消化系统疾病患儿的护理（3） ppt课件

第八章 消化系统疾病患儿的护理 Caring for Children with Gastrointestinal Disorders,附属医院 儿科：梦铃,消化系统解剖生理特点 口炎 胃食管反流 婴幼儿腹泻,1,2,3,4,教学内容（Contents）,教学目标（Objective）,教学目标（Objective）,教学目标（Objective）,第一节儿童消化系统解剖生理特点,第一节儿童消化系统解剖生理特点,第一节儿童消化系统解剖生理特点,physiodribble,生理性 流涎,小儿5-6个月时唾液分泌明显增多，但由于婴儿口底浅，又不能及时吞咽，常发生生理性流涎。,第一节儿童消化系统解剖生理特点,Small intestine,Large intestine,第一节儿童消化系统解剖生理特点,正常小儿粪便特点,第一节儿童消化系统解剖生理特点,第一节儿童消化系统解剖生理特点,第二节 口炎（Stomatitis）,口炎是指口腔粘膜的炎症，可由病毒、真菌、细菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。临床以 口腔粘膜破损、疼痛、流涎及发热为特点。,【定义Definition】,第二节 口炎,身体状况,评估患儿口腔黏膜局部表现，如口腔黏膜红肿、溃疡、疱疹的有无及分布范围，有无发热、流涎、淋巴结肿大等全身症状。 临床常见的口炎包括鹅口疮、疱疹性口炎、溃疡性口炎。,【护理评估 nursing assessment】,鹅口疮（thrush， oral candidiasis）,【护理评估 nursing assessment】,【定义Definition】,Thrush （oral candidiasis）is characterrized by white or graywhite patches in the oral cavity ,which are slightly elevated and closely resemble curdled milk . It usually locates on the tongue ,gingival ,palate ,and inner aspects of the cheeks.,鹅口疮（thrush， oral candidiasis）,【护理评估 nursing assessment】,口腔 粘膜柔嫩 唾液腺分泌少粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,发病机制 Pathogenesis,鹅 口 疮 (thrush),疱疹性口炎（herpetic stomatitis）,【护理评估 nursing assessment】,疱疹性口腔炎（herpetic stomatitis）,溃疡性口炎（ulcerative stomatitis）,【护理评估 nursing assessment】,溃疡性口炎（ulcerative stomatitis）,必要时对口腔黏膜渗出物进行涂片检查，结合血常规做出病原学诊断。,辅助检查,【护理评估 nursing assessment】,治疗要点,清洁口腔 局部涂药 对症处理 继发细菌感染时可用抗生素,【护理评估 nursing assessment】,【护理诊断 Nursing diagnosis】,口腔黏膜受损 与抵抗力低下或病原感染有关,疼痛 与口腔粘膜糜烂、溃疡有关,知识缺乏 患儿及家长缺乏本病的预防及护理知识,体温过高 与口腔炎症有关,营养失调：低于机体需要量 与疼痛引起拒食有关,【护理措施 nursing management】,正确涂药方法,清洗口腔用无菌纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧用干棉球将病变部黏膜表面吸干涂药(应用棉签在溃疡面上滚动式涂药) 嘱患儿闭口10分钟然后取出隔离唾液的纱布或棉球。,【护理措施 nursing management】,思考？,复述儿童消化系统解剖生理特点 比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点 对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理,感谢您的聆听！,第三节 胃食管反流 （gastroesophageal reflux，GER）,内容（contents）,概述（summary）,胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性（胃食管反流病，GERD）两种。 生理性：小婴儿食管下括约肌（lower esophageal sphincter,LES）发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。,概述（Summary）,病理性：即胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease，GERD） 是由于LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症。,病因及发病机制 （ Etiology &Pathogenesis）,抗反流屏障功能低下 LES压力降低 LES周围组织薄弱或缺陷 食管廓清能力降低 食管黏膜的屏障功能破坏 胃、十二指肠功能失常,病因及发病机制 （ Etiology &Pathogenesis）,临床表现（ Clinical manifestations）,呕吐 新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现；年长儿以反酸、暖气等症状多见 反流性食管炎 烧灼感 咽下疼痛 呕血和便血,Barrette食管 食管外症状 呼吸系统症状： 呼吸道感染； 哮喘； 窒息和呼吸暂停 营养不良 其他： 如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、龋齿； sandifer综合征 ； 婴儿哭吵综合征,临床表现（ Clinical manifestations）,食管钡剂造影 食管pH动态监测 其他检查 如食管胆汁反流动态监测 食管内镜检查 黏膜活体组织检查,辅助检查（ Clinical manifestations）,治疗原则（Principle of Treatment）,体位治疗 饮食治疗 药物治疗 手术治疗,治疗原则（Principle of Treatment）,药物治疗 促胃肠动力药： 多潘立酮（吗叮啉） 西沙必利（普瑞博思） 抑酸和抗酸药： 西咪替丁、奥美拉唑（洛赛克） 氢氧化铝凝胶 黏膜保护剂： 硫糖铝、硅酸铝盐,治疗原则（Principle of Treatment）,手术治疗 手术指征： 经内科治疗68周无效，有严重并发症； 严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者； 有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者； 合并严重神经系统疾病。