糖尿病的饮食治疗

糖尿病的诊断与治疗,石碣社区卫生服务中心,糖尿病的诊断与分型,糖 尿 病 的 定 义,胰 岛 素 分 泌 的 缺 陷 (Defect)或 / 和 胰 岛 素 生 物 作 用 障 碍 ，可 以 导 致 血 糖 水 平 的 升 高 。 而 糖 尿 病 则 是 一 组 以 慢 性 高 血 糖 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 。 慢 性 高 血 糖 将 导 致 各 种 组 织 ， 特 别 是 眼 睛 、 肾 脏 、 神 经 、 心 血 管 及 血 管 的 长 期 损 伤 、 功 能 缺 陷 和 衰 竭 。 显 著 高 血 糖 的 症 状 有 多 尿 、 烦 渴 、 体 重 减 轻 、 多 食 及 体 重 减 轻 。,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),糖尿病的病因,伴有糖尿病的遗传综合征 B细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病 内分泌腺病 胰外分泌病 药物 遗传因素 感染 胰岛素分泌级（或）作用不足 糖尿病,糖 尿 病 诊 断 标 准,有 糖 尿 病 症 状 并 且 随 机 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 200mg/dl (11.1mmol/l) 或 者 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 126mg/dl 7.0mmol/l) 或 者 OGTT 2 小 时 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 200mg/dl (11.1mmol/l),American Diabetes Association, 1998,需 要 在 另 一 天 对 上 述 结 果 进 行 核 实,空 腹 血 浆 葡 萄 糖 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 并 且 126mg/dl (7.0mmol/L) = 暂 时 诊 断 为 糖 尿 病 OGTT 2 小 时 血 浆 葡 萄 糖 水 平(2hPG) 140mg/dl (7.8 mmol/L) 并 且 200mg/dl (11.1 mmol/L) = 暂 时 诊 断 为 糖 尿 病,American Diabetes Association, 1998,糖尿病分型 确诊糖尿病后为患者进行病因分型是充分防治各类型糖尿病的前提。,新分型包括临床阶段及病因分型两方面 （1）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段IGT及（或） IFG；糖尿病。 糖尿病 展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存 而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一 阶段。,临床阶段 糖尿病的分类与诊断,病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素 病因类型 胰岛素 控制血糖 生存 1型糖尿病 自身免疫 特发性 2型糖尿病* 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少 其他特殊类型* 妊娠糖尿病* WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）,（2）病因分型 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。 其中1型又分两个亚型、其他特殊类型8个亚型 与以往不同之处： 1、取消IDDM/NIDDM 2、1 2 代替I II 3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM） 4、取消以往分型中NIDDM 相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型 5、保留妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。,糖尿病新分型 (WHO咨询报告，1999),1型糖尿病(胰岛细胞破坏 导致胰岛素绝对缺乏) A免疫介导性 B特发性,免疫介导1型糖尿病 指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病,1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些 等位基因频率增高或减少及其组成的单倍体型 2、体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体 3、伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病。本型因免疫中介胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病LADA）,特发性1型糖尿病 指在某些人种如美国黑种人迹南亚印度人所见特殊类型 研究尚不多，其他种族是否存在也不明 2. 2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,2型糖尿病,占糖尿病群体中之大宗，是分类中定义上最不明确的一个类型。 从定义上看，2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有510年 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。 患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。,3.其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基因，即MODY3基因 染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因，即MODYl基因 线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243 AG突变 其他,B.胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及RabsonMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他 F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征、Turner综合征、 K1lnefelter综合征、WOlfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PaderWilli综合征及其他,4.妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 妊娠糖尿病病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认期归属。,成年发病型糖尿病（MODY）,WHO1999年新风型建议将MODY归为特殊型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变至胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。 具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。 MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。 