终末期心脏病的外科治疗王春生课件幻灯

王春生,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 复旦大学器官移植中心,终末期心脏病的外科治疗,大连 2009.08,AHA心力衰竭D级 预期寿命6月 常规治疗难以控制的心衰辅助治疗,终末期心脏病定义、发病率,AHA心力衰竭分级,A 级-病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状 B 级-指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。这些病人常在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现 C 级-指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害 D 级-为终末期心衰，需要特殊的治疗措施，包括多数须住院治疗、某些病人需心脏移植,据卫生部统计，在全部人群中，心脏病是占据第3位的的死因，达90.7/10万 （卫生部，2006年中国卫生事业发展情况公报) “中国心力衰竭流行病学调查”显示，心衰患病率0.9%，目前35-74岁成年人中约有400万心衰患者。,终末期心脏病定义、发病率,原位心脏移植 心脏辅助装置及人工心脏 左室减容术(Batista手术)或动力性心肌成形术 心脏再同步治疗(CRT) 干细胞移植和组织生物工程 药物治疗综合治疗,终末期心脏病的治疗方案,心脏移植历史背景,1967.12.3南非的 Barnard首次成功地进行了人类同种心脏移植，受体为54岁的缺血性心肌病患者，手术方法为标准法。患者术后最初恢复良好，但18天后死于肺炎。,Dr. Barnard,首例心脏移植病人,截止到2005.12全球共完成心脏移植74000例。 共有202个中心接受心脏移植手术。 1987年美国列为常规手术，目前每年完成2300例，欧洲每年完成800-1000例。,国外心脏移植概况,参照Minnesota, UCLA, Stanford & J Heart Lung Transplant 2006,国外心脏移植概况,全世界历年心脏移植数目,J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79,欧洲最长存活：25年6月（2005.8.2死亡 英国） 目前存活：27年 美国Stanford大学完成。 年龄最大的心脏移植：81岁 加拿大Alberta 大学完成 年龄最小的心脏移植：生后3小时 （仍存活） Loma Linda大学完成。,国外心脏移植概况,国外心脏移植的里程碑：,中国心脏移植背景,中国第一例心脏移植由上海张世泽医师于1978.4.31日完成，受体为终末期风湿性心脏病患者，患者术后109天后死于急性排斥反应（亚洲第一例）。,中国第一例心脏移植病人,中国心脏移植背景,经历了近14年的沉寂后，1992年心脏移植再次在中国开展开来。 1992.3 北京安贞医院 1992.4 哈尔滨医大二院 开始开展心脏移植手术。 近10年来，发展迅速，疗效与国际水平接近。,中国心脏移植概况,目前，全国共26家医院开展心脏移植手术，其中成规模的仅5-6家。 不完全统计，至2007.8月全国共完成原位心脏移植近600例（其中上海中山医院完成243例）。,中国心脏移植分布,陕西武警总院26例,第四军医大西京医院33例,哈尔滨医大二院30例,阜外医院125例 安贞医院74例,上海中山医院243例,福建125例,中国（大陆）心脏移植数目,上海中山医院心脏移植,选择合适的受体。 心脏保存技术 手术技术 术后管理 科学随访,心脏移植的关键因素,中国心脏移植受体病因分布,国外心脏移植受体病因分布,J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.,移植受体的选择适应症,各种病因所引起的终末期心功能衰竭病例。 反复多次心功能衰竭发作，经各种药物治疗或手术或经心室辅助装置治疗仍无法纠治。 