,护理诊断（Nursing diagnosis）,有窒息的危险 与溢奶和呕吐有关。 营养失调：低于机体需要量 与反复呕吐致能量和各种营养素摄入不足有关。 疼痛 与胃内容物反流致反流性食管炎有关。 知识缺乏 患儿家长缺乏本病护理的相关知识。 焦虑 与病情反复有关。,护理措施（Nursing management）,保持适宜体位 新生儿和小婴儿以前倾俯卧位为最佳，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时宜采取仰卧位及左侧卧位；年长儿在清醒状态下以直立位和坐位为最佳，睡眠时宜采取左侧卧位，将床头抬高2030cm。,护理措施（Nursing management）,合理喂养 少量多餐，母乳喂养儿增加哺乳次数，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。 年长儿以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食。 避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。,护理措施（Nursing management）,用药护理 吗叮啉应饭前半小时或睡前口服。 服用西沙必利时，不能同时饮用橘子汁，同时注意观察心率和心律的变化。 西咪替丁应在进餐时或睡前服用效果好。,护理措施（Nursing management）,手术护理 术前配合做好各项检查和支持疗法。 术后根据手术方式做好术后护理，应保持胃肠减压，做好引流管护理，注意观察有无腹部切口裂开、穿孔、大出血等并发症。,健康教育 对新生儿和小婴儿，告知家长体位及饮食护理的方法、重要性和长期性。 指导家长观察患儿有无发绀，判断患儿反应状况和喂养是否耐受，新生儿每日检测体重。 带药出院时，详细说明用药方法和注意事项，尤其是用药剂量和不良反应。,护理措施（Nursing management）,第三节 婴幼儿腹泻 Infantile diarrhea,思考：诊断？护理诊断？护理计划及护理措施？,【病案分析】,患儿，男，5个月，因腹泻3天，于2014年5月4日入院。2天前出现排黄色蛋花汤样大便，量多，每日排便1015次，入院前6小时排小便一次，量少， 尿黄 。 查体：T38C，R32次/分，P120次/分，烦躁不安，查体不合作，前囟1.51.5cm，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥， 心率120次/分，律齐，心音稍钝，腹稍隆起，腹略胀，肠鸣音减少，双下肢膝腱反射阴性。,内容,概 述 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 治疗要点 护理诊断 护理措施,小儿腹泻是由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征， 严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，为婴幼儿时期的常见病，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。,第三节 小儿腹泻,“四病”是指缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、肺炎、腹泻,概 述,腹泻,饮食 因素,气候 因素,肠内 感染,肠外 感染,感染因素,腹泻病因,非感染因素,发育因素,易感 因素,第三节 小儿腹泻,【病因】,（一） 易 感 因 素,1、消化系统发育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差 2、机体防御功能差： 胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调 3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱 4、人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质 污染,【病因】,（二） 感 染 因 素,1、肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80% 轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他 ：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫 2、肠道外感染 发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加 3、抗生素相关性腹泻（AAD） 肠道菌群失调,【病因】,（二） 感 染 因 素,1、饮食因素： 喂养不当(食饵性腹泻) 原发或继发双糖酶缺乏 2、过敏因素: 食物过敏(IgE介导) 食物不耐受(IgG介导) 3、气候因素： 冷 肠蠕动，消化酶 热渴多食，消化不良,【病因】,（三） 非 感 染 因 素,发病机制,包括4种类型 ： 渗透型肠腔内存在大量不能吸收的 具有渗透活性的物质 分泌型肠腔内电解质分泌过多 渗出型炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常肠道运动功能异常,发病机制,发病机制,各种侵袭性细菌，如志贺菌属、沙门菌属、EIEC、胎儿空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌和金葡菌等侵袭肠道不同部位 肠粘膜组织充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变 排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便,侵袭性肠炎发病机制,发病机制,发病机制,非感染性,感染性,慢性,迁延性,急性,重型,轻型,急性2个月,（-）分类,【临床表现】,多见于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹； 生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育； 添加换如期食物后，大便即逐渐转为正常。 近年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。,生理性腹泻 （physiological diarrhea）,（二） 共 同 表 现,【临床表现】,轻型腹泻 常由饮食因素或肠外感染所致。 