MODY1、MODY2、MODY3、 MODY4、MODY5、MODY6,2型糖尿病的 口服降糖药治疗,口服降糖药,前言 非磺脲类胰岛素促分泌剂 磺脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 胰岛素增敏剂 -葡萄糖苷酶抑制剂,24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 胰岛素分泌搏动小而不规则 缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态 对其它胰岛素分泌促进剂反应正常，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰岛素原分泌增加,2型糖尿病患者胰岛素分泌特点,2 型糖尿病治疗策略,Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin,单药治疗可控制 FPG120mg/dL,HbA1C7% 继续,单药治疗不足以控制 FPG140mg/dL,HbA1C8% 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制 继续,联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 非磺脲类药物: 瑞格列奈 磺脲类药物: 格列吡嗪 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双呱 胰岛素增敏剂: 罗格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗： 酮症酸中毒 高渗性非酮症性酸中毒 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意者,对口服降糖药的要求 （1）安全、有效 （2）副作用小 （3）依从性佳 （4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 （5）降低HbA1C （6）无严重低血糖 使用口服降糖药的注意要点 （1）个体化 （2）随机性 （3）选择病人的合理性 （4）告之病人口服降糖药是非根治性,控制餐后高血糖的重要性,UKPDS证实：长期有效控制餐后高血糖，能显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险性 专家指出：流行病学及机理学研究表明，餐后代谢紊乱将导致心血管病变的发生，纠正餐后代谢紊乱，将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分*。,* P.J. Lefebvre, A, J. Scheen, The Postprandial State Risk of Cardiovascular Disease, Diabetic Medicine 15 (supplement 4 ): S63-S68,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌 外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应？-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物副作用,常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,胰岛素增敏剂- 噻唑烷二酮类thiazolidinedione(TZD),环格列酮 (ciglitazone) 匹格列酮 (pioglitazone) 曲格列酮 (troglitazone) 罗格列酮 (rosiglitazone),噻唑烷二酮类的作用机理(2),促进外周组织胰岛素引起GLUT1 和GLUT4 介导的葡萄糖摄取,噻唑烷二酮类的作用机理(3),曲格列酮可降低瘦素、肥胖基因和肿瘤坏死因子，减少胰岛素抵抗。 减少肝中糖异生作用,噻唑烷二酮类 药物的副作用,头痛、乏力、腹泻 使用曲格列酮患者可有肝损害，甚至致命。 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学 达峰时间：11.5小时 半衰期：2.7-9.6小时 片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,诺和龙与磺脲类不同： 结合位点不同，不进入细胞内 不抑制细胞内蛋白质（如胰岛素原）合成 不引起胰岛素的直接胞泌作用 不导致细胞功能耗竭,促胰岛素分泌剂,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,瑞格列奈无肾毒性作用,92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖药,阿卡波糖的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,HbA1c (%),二甲双胍 瑞格列奈 格列吡嗪,a 糖苷酶抑制剂,曲格列酮,各种药物对HbA1c的影响,Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA),糖尿病的胰岛素治疗,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3. 注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4. 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5. 感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。 6. 进食少，适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗 vs 常规胰岛素替代治疗,如 果 细 胞 的 胰 岛 素 分 泌 功 能下 降 将 会 出 现 ： 磺 脲 类 降 糖 药 物 和 餐 时 血 糖 调 节 剂 不 能刺激 出 足 够 的 胰 岛 素 分 泌 ， 以 维 持 血 糖控 制 存 在 的 循 环 胰 岛 素 较 少 ， 不 能 有 效 发 挥二甲 双 胍 作 用 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 治 疗 期 间 ， 机 体 也 不 能较 好 处 理 餐 后 的 葡 萄 糖 负 荷 因 此 ， 当 细 胞 胰 岛 素 分 泌 功 能 衰 退 时 ，将会 导 致 口 服 降 糖 药 物 失 效 。,口服降糖药失效标准,目前普遍接受的失效标准是： FBG 10 mmol/L HbA1c 9.5 %,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(3) 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2-4 单 位 如 果 为 了 维 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖 小 于 7.8 mmol/L，所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-36 单 位 ， 考 虑 停 止 使 用 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 采 用 胰 岛 素 替 代 治 疗,胰岛素替代治疗,理由 口服药作用消失 使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的 分泌刺激问题 高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调 控并增加胰岛素抵抗 高胰岛素血症可引起大血管病变并 使血压升高,影响剂量的因素,内因 1. 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 补充生理量胰岛素即可满足需要。 有的蜜月期，所需剂量可明显减少。 2. 2型糖尿病, 在感染等应激情况时 有胰岛素抵抗，需量较多。,3. 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。 4. 动物胰岛素可产生抗体。 5. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗 胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。,6. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。 7. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。 8. 黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi现象，低血糖后反应性高 血糖，胰岛素用量不增反减。,外因,1. 精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。 2. 运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动 促进糖利用。 3. 进食时间、数量及质量。 4. 药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利 尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,胰岛素剂量的调整,（1）三餐前用短效胰岛素患者，空腹血糖在允许的范围内而三餐后血糖较高的患者，可早、晚餐前加短效胰岛素26u;若空腹及三餐后2小时血糖均高的患者，可在早餐前加短效胰岛素26u，晚餐前或睡前加长效或中效胰岛素46u。 （2）俊仅空腹血糖高的患者，可在晚餐前或睡前加长效或中效胰岛素46u。 （3）餐后2小时血糖较高而餐前又有低血糖出现者，可将餐前的胰岛素由餐前1530分钟提前至餐前45分钟甚至于60分钟注射，或将餐时食物的1/3留在两餐之间加餐。,糖尿病急性并发症,糖尿病并发症分类：,影响糖尿病并发症的因素,糖尿病病程 糖尿病的危险因子：血糖/代谢控制 强化治疗能够防止或延缓微血管并发症的发生 其它的危险因素：遗传易感性高血压,糖尿病急性并发症,DKA HONK 低血糖,糖尿病酮症酸中毒 DKA,定义 由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及 - 羟丁酸) 超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗,诱因,感染 手术 停INS或减量 CSII,诱发糖尿病酮症酸中毒的原因,心肌梗塞,实验室检查,血糖 Co2cp 血PH 尿糖 尿酮体 血酮体,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有： v 多尿、夜尿增多、烦渴 v 体重下降 v 疲乏无力 v 视力模糊 v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) v 腹痛(特别是儿童) v 恶心呕吐 v 腿痉挛 v 精神混乱以及嗜睡 v 昏迷(发生率为10%),诊断流程,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水； 如果血浆钠离子超过150mmol/L,使用低渗盐水， 此类液体最多1-2升； 当血糖降至15mmol/L后，每4-6小时使用1升5% 的葡萄糖； 如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均6单位/小时)直到血糖降至15mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止 常规用量: 6-8u/小时 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量为20单位，随后5-10单位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可以进食为止,持续静脉输注,糖尿病非酮体高渗性综合症,特点: 严重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, 350 mmol/L 严重脱水: 血清钠150 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍,糖尿病非酮体高渗性综合症 诱发原因,感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者 受体阻滞剂 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料,糖尿病非酮体高渗性综合症-临床症状,糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,糖尿病非酮体高渗性综合症-诊断,当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L) = 2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血浆尿素氮水平mmol/L,糖尿病非酮体高渗性综合症-治疗,补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗 非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,乳酸酸中毒,定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过5mmol/L 乳酸酸中毒主要分为两种类型 A型乳酸酸中毒 B型乳酸酸中毒 诱因: 糖尿病人 体力过劳，脱水，或酗酒; 缺氧性疾病，或肝功能不好，服用过量 双胍类降糖药。,乳酸酸中毒-临床症状,多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性 酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼 吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及 非特异性的腹部疼痛,诊断: 血浆乳酸测值: 正常人 1 mmol/L; 34 mmol/L 死亡率50% 5 mmol/L 死亡率80%. 血AG测值或 (血清钠 + 钾 - CO2 结合力 - 血 清氯) 18，pH,乳酸酸中毒-治疗,恢复血容量 积极矫正酸中毒 小剂量RI 滴注疗法 血液透淅 人工换气 目前乳酸酸中毒可能的新治疗包括有： 硫代硫酸钠 碳酸氢钠及碳酸钠综合缓冲液THAM,低血糖事件,引起低血糖发生的常见原因,胰岛素使用不当 口服降糖药过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 过量运动(时间过长、突然) 食物摄入不足 肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时,引起低血糖发生的原因,诱发严重低血糖发生的危险因素,胰岛素治疗 强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制 较高的胰岛素剂量 无意识性低血糖 慢性(中枢自主神经系统功能不全) 急性(有预先发生的低血糖引起) 较长的糖尿病病程 患者年龄的增长 睡眠 饮酒过量,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,血糖水平及生理应答反应(1),血糖水平降低至4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放 血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷,低血糖及症状,神经低血糖：轻度症状有智力及认识功能下降，心理性肌肉运动能力降低，运动不协调，嗜睡；严重症状为认识功能不全，不能完成复杂工作，精神错乱、行为失常、昏迷及惊厥 自主神经运动： 皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血 流量增加 脉压差增宽 白细胞发生暂时的移动 血小板活性增加，血液粘滞度升高，因而使微循环 血流量减少 拮抗激素反应：拮抗激素主要是胰高血糖素和肾上腺素增加,低血糖及一些需要注意的问题(1),夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。,低血糖及一些需要注意的问题(2),Somogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。 “黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可以使空腹血糖水平上升约 1mmol/L,低血糖及一些需要注意的问题(3),无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。,低血糖的治疗,糖尿病心血管病变,引起糖尿病心血管并发症的 危险因素,糖尿病 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿,糖尿病心血管并发症的 临床表现(1),糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。,糖尿病心血管并发症的 临床表现(2),糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。,糖尿病大血管病变的治疗,心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。