小儿液体平衡的液体疗法

小儿液体疗法,一、小儿体液平衡的特点 小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其婴儿肾功能不健全，常不能抵御或纠正水电解质紊乱，因此，水、电解质、酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,（一）体液的总量与分布,1,（二）体液的电解质组成,细胞外液的电解质主要是Na+ ，占阳离子总量的 ，Cl- HCO- 细胞内液的电解质主要是K+ Mg2+ HPO42- 蛋白质,（三）儿童水的代谢特点,水的生理需要量 儿童水的需要量大年龄愈小，每日需水量愈多。 水的排出 小儿水的交换量大，交换率快，对缺水耐受力差，比成人更易脱水。 水平衡的调节 小儿体液调节功能相对不成熟。,二 、水与电解质平衡失调,（一）脱水的定义：脱水是指水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1.脱水的程度及临床表现,脱水程度指体液丢失量,分为轻度、中度、重度脱水 临床表现见下表,2.脱水的性质及临床表现,（1）脱水的性质,（2）不同性质脱水的临床表现,等渗性脱水：循环血容量和细胞外液减少，而细胞内液无改变，出现一般的脱水症状 低渗性脱水：细胞内水肿（脑水肿）；脱水体征突出，易致循环不良。 高渗性脱水：细胞内脱水；细胞外液脱水症状相对轻。神经系统症状明显。,（二）钾平衡紊乱,血清钾 3.5-5.0mmol/L,1.低钾血症 K+3.5mmol/L,病因： 摄入不足； 消化道丢失过多； 肾排钾过多 细胞转运异常 碱中毒,低钾血症临床表现,神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射降低或消失，甚至出现呼吸肌麻痹。腹胀、肠鸣音减低、麻痹性肠梗阻、胃扩张等。 心血管系统：心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低，甚至心衰。EKG示T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置及ST段下降。 肾脏：尿浓缩功能差，尿量增多,高钾血症 K+5.5mmol/L,原因：排出减少 钾分布异常 进入过多,高钾血症临床表现,心电图异常与心律紊乱：心率减慢而不规则，可出现室性早搏和室颤，甚至心搏停止。EKG可出现高耸T波、P波消失或QRS波群增宽。 神经、肌肉症状：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。,（三）酸碱平衡紊乱,正常儿童血PH值7.357.45 PH值7.45为碱中毒,1.代谢性酸中毒,是儿科最常见的酸碱平衡紊乱 原因：细胞外液酸的产生过多：肾衰、酮症酸中毒等；细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻、小肠瘘管引流等。 正常AG型AG值16mmol/L 主要失碱 高AG型AG值16 mmol/L 主要产酸过多 临床表现：分轻、中、重型。可有精神萎靡、嗜睡或烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸深大等。,2.代谢性碱中毒,原因：过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流摄入或输入过多碳酸氢盐血钾降低，肾脏碳酸氢盐重吸收增加 临床表现：轻者无特征性临床表现，重症者表现为呼吸抑制，精神疲软。并可出现低钙惊厥等。,3.呼吸性酸中毒,病因：常因肺的通气和或换气功能障碍所致，如呼吸系统本身疾病神经或肌肉疾病中枢系统疾病 临床表现：头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制,三 液体疗法时常用补液溶液,（一）非电解质溶液,临床常用5%或10%GS属无张力溶液,（二）电解质溶液 高渗液：10%NaCl、5 NaHCO3、11.4乳酸钠 等渗液：NS、5%GNS、1.4NaHCO3、1.87乳酸钠、2:1等张含钠液等,（三）几种常用溶液的配制,2：1等张含钠液： 2份生理盐水：1份1.4%碳酸氢钠 2/3张液体：4：3：2液 1/2张液体：2：3：1液 1/3张液体：2：6：1液,几种混合溶液的简单配制,常用溶液成分,四 液体疗法,（一）口服补液,口服补液盐（ORS）是WHO推荐用以治疗急性腹泻伴轻到中度脱水的一种溶液,成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾/氯化钾 1.5g 葡萄糖 20 g 加水到 1000ml 张力：2/3张（ Na+ 90mmol/L 220mmol/L）,ORS机理,小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na +-葡萄糖的共同载体,只有同时结合Na +及葡萄糖才能运转,2%葡萄糖浓度有利于促进Na+和水的吸收，含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。,口服补液理论基础 Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,ORS用法 轻度脱水5080ml/kg； 中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,（二）静脉补液,总原则：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、必要时补镁。 方法：采取三定（定量、定性和定速）、二步（总量分两步补：累积损失量8-10h、继续损失和生理需要量14-16h）法。,第一天的补液,总量： 轻度90-120ml/Kg 中度120-150ml/Kg 重度150-180ml/Kg,1.补充累积损失量,定量：约为总量的1/2-2/3，即轻度50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度100-120ml/Kg。 定性：等渗脱水补1/2张液、低渗脱水补2/3张液、高渗脱水补1/3张液。 定速：低渗性脱水6-8h、等渗性脱水8-10h滴完，高渗性脱水补液速度宜慢，应在10h以上。,具体补法,扩容阶段：对重度脱水和中度脱水伴有明显周围循环障碍者，应首先进行扩容：2:1等张含钠液20-30ml/Kg，在30-60分钟内静滴或静注完，如重度酸中毒伴休克者，可用1.4%NaHCO3等渗液（量和用法同前）扩容。 继续阶段：累积损失量扩容量，在8h-12h 内静滴完（相当8-10ml/Kg.h）。,2.补充继续损失量,定量：根据患儿继续损失量的多少来补：腹泻患儿约为10-30ml/Kg.d 定性：一般用1/3-1/2张液体。 定速：与生理需要量一起在12-16h内均匀静滴。,3.补充生理需要量,定量：能进食者，不另补，否则按60-80ml/Kg.d量补。 定性：一般用1/5-1/4张液体，同时注意补钾等。 定速：与继续损失量一起在12-16h内均匀静滴。,4.纠正酸中毒,因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。 若PH7.3或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。 无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。 根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需 5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.5体重， 同样先给1/2量，然后根据病情、血气调整用量。,5.纠正低钾,常用10%KCl 用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d) 原则 时机:见尿补钾（入院前6小时内有尿、输液后有尿） 浓度：0.3%以内 速度：每日不少于8小时 疗程：4-6天,6.纠正低钙、低镁,出现低钙症状时可按1ml/Kg10%葡萄糖酸钙10%GS 10-20ml稀释缓慢静推或静滴，注意心率60次/分时停用，以防止心