大便次数增多，但每次大便量不多，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣或泡沫，少量粘液 。 无脱水和全身中毒症状，多在数日内痊愈。,【临床表现】,重型腹泻 全身中毒症状：发热、烦躁或萎靡、嗜睡，严重休克，昏迷。 胃肠道症状：腹泻10次/天,呕吐，食欲 水、电解质及酸碱平衡紊乱：,【临床表现】,脱水:, 定义：是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。 按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水,不同程度脱水的临床表现及分度,不同性质脱水的临床表现,代谢性酸中毒,低钾血症 ：血清钾3.5mmol/L,神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力： 骨骼肌张力下降:腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降:腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高:心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为S-T段下降，Q-T间期延长，出现U波、室上性或室性心动过速、室颤等。 肾脏损害：口渴、多饮、多尿、夜尿；低钾低氯性碱中毒，伴反常性酸性尿。,补钾后易出现低钾,补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,冬秋季多发，10-11月为高发，又称秋季腹泻 粪-口传播或呼吸道传播 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便，无腥臭味 自限性疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性 可有全身症状,轮状病毒 肠炎,（三）常见病原所致肠炎的临床特点,大肠杆菌肠炎 58月发病 ETEC（产毒性） 症状轻重不一。 大便呈蛋花汤样、水样。 大便镜检：无白细胞。 EIEC（侵袭性） 起病急、中毒症状重、高热、休克。 腹痛、里急后重、大便呈黏液脓血，有腥臭味。 大便镜检：大量白细胞、红细胞。,（三）常见病原所致肠炎的临床特点,大肠杆菌肠炎 58月发病 EPEC（致病性） 起病较缓。 大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液 。 镜检：有少量白细胞。 EGEC（出血性） 潜伏期37天。 黄色水样便转为血水样便，有特殊臭味，伴腹痛。 大便镜检：大量红细胞。,（三）常见病原所致肠炎的临床特点,抗生素诱发的肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于用大量抗生素后，与菌群失调有关。 中毒症状重、发热、休克、电解质紊乱。 大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便。 镜检大量脓细胞。,（三）常见病原所致肠炎的临床特点,抗生素诱发的肠炎 真菌性肠炎 多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素儿童。 常伴发其他部位真菌感染。 大便稀烂、泡沫较多、有黏液、豆腐渣样。 镜检有真菌孢子和菌丝。,（三）常见病原所致肠炎的临床特点,不同病原所致腹泻的大便特点,辅助检查： 病原学检查 大便常规检查 血常规：WBC总数及中性粒细胞增多，提示细菌感染 血生化测定：如血钠、钾、氯、血气分析等,辅助检查,中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和中华儿科杂志编辑委员会，联合组织有关专家制定儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案强调： 1、预防和纠正脱水，尽早口服补液 2、继续喂养 3、脱水征的识别 4、补锌治疗 5、提倡母乳喂养 6、推荐应用新ORS配方,小儿腹泻病的治疗-专家共识,治疗要点（treatment）,治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，控制感染，预防并发症的发生。 1.饮食疗法 Reasonable Diet 继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤或代乳品，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。 6个月以上的宝宝，腹泻期间饮食倒退原则。 腹泻停止后一周逐渐恢复到营养丰富饮食。,治疗要点（treatment）,2.口服补液盐（ORS）： 轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿,氯化钠：2.6g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.9g 氯化钾：1.5g 葡萄糖：13.5g 加水至1000ml溶解，总渗透压为245mmol/L,治疗要点（treatment）,2.口服补液盐（ORS）：,治疗要点（treatment）,适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者； 2）用于补充累积损失、继续损失； 3）可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症：1）中重度脱水或呕吐剧烈者； 2）伴有休克、心肾功能不全者； 3）新生儿。,补液方法： 1）累积损失：轻度： 5080ml/kg 中度：80100ml/kg 分次服用，一般812小时内服完。 2）继续损失：视情况补充。 ORS稀释一倍或2：1 轮替。,2.口服补液盐（ORS）：,3.静脉补液： 适应症：中度以上脱水，经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者,原则：正确判断 一个计划 - 一个24小时计划 二个步骤- 补充累积损失量，维持补液。 三个确定- 定量，定性，定速度和步骤。 四句话- 先快后慢,先盐后糖 ,见尿补钾，随时调整。,治疗要点（treatment）,3.