第17章胃癌病人的护理【ppt课件】

护理学院外科护理学教研室 徐红,Chapter 17,胃十二指肠病人的护理,第二节 胃 癌,护理学院外科学教研室,3,目标,1.了解胃癌发生的原因 2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念） 3.熟悉胃癌病人的临床表现 4.了解胃癌的辅助检查和处理原则 5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理 6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施。,护理学院外科学教研室,4,【流行病学】,我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌之后，消化道肿瘤第一。女性排在乳腺癌和肺癌之后)男性：女性为231。 日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发; 我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县其次为辽宁庄河、山东临朐。 好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,护理学院外科学教研室,5,好发部位依次：胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,护理学院外科学教研室,6,【病因】,地域环境及饮食习惯 幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原） 癌前病变（残胃癌）和癌前状态 遗传因素及其他,护理评估,护理学院外科学教研室,7,【病因】,（一）地域环境及饮食习惯,护理评估,1.西北与东北沿海地区发病率比南方高 2.长期食用薰烤、盐腌食品 3.食物中缺乏新鲜蔬菜和水果 4.吸烟,护理学院外科学教研室,10,【病因】,（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态,护理评估,1.胃溃疡 5% 2.胃息肉 直径2cm,腺瘤样息肉 3.萎缩性胃炎 肠上皮化生不典型增生 4.残胃,护理学院外科学教研室,11,残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除5年以上，发生在残胃的原发癌。多发生在术后20-25年。,护理学院外科学教研室,12,【病因】,（四）遗传因素及其他,护理评估,有血缘关系的亲属较对照组高4倍； 胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、 DCC、杂合性丢失和突变有关； 胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达； 胃癌的侵袭性与和转移则与CD44基因的异常表达有关； 癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变.,护理学院外科学教研室,13,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。 小胃癌：癌灶直径在610mm。 微小胃癌：癌灶直径5mm。 一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。,护理评估,护理学院外科学教研室,14,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。 型（表浅型）癌块隆起或凹陷5mm以内者。 a型（表浅隆起型）； b型（表浅平坦型）； c型（表浅凹陷型）。 型（凹陷型）癌块凹陷深度5mm以上者。,护理学院外科学教研室,15,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）：,指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。,护理评估,护理学院外科学教研室,16,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）分型：,型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。 型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。,护理评估,护理学院外科学教研室,17,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）分型：,型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。 型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。,护理评估,护理学院外科学教研室,18,【病理生理和分型】,.组织学分型,1.乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.粘液腺癌 5.印戒细胞癌 6.特殊类型:未分化癌 类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。,护理评估,护理学院外科学教研室,19,【病理生理和分型】,.临床病理分型,国际抗癌联盟（UICC）制定PTNM 分类法： 分为、期 P: 术后病理组织学证实； T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围 M: 有无远处转移,护理评估,护理学院外科学教研室,20,T：原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官,【病理生理和分型】,3.临床病理分型,护理评估,护理学院外科学教研室,21,N：区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结 N2 距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）,【病理生理和分型】,3.临床病理分型,护理评估,护理学院外科学教研室,22,M：远处转移 M0 未发现远处转移 M1 有远处转移,【病理生理和分型】,3.临床病理分型,护理评估,护理学院外科学教研室,23,直接浸润蔓延 淋巴转移（主要转移途径） 血行转移，多见肝，其次肺 腹膜种植转移（定义？）,【病理生理和分型】,.转移途径,护理评估,护理学院外科学教研室,24,【临床表现】,1.早期症状,上腹部隐痛76.9%; 腹胀57.7%; 食欲不振53.8%; 体重下降50%; 其他有嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。,护理评估,护理学院外科学教研室,25,【临床表现】,2.进展期症状,疼痛与体重减轻是最常见的症状 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐(宿食) 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,护理评估,护理学院外科学教研室,26,【临床表现】,2.进展期体征,转移： 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,护理评估,护理学院外科学教研室,27,【辅助检查】,（一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查） （二）纤维胃镜检查 （三）胃液细胞学检查 （四）超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查（腔内B超） （五）螺旋CT：增强扫描、人工气腹,护理评估,护理学院外科学教研室,28,根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除 姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理评估,护理学院外科学教研室,29,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理评估,a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合,优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症,护理学院外科学教研室,30,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理评估,b.毕氏（Billroth）式胃切后， 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低,护理学院外科学教研室,31,2.内镜治疗： 对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗,【治疗原则】,护理评估,护理学院外科学教研室,32,【术后并发症】,出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 胃排空障碍； 术后梗阻 倾倒综合征； 碱性反流性胃炎等。,护理评估,护理学院外科学教研室,33,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。,【术后并发症】,出血,护理学院外科学教研室,34,术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底； 术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落； 术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。,【术后并发症】,出血,原因：,护理学院外科学教研室,35,应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血,【术后并发症】,出血,治疗：（非手术治疗为主）,护理学院外科学教研室,36,【术后并发症】,十二指肠残端破裂,多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。,临床表现：,护理学院外科学教研室,37,【术后并发症】,十二指肠残端破裂,应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。,处理：,护理学院外科学教研室,38,【术后并发症】,胃肠吻合口破裂或瘘,多发生在术后3d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。,护理学院外科学教研室,39,【术后并发症】,胃排空障碍,常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。 处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。,护理学院外科学教研室,40,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻,护理学院外科学教研室,41,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻,典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后1530min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。,护理学院外科学教研室,42,【术后并发症】,术后梗阻,吻合口梗阻,主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。,护理学院外科学教研室,43,【术后并发症】,术后梗阻,输出段梗阻,多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,护理学院外科学教研室,44,【术后并发症】,倾倒综合征,早期:多发生在进食后1030min内，病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状； 晚期（又称低血糖综合征）:多发生在餐后24h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解。,护理学院外科学教研室,45,【术后并发症】,倾倒综合征,处理：此类病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，进食后平卧102min等，症状可减轻或消失。,护理学院外科学教研室,46,【护理措施】,(一)术前准备,1按外科一般护理常规。 2纠正贫血及营养不良，指导患者合理膳食。 3幽门完全梗阻者术前禁食，需要时行胃肠减压，每晚用生理盐水 5001000ml洗胃一次，补充液体及电解质。幽门不完全梗阻者：术前3d流质，每晚洗胃1次，术前1d禁食并给予补液。,护理学院外科学教研室,47,【护理措施】,(一)术前准备,4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝哩等口服。 5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。 6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。,护理学院外科学教研室,48,【护理措施】,(二)术后护理,1按各种麻醉后常规护理。 2按外科术后一般护理。 3密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行三六九饮食，即术后3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、9d以后半流质饮食。,护理学院外科学教研室,49,【护理措施】,(二)术后护理,4留置胃管的护理 （1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止块堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。 （2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。,护理学院外科学