支气管哮喘内涵ppt课件

2019/4/18,1,支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma,2019/4/18,2,【慨述】,定义：是由多种炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础、气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病。 主要临床表现：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等，可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。 反复发作气道不可逆缩窄和气道重塑 COPD,2019/4/18,3,定义的内涵 1.与变态反应有关的疾病 其实质为气道的慢性炎症 2.气道高反应性 3.发作时气道阻塞（可逆性） 4.长期反复发作可导致气道重建(塑): 不可逆性阻塞, 肺气肿,2019/4/18,4,【流行病学】,全球患哮喘者约1.6亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约14%。 儿童、青少年成人 城市农村 发达国家发展中国家。 男：女无差异 40%有家族史。,2019/4/18,5,【病因和发病机制】,一、病因 不十分清楚，多认为是与多基因遗传有关的疾病。除遗传因素外环境因素也起重要作用。 1. 遗传基因 与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确，目前认为存在与 （1）气道高反应性； （2）IgE调节和特异性相关的基因， 它们在哮喘发病中起重要作用。,2019/4/18,6,遗传因素 表现为： （1） 哮喘患者亲属患病率高于一般群体； （ 2）患者病情越重，亲属患病率也越高； （3 ）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性 环境因素 主要包括： （1）某些激发因素吸入；（2）感染； （3）食物；（4）药物；（5）其他,病因和发病机制,2019/4/18,7,二、发病机制,病因和发病机制,二次,2019/4/18,8,病因和发病机制,2019/4/18,9,总之，哮喘发病机制十分复杂，目前认为与：变态反应、气道炎症、气道高反应及神经因素等相互作用有关。 1. 变态反应（、型） 根据变应原吸入哮喘发生和持续时间不同,，将哮喘分为以下三型： 速发型哮喘反应（IAR）：以变态反应为主。 迟发型哮喘反应（LAR）：主要是气道慢性炎症的结果。 双相型哮喘反应（DAR）：,病因和发病机制,2019/4/18,10,2. 气道炎症 a. 炎性C相互作用 产生 b. 50多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等） c. 25种以上细胞因子 a、b、c三者相互作用，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。 同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生 气道重塑 粘附分子作用，促进气道炎症。,病因和发病机制,2019/4/18,11,3. 气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 特异性体质气道（与遗传因素有关） 变应原或其他刺激 炎症反应（引起AHR的重要原因。其 次为神经调节异常） 气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）,病因和发病机制,2019/4/18,12,4. 神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。 哮喘发作与： （1）-肾上腺素受体功能低下 （2）迷走N张力亢进 （3）-肾上腺素N反应性 (4) 非肾上腺素能非胆硷能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。,病因和发病机制,2019/4/18,13,2019/4/18,14,【病理】,早期：病理改变具可逆性，随病情发展，病理变化逐渐明显。 支气管、细支气管： 腔内：粘稠痰液粘液栓肺不张 管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管腔狭窄 支纤镜下表现（见图）： 上皮细胞下纤维化 反复发作 气道重构 平滑肌层肥厚等,2019/4/18,15,炎症,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,2019/4/18,16,2019/4/18,17,2019/4/18,18,【临床表现】,一、症状 典型哮喘：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳 嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。 