用于决定是否需要复苏、需要哪些步骤复苏以及如何使用这些步骤。 用于决策如何和何时复苏的三项体征（呼吸、心率和肤色）确实是Apgar评分的要素。,22,出生,足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？,保温 摆正体位， 通畅气道*（必要时） 擦干,刺激, 重新摆正体位,评价心率、呼吸和颜色,常压给氧,常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估颜色,观察护理,是,正常呼吸 心率100次/min,否,紫绀,肤色红润,2006 NRP 流程图,Circulation 2005; 112:IV-188-IV-195,23,正压人工呼吸*,正压人工呼吸* 胸外按压,给肾上腺素 和/或 扩容*,复苏后护理,呼吸暂停 HR 100,持续性紫绀,有效通气 HR 100 及 皮肤红润,HR 60,HR 60,HR 60,* 在某些步骤可考虑气管插管,24,新生儿复苏-流程图要点,*心率 60 bpm 停止胸外按压 *心率 100 bpm 并且有呼吸 可停止正压通气 时间限定: 如果30s后无改善，开始流程的下一步。,25,新生儿复苏,26,初始复苏,27,快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,28,初步复苏, 2000 AAP/AHA,29,保温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 其他因地制宜的方法, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,30,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。,31,32,早产儿保温,*干燥、温暖的床单 *预热的床垫 *增加环境温度 *辐射热保温装置 *化学保温装置 *用塑料包裹法,体温过低的早产儿，死亡率显著增高. Silverman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005,33,早产儿保温,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险: *从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 *立即装入无须擦干 *置于辐射加热装置上,34,早产儿保温,35,为什么早产儿更高危？ 早产儿的解剖学和生理学特征与足月儿差异很大。,新生儿复苏-初始复苏,36,这些特征包括： 早产儿肺部缺乏肺泡表面活性物质，可能会导致呼吸困难。 脑发育不完善，可能会减少对呼吸的驱动。 肌肉张力低，可能会使自主呼吸更困难。 表皮薄、体表面积大和皮下脂肪少，所以散失热量多。 出生时极易受到感染。 大脑血管非常脆弱，缺氧可能导致出血。 血容量少，更容易受到失血所致低血容量的危险。 不成熟的组织更容易受到过度氧气的损害。,37,新生儿复苏-初始复苏,体 位,38,清理气道,新生儿复苏-初始复苏,机械吸引： 负压100mmHg,39,新生儿复苏-初始复苏,擦 干,40,刺激新生儿呼吸的正确方法,新生儿复苏-初始复苏,41,充气式气囊 氧气面罩 氧气管 flow-inflating bag 气流 5 L/min,常压给氧,新生儿复苏-初始复苏,42,足月儿 推荐当紫绀或需要正压通气时给100%氧气，但研究认为，复苏时使用100% 氧也可能获得成功。 在用100%氧复苏时，生后90秒内无改善，应提高氧浓度至100%,新生儿复苏-初始复苏,复苏时氧气的使用,43,新生儿复苏-初始复苏,早产儿（100bpm，需纠正通气中的问题并给100%氧。,复苏时氧气的使用,44,新生儿复苏,羊水胎粪污染的处理程序,不建议对所有羊水粪染胎儿进行常规娩肩前口咽吸引。 并非所有上述胎儿均不能接受此项操作。,45,给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引,35s 必要时重复操作,新生儿复苏-初始复苏,气管吸引-羊水胎粪污染无活力新生儿的处理,46,新生儿复苏-初始复苏,气管内吸引胎粪,47,新生儿复苏-正压通气,指征 经初步复苏处理后 呼吸暂停或抽气样呼吸 心率100次/分 常压给氧后仍紫绀,48,新生儿复苏-正压通气,正压通气复苏装置的类型,49,自动充气式气囊,新生儿复苏-正压通气,优点 无压缩气源也可充盈 减压阀 缺点 没有密封也会充盈 需要储氧器 通过面罩来常压给氧不可靠,50,通气频率 气囊面罩正压通气频率为4060次/分. 吸气峰压 足月儿为30CMH2O.,51,早产儿的辅助通气,动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压（PIP)损伤。 大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为2025CMH2O，应做压力监护。,52,早产儿的辅助通气,早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（PEEP）能增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。 对复苏后有自主呼吸的早产儿，持续的呼气末气道正压也是有益的。