,高 血 压 的 控 制,高血压和糖尿病执行工作组：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHG American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,影响血压控制的主要障碍 来自医生 来自病人 态度（对血压的重视程度） 态度（信念、信任） 知识背景 对副作用过度担心 时间实践限制 缺乏疾病知识 血压测量不准确 药物价格 仅仅重视短期目标 就医条件（是否方便） American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗的建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl,血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达到目标（130/80mmHG）,加用长效CCB（中等剂量）,仍未达到目标（130/80mmHG）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,小剂量blocker或 blocker,加用其它CCB类药物,仍未达到目标（130/80mmHG）,可加用长效 blocker或转至高血压专科医师,糖尿病患者高血压治疗的指南,高血压联合治疗的利与弊,脂代谢紊乱的纠正,靶目标,LDL2.6mmol/L HDL1.0mmol/L TG 1.7mmol/L TCH 4.8mmol/L,调脂药选择,他汀类,贝特类,糖尿病的饮食治疗,饮食治疗的目的及原则 中国食物交换份 饮食的计划与安排 糖尿病患者饮食误区及注意,饮食治疗的目的,通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制 满足一般和特殊生理状态需要 达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力 确保儿童、青少年正常的生长发育 满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的饮食改善整体的健康状况,糖尿病饮食治疗的原则,合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入 提倡少食多餐，定时定量进餐,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、 身高、实际体重、活动强度、季节、生长发 育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重允许范围：标准体重 10% BMI:22kg/ 肥胖：体重 标准体重 20% 消瘦：体重 标准体重 20%(18%),饮食中的合理热量,儿童及青少年患者热能制定,保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(70100)千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080 蛋白质摄入充足，保证占总热能的20% 胰岛素治疗的患者应少量多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,平衡膳食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过 多种食物混合才能达到营养齐全 食物品种多样化是获得全面营养的必要条件 应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配； 勿挑食，勿偏食 每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉 蛋类和油脂类,食物的种类,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素 菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维 肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素 油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,放宽对主食的限制，减少单糖,主食类食品以碳水化合物为主 碳水化合物 糖分为单糖、双糖和糖醇 单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显； 双糖主要指蔗糖、乳糖等； 糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质 淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源 主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%,限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包 过多摄入脂肪 与心、脑血管疾病发生有关 可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高 脂肪提供的热量应低于总热量的30% PUFA10% SFA7-10% MUFA提供剩余热量 胆固醇摄入量 300mg/dl,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量 膳食纤维可分为 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感 应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g,增加维生素、矿物质的摄入,B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C：新鲜蔬菜、水果 钙质：牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、 牛肉、 粗粮中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制 品、 海产品、红肉中,多饮水，限制饮酒,不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释 限制饮酒 酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒 避免空腹饮酒,坚持定时定量进餐，提倡少食多餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖 建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生 定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,糖尿病的饮食治疗,饮食治疗的目的及原则 中国食物交换份 饮食的计划与安排 糖尿病患者饮食误区及注意,中国食品交换份,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。 食物交换份的好处 易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握,食物交换份表,等值谷薯类交换表 每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,等值蔬菜类交换表 每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal,等值水果类交换表 每份蔬菜类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,等值大豆类交换表 每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal,等值奶制类交换表 每份蔬菜类供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal,等值肉蛋类交换表 每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal,等值油脂类交换表 每份蔬菜类供脂肪10g，热能90Kcal,糖尿病的饮食治疗,饮食治疗的目的及原则 中国食物交换份 饮食的计划与安排 糖尿病患者饮食误区及注意,制定膳食计划举例,男性 56岁 身高170厘米 体重85公斤 职业：会计 患糖尿病多年，采用口服药+饮食治疗，未出 现明显并发症,制定膳食计划步骤,计算标准体重：170-105=65（公斤） 判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖 判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动 计算每日所需总热量： 每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重 全天所需总热量：65*20 -25=1300 -1625千卡 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 将饮食安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同热量糖尿