静脉补液,第一个24小时补液方案： 1,累计损失： 定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙 2,继续损失： 3,生理需要：,（1）累积损失的补充(812h),1) 定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量 轻度： 50 ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg 2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力 低渗脱水： 1张、 2/3张 等渗脱水： 1/2张 高渗脱水： 1/31/5张,3） 定速度（补多快？） 先快后慢 (1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。 2：1等张液 20ml/kg(总量300ml) 于3060分钟内快速静脉推入或滴入 2040 ml/kg/h 注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！ * (2) 补充剩余累积损失量： 扣除扩容量（不扣张力），将剩余液 体于812内补完。 810 ml/kg/h,（1）累积损失的补充(812h),4) 纠正酸中毒：轻、中度酸中毒一般无须另行纠正， 重度酸中毒（CO2-CP20Vol%)需另补碱 直接计算法： 5 SB 5ml/Kg 提高CO2-CP 10 Vol% 11.2%乳酸钠 3ml/Kg 提高CO2-CP 10 Vol% 一般提高CO2-CP至3040Vol%即可 经验公式： （50测得的CO2-CPVol%）2.240.6 Kg碱性液(mmol) 8.4%SB/11.2%乳酸钠 1ml=1mmol 先补1/2量 5%SB 1ml=0.6mmol 以后酌情再补 1.4%SB 6ml=1mmol,（1）累积损失的补充(812h),补钾：轻度34mmol/(200300mg/Kg.d) 重度46mmol/(300450mg/Kg.d) 原则：1）见尿补钾（或治疗前6h内排过尿者）； 2）KCl静滴浓度68h; 4）补钾疗程一般46天，重者大10余天 方法： 轻度：10KCl溶液口服。 重度：静脉补钾，或同时口服补钾,（1）累积损失的补充(812h),补钙、补镁： 补液过程中出现惊厥时 补钙10%葡萄糖酸钙510ml 稀释后，缓慢静脉注射 补镁补钙无效时，应考虑低镁 25硫酸镁0.10.2ml/Kg.次 深部肌肉注射,（1）累积损失的补充(812h),（2）继续损失的补充,定量： “丢多少，补多少” 1，根据大便次数及大便量估计， 一般按每日1040ml/Kg (30ml/Kg)计算 2，根据脱水恢复情况重新评估。 定性： 1/31/2张含钠液 呕吐剧烈者，丢钾较多 补钾 定速度：5ml/Kg.h 一般与生理需要一起，在累积损失补完后， 在1216h内均匀补入。 轻症或无呕吐者，可口服补液,（3）生理需要的补充,定量：6080ml/Kg.d 即供应基础代谢(50kcal/kg.d)所需的水分。 一般水的需要量 120150ml/100kcal 定性：1/41/5张含钠液 可用生理维持液：10GS 800ml N S 200ml（不含钾1/5张） 10%KCl 15ml (含钾1/3张） 定速度：5ml/Kg.h；1216h内补入 生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充,第二天以后的补液原则,包括： 1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张 2，生理需要：6080ml/Kg.d; 1/41/5张 在1216小时内均匀补入。 应尽量口服 注意补钾、钙、镁,第一个24小时补液方案（表）, 累 积 损 失 继续损失 生理需要 （812h） （1216h) 定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脱水 100-120ml/kg 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/4-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容： 剩余累积： 速 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/kg/h 5ml/kg/h 度 ,几种混合液的简便配制, 溶液种类 5%或10%GS 加入的溶液 10%氯化钠 11.2%乳酸钠或 5%碳酸氢钠 2:1等张含钠液 500 30 30(47) 1:1液 500 20 - 1:2液 500 15 - 1:4液 500 10 - 2:3:1液 500 15 15(24) 4:3:2液 500 20 20(33) ,WHO/联合国儿童基金会建议： 对于急性腹泻患儿： 年龄6个月者，应每日给予元素锌20mg;年龄6个月者，应每日给予元素锌10mg. 疗程为1014天，可缩短病程。,（4）补锌治疗,治疗要点（treatment）,护理诊断,腹泻 与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。 体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关。 体温过高 与肠道感染有关。 有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤 有关。 潜在并发症 水、电解质及酸碱平衡紊乱。 知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识。,维持皮肤完整性 加强臀部护理 及时清洗及换尿布 防止臀红发生,护理措施,1.,(1)口服0RS液护理 服用0RS液期间应照常饮水。 眼睑出现水肿，停止服用ORS液，改用白开水 新生儿或心、肾功能不全，休克及明显腹胀者不宜应用0RS液。 一般每 1 -2min喂5ml，稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕 吐，可停10分钟再喂，每2-3 min 喂5ml。,2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,ORS服用量表预防脱水,ORS服用量表纠正脱水 ORS 用量=（50-75）ml体重,2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,家庭治疗 米汤加盐溶液 米汤500ml（1斤装酒瓶）+细盐(一平啤酒瓶盖的一半） 预防脱水：20-40ml/kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少 糖盐水 白开水500ml+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g,2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,(2)静脉补液护理 1)输液速度过快易发