,53,介绍一种新的正压通气装置,T-组合复苏器（Tpiece）,54,55,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通 气装置 优点 *单手操作 *预设压力控制 （预设PIP和PEEP） *可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 *可延长供气时间 （如需）,56,新生儿复苏-正压通气,优点： 吸气峰压和呼气末正压的有效控制 可靠给100氧 操作者不易疲劳 缺点： 需压缩气源 不能感知肺的顺应性 应用前要设定压力 在复苏进行时不易改变压力,T型复苏器,57,新生儿复苏-正压通气,复苏面罩,58,安置面部气囊及面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,新生儿复苏-正压通气,59,通气频率：4060次分，吸23吸23,新生儿复苏-正压通气,60,观察通气力度的方法 明显的胸廓起伏 双侧呼吸音,判断通气有效的方法 心率增加 肤色改善 自发呼吸,通气时间 2min 应 经口放置胃管.,新生儿复苏-正压通气,61,情况 密封不良 气道阻塞 压力不足 设备运转失常,新生儿复苏-正压通气,措施 重新放置面罩纠正患儿头部位 置检查分泌物,如果有，吸引 通气时使患儿口微张 增加压力直到胸廓起伏自如考 虑气管内插管 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施,62,胸外按压的指征 经有效正压通 30sec, HR60bpm,新生儿复苏 -胸外按压,63,胸外按压,适应症： 100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行,64,胸外按压部位,新生儿复苏-胸外按压,65,新生儿复苏-胸外按压,胸外按压方法,66,胸外按压：方法, 2000 AAP/AHA,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,67,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,68,胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,69,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,70,胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,71,手法的选择,因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压，故姆指法被推荐用于胸外按压。 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。,72,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,73,胸外按压深度,新生儿复苏-胸外按压,74,胸外按压与通气的配合,新生儿复苏-胸外按压,75,部位：胸骨中下13处（剑突和乳头连线之间） 方法：拇指法，双指法 频率：4个动作为1个周期，包括3次按压和1 次人工呼吸，1个周期2sec，即：每分钟120个“动作” (90次按压和30次呼吸）。 123吸123吸- 注意事项：应防止胸外按压与人工通气同时进行,新生儿复苏-胸外按压,76,新生儿复苏,评 估,77,指征 胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长 气囊-面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征 早产儿需注入表面活性物质 膈疝,新生儿复苏-气管插管,78,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,口腔外留4cm,故常于插管后将管剪至13cm。 或插至声带线。,79,气管插管管径,80,新生儿复苏-气管插管,气管插管的器械准备,81,新生儿复苏-气管插管,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 （流量510L/min) 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器, 2000 AAP/AHA,准备工作,82,新生儿复苏-气管插管,解剖标志,83,新生儿复苏-气管插管,气管插管体位及准备,84,85,新生儿复苏-气管插管, 2000 AAP/AHA,如导管已在正确位置，应观察到 心率和肤色改善 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张 呼气时，雾气凝结在管内壁 每次呼吸时胸廓对称扩张 CO2检测器发现呼出CO2,86,喉罩气道,87,喉罩气道,适用于“通气困难，插管困难” 颈面部畸形（如腭裂） 小下颌 巨舌,88,局限性 不能通过喉罩气道吸引胎粪 对进行胸外按压及紧急气管内给药的有效性不确定 由于密闭不严，可能不能进行高压力正压通气 对极低出生体重儿过大,89,肾上腺素：指征,在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素，因为： 将会浪费宝贵时间，这些时间应集中在建立有效的人工呼吸和输氧上。 肾上腺素会在缺氧的情况下增加心肌负荷和耗氧量，可能引起心肌损伤。,新生儿复苏-药物,90,肾上腺素：指征 正压通气并胸外按压30s，心率60bpm。,新生儿复苏-药物,91,肾上腺素：给药途径,脐静脉：最可靠，推荐途径，首选 肾上腺素(1:10,000) 0.01 0.03 mg/kg(0.1-0.3ml/kg) 气管导管：最快，替代途径 可能需较大剂量的肾上腺素(1:10,000) ，最大剂量可用至0.1mg/kg（0.3-1.0ml/kg）。