运动性哮喘： 咳嗽变异性哮喘： 二、体检 哮喘发作时：双肺满布哮鸣音 严重者：哮鸣音反而消失，伴H或，发 绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。,2019/4/18,19,【实验室和其他检查】,一、血液检查 哮喘发作时：嗜酸性粒C，合并感 染时：WBC、NC均。 二、痰液检查 涂片可见：较多嗜酸性粒C、粘液栓 合并感染：可查到病原菌。,2019/4/18,20,三、呼吸功能检查 （1）通气功能检查 发作时，有关呼气流速的全部指标均 显著下降。（ FEV1 、PEF） 此外还有肺活量、残气量 、 残总%。 有效的支扩药可使以上值好转 缓解期：可逐渐恢复。,实验室和其他检查,2019/4/18,21,（2）支气管激发试验（BPT） 用以测定气道的反应性。 试验者条件：FEV170% 阳性： FEV1下降20% （3）支气管舒张试验（BDT） 用以测定气道气流受限的可逆性。 阳性： FEV1较前增加15%，绝对值増加 200ml (4)PEF及其变异率测定 PEF可反应气道通气功能的变化。 阳性：昼夜 PEF变异率20%,2019/4/18,22,四、动脉血气分析 轻症哮喘： PaO2正常或，PaCO2 （此时PH ） 重症哮喘： PaO2 ，PaCO2 ，出现呼酸、代酸 五、胸部X线 急性发作：双肺充气状态，肺野透亮度 并发感染肺纹理增多及炎性浸润影 并发症： 肺不张、气胸、纵隔气肿 缓解期：多无明显异常,2019/4/18,23,六、特异性变应原的检查 1、体外检测 过敏性哮喘时，血清IgE明显增高，可正常的26倍。 2、在体试验 （1）皮肤变应原测试： （2）吸入变应原测试：已少用。,实验室和其他检查,2019/4/18,24,【诊断】,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。 发作时，双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。 可自行缓解或用支气管扩张药缓解。 排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。 症状不典型者，至少有以下中的一项阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性； （3）昼夜 PEF变异率20%,2019/4/18,25,【支气管哮喘的分期】,急性发作期：症状突然发生或加剧，呼气 流量下降。 慢性持续期：在相当长的时间内有不同程 度和频度的症状出现。 缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体 征消失，肺功能恢复到急发前 的水平，维持四周以上。,2019/4/18,26,【支气管哮喘病情的总评价】,分为两部分. 1. 急性发作期严重程度的评价 分为轻、中、重度及危重度。 2.非急性发作期的总评价 根据就诊前的症状，用药情况和肺功 能进行评价。将其分为：间歇、轻、中、重度持续。(P6869),2019/4/18,27,哮喘急性发作分度的诊断标准（1）,2019/4/18,28,哮喘急性发作分度的诊断标准（2）,2019/4/18,29,哮喘急性发作分度的诊断标准（3）,2019/4/18,30,非急性发作期评价 （总体评价）,间歇（一级） 持续轻度（二级） 持续中度（三级） 持续重度（四级）,2019/4/18,31,间歇哮喘（一级）,间歇出现症状，每周1次， 短期发作（数小时数天）， 夜间哮喘症状每月2次， 发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%,2019/4/18,32,持续轻度哮喘（二级）,症状每周1次，但每月2次， PEF或FEV180%预计算，PEF变异率2030,2019/4/18,33,持续中度（三级）,每日有症状， 夜间哮喘症状每周1次， 发作影响活动和睡眠 PEF或FEV160%，30%,2019/4/18,34,持续重度（四级）,症状频繁发作， 夜间哮喘频繁发作， 严重影响睡眠，体力活动受限， PEF，FEV130%,2019/4/18,35,【鉴别诊断】,一、心源性哮喘 （1）病史；（2）症状；（3）体征； （4）X线；（5）强心、利尿有效 二、喘息型慢支炎：实际上为慢支炎合并哮喘 （1）发病年龄较大；（2）慢性咳、痰史； （3）喘息长年存在；（4）双肺湿罗音 三、支气管肺Ca 临床表现： 胸片、CT、支纤镜等可确诊。,2019/4/18,36,【并发症】,急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。 长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。,2019/4/18,37,【治疗】,一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。 二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发 （一）缓解哮喘发作 A、支气管扩张药 B、糖皮质激素静脉注射 A-1、2肾上腺受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药,2019/4/18,38,作用机理：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内环磷酸腺苷（CAMP），游离Ca 支气管平滑肌松驰。 