,新生儿复苏-药物,92,低血容量的体征 给氧后仍苍白 脉搏微弱（心率快或慢） 对复苏反应不佳 低血压/低灌注 扩容： 生理盐水，10ml/kg， 脐静脉推注，510min以上,新生儿复苏-药物,93,新生儿复苏-其他,经反复核实上述方法正确，复苏效果仍不佳，应注意有无：先天性膈疝、先天性心脏病、气道畸形、肺发育不全，等。,94,停止抢救 心跳停止10分钟后不再继续 注意，心跳停止10分钟后终止复苏，并不意味 着生后只进行10分钟的复苏。 给母亲解释 记录发生的情况 在转诊表格和分娩记录上记录发生的情况,新生儿复苏,95,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,96,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气 原因和处理,97,如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善，无良好的胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：,98,1、气道机械性阻塞,胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 其他气道畸形,99,100,气道机械性堵塞：咽部气道畸形,Robin 综合征, 2000 AAP/AHA,正常新生儿和有Robin综合征的新生儿,101,2、肺功能损伤,张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全。,102,肺功能损伤： 气胸, 2000 AAP/AHA,气胸损伤肺功能,103,104,先天性心脏病,尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。 有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因主要都是通气问题。,105,终止复苏,在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。,106,新生儿复苏领域有哪些变化？（2006）,最初的步骤 羊水粪染儿娩肩前口腔吸引？“袋装”早产婴儿 正压通气 气体-不同浓度氧气 肺部通气的方法-足月及早产 设备-PPV设备、空氧混合器、脉搏氧饱和度测定仪,107,新生儿复苏领域有哪些变化？（2006）,胸外按压 强调通气，血压恢复 用药 强调静脉给肾上腺素，气管插管给药增加剂量 复苏后护理 低温疗法有待进一步研究,108,第一课: 复苏流程图,观察护理,正常呼吸 心率100,有效通气 HR 100 及 皮肤红润,复苏后护理,109,1脉搏氧饱和度位的应用一2010年新指南强调脉搏氧饱和度仪应用,许多研究都提割脉搏氧饱和度依在产房月I量心牢的准确性，并证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对需要复苏或呼吸支持或两者皆需要的新生儿应当应用脉搏氧饱和度仪 新的脉搏氧饱和度仪应有专门门为新生儿设计的传感器可在出生后I-2min内提供可靠的读数只要有充足的心排出量和皮肤血流量，它测量的结果都是可信的。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位簧(即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)，在 将脉搏氧饱和度仪的传感嚣与仪器连接前先与病人连接将更迅速的产生可信的结果,110,2复苏时正压通气的用氧：,2010年指南指出：足月儿复苏接受间歇正压通气者-100%氧 与空气短期比较没有优越性100氧复苏者小现第一次呼吸和哭声的时闻长。Meta分析显示，复苏开始用空气者，死亡率减少。 足月儿出生后复苏用正压通气时，最好开始用空气而不是 10t)*氧。如果在有效通气的情况F心率不增加或氧饱和度(脉搏氧饱和度仪测定)增加不满意，应当考虑应用高浓度氧。因为报多32删的早产儿甩空气复苏不能选到要求的氧饱和度，应用空氧 混合仪并在脓搏氧饱和度的指导下进行调糕是明智的，开始用30*P40的氧然后根据氧饱和度调整氧浓度。,111,3正压通气的装置和压力。新牛儿的人工通气可用气流通气式气囊、自动充气式气囊或T-组合,112,4胸外按压。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是3：1，是因为通气的损害几乎总 是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3：1的比例。如果已知心跳停止是由 心脏原因引起，应当考虑胸外按压与人工通气的较高的比例(15：2)。新生儿胸外按压应首选拇指 法，按压的位置是胸骨下13，按压的深度是胸廓前后径的13，按压时应配合充分的通气。,113,5气管插管。在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的最好指标。呼出气C02检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。,114,6喉罩气道：当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道(图3) 喉罩气道可作为第二通道，成为体重2000G或孕周34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000g或孕周