短 效： 持续时 间 46h 长 效： 福莫特罗、沙美特罗等，作用时间 达1012h，具有一定抗炎作用。 控释型： 反复发作及夜间哮喘。 剂 型：吸 入 剂： 510分钟起效，短 效 、长 效 口 服：1530分钟起效 静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇： 副 作 用：心悸、肌肉震颤 注：长期使用 2 受体功能下调；气道反应性,治 疗,2019/4/18,39,A-2 茶硷类 作用机理：1. 抑制磷酸二酯酶平滑肌C内的cAMP， 同时具有拮抗腺苷受体作用； 2. 刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩 3. 增强气道纤毛清除作用和抗炎作用 剂 型： 口服, iv：每日1g 长效茶硷：用于控制夜间哮喘，iv 重症 副 作 用：心血管症状等 注：1. 安全浓度615ug/ml； 2. 发热、妊娠、小儿、老年等慎用； 3. 与喹诺酮类、大环内酯类合用要减量,治 疗,2019/4/18,40,A-3 抗胆硷类 药理作用：阻断节后迷走N传出迷走N 张力支气管舒张 目前主要用气雾剂（异丙托溴胺 T.i.d.）： 持续雾吸：100250ug/ml 副 作 用：少。 适用于夜间哮喘或多痰哮喘，与2 激动剂联用有协同作用。 B、 糖皮质激素静脉注射：间接扩张支气管,治 疗,2019/4/18,41,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,2019/4/18,42,（二）控制哮喘发作 1、 糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药 (抗炎药） 提倡长期用药 作用机理：1. 抑制炎症C的迁移和活化； 2. 抑制细胞因子的生成和炎症介质 的释放； 3. 增强平滑肌细胞2受体的反应性。 剂 型： 气雾剂：常用倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 用法：根据病情，吸入 2001000ug/d或更大。 连续、规 律使用1W方起效。,治 疗,2019/4/18,43,吸入剂 优点： 副作用小，（但1mg/d，出现激素副作用） 少数口腔念珠菌感染等； 与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量,2019/4/18,44,口 服：泼尼松、泼尼松龙。 用于气雾剂无效或需短期加强者 用法：大剂量、短疗程，3060mg/d iv： 用于重症哮喘（也作为控制急发药） 琥珀酸氢可100400mg/d（46h） 地米：1030mg/d 甲强龙：80160mg/d（24h） 症状缓解减量口服或气雾剂,治 疗,2019/4/18,45,2、色苷酸钠及尼多酸钠： 非糖皮质激素抗炎药 作用机理：1. 部分抑制IgE介导的肥大细胞及 选择性抑制其他炎症C释放介质； 2. 预防变应原引起的速发、迟发型 反应，以及运动、过度通气诱发 的气道痉挛。 用 法：雾化吸入或干粉吸入 Tid或Qid 副 作 用：较少。孕妇慎用,治 疗,2019/4/18,46,3、白三烯调节剂 通过调节LT的生物学活性而发挥 抗炎作用 5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯 受体拮抗剂 常用药：扎鲁司特：20mg Bid 孟鲁司特：10mg Qid 4、 其他药物 （1） 酮替酚 （2）新一代H1受体拮抗剂：阿司咪唑、 曲尼斯特等,哮喘的药物治疗,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多罗米钠 全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,GINA 2002,2019/4/18,48,三、急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗。 目的： 1. 尽快缓解气道阻塞； 2. 纠正缺O2，恢复肺功能； 3. 预防恶化或复发； 4. 防止并发症,治 疗,2019/4/18,49,治 疗,2019/4/18,50,治 疗,2019/4/18,51,3. 重度、危重度哮喘：采取综合性治疗措施，力争尽快控制哮喘，降低死亡率。 （1） 持续雾吸2 剂或iv gtt沙丁胺醇或安茶硷； 雾吸抗胆硷药； 口服白三烯拮抗剂； 激素iv gtt：首选甲强龙或琥珀酸氢可。 （2）氧疗 无效尽早进行人功通气。 （3）纠正酸硷失衡及补液 早期：呼硷 晚期：呼酸、代酸。 缺O2、失水等代酸。低K+、Na+、Cl代硷 主要纠正病因，必要时补酸或补硷。 （4）处理并发症：感染、气胸等,治 疗,2019/4/18,52,四、哮喘的长期治疗 目的：防止哮喘再次急性发作。 1. 间歇至轻度持续 根据个体差异选择下列其一： （1）吸入2剂 （2）口服2剂 （3）口