顽固性、难治性室性心律失常；尽管安装自动除颤起搏器（ICD）仍频发室性心律紊乱的病例。 顽固性、常规外科手术不能纠治的心绞痛。 难以纠治的复杂先天性心脏病。 未转移、播散的原发心脏恶性肿瘤。,不可逆性肺动脉高压 (肺血管阻力8Wood单位) 。 存在高滴度淋巴细胞毒抗体，PRA 20%(Panel reactive antibody)、 淋巴细胞混合培养阳性。 活动性感染 。 心脏之外的恶性肿瘤。 其他脏器功能衰竭。 艾滋病患者或HIV病毒携带者。 精神疾病患者。,移植受体的选择禁忌症,1、多支冠状动脉严重弥漫性病变，无适合搭桥的靶血管；LVEDD65mm, LVEF0.20或 RVEF0.35；首选心脏移植。 2、大面积心肌梗死后并发巨大左室室壁瘤，LVEF0.25。 3、多次CABG或支架后患者仍有顽固性心力衰竭症状，LVEF0.25，则考虑心脏移植。 4、其它：心肌梗死后顽固性恶性室性心律失常 顽固性心绞痛患者，搭桥手术不能缓解,移植受体的选择缺血性心脏病,冠心病支架术后心脏移植,1、扩张型心肌病， 反复发作心衰，室性心律失常，左室血栓，LVEF0.20，首选心脏移植。 2、肥厚性心肌病。 3、限制性心肌病。 4、其它：药物性心肌病、围生期心肌病、肌营养不良性心肌病等。,移植受体的选择特发性心肌病,难以进行解剖学纠治的先心。如：左心发育不全综合征（HLHS）等。 修复手术具有巨大风险的先心，如严重Shone复合畸形、主动脉弓离断伴重度主动脉瓣下狭窄、有症状的三尖瓣下移畸形新生儿等。 先天性心脏病术后顽固性心衰的病例。 1岁的小儿多为左心发育不全综合征 儿童心脏移植则多为扩张型心肌病。,移植受体的选择先天性心脏病,右位心心脏移植,选择好合适的受体,手术成功一半。 肺动脉高压： 肺动脉压60mmHg，要引起重视，测PVR（肺血管阻力）。静息时PVR6Woods 单位或采取措施后4Woods单位应视为禁忌，要除外测量误差。 经验：反复心衰,特别是左心衰,是合适的指征。全心衰，全身浮肿者要慎重。,移植受体的选择注意事项,受体的选择： PRA：阴性，阳性者要行淋巴毒素交叉试验 ；ABO血型配(按输血原则)， HLA配型不规定。 体重：体重30-85Kg为宜，超重者找不到合适的供体。 预期寿命和全身状况：不能过早手术,反之,全身状况太差者又将影响疗效。,移植受体的选择注意事项,肝、肾功能及腹水患者。 胰岛素依赖糖尿病。 活动性溃疡。,移植受体的选择注意事项,供心的选择,年龄：男35岁，女40岁 体重：基本是越大越好, 20%受体体重不宜 ABO血型：一致（或按输血的原则选择） 各种病毒标记阴性。 无心脏手术和外伤史。,供心获取,器官保存,供心获取,器官保存,供心获取,器官保存,4 UW液1000ml灌洗 加冰屑保存。,供心保存,器官保存,器官保存,缺血8小时细胞器形态正常,缺血10小时，线粒体肿胀,心肌缺血12小时，肌丝融解,缺血14小时，线粒体空泡化,52例缺血时间240分钟 (平均312分钟），心功能恢复及并发症率无差异。 (其中，6例480分钟，有600分钟为国内最长）。 目前的技术条件下移植心脏缺血的安全时限可延长至8小时。 热缺血10min “无心跳”心脏供体是可用的，国际上属首创。,器官保存,标准法：易掌握，疗效好，小儿或复杂先心或双上腔静脉者必用。 双腔法（双腔静脉法）：远期疗效好，国际流行。 全心法（全心脏移植）：对恶性肿瘤可能有意义。,手术技术,吻合方式,双腔静脉吻合技术,双房吻合技术,手术技术,手术技术,切除病心：,手术技术,供心修剪：,手术技术,左房吻合,吻合技术： （标准法）,手术技术,2.左房吻合,吻合技术： （标准法）,手术技术,3.右房吻合,吻合技术： （标准法）,手术技术,4、肺动脉吻合,吻合技术： （标准法）,手术技术,吻合技术： (标准法）,5、主动脉吻合 6、吻合完毕,手术技术,吻合技术： （双腔法）,切除病心后,手术技术,吻合技术： （双腔法）,下腔静脉及上腔静脉的吻合（代替右房的吻合）,手术技术,吻合技术： （双腔法）,左房、肺动脉、主动脉的吻合与标准法相同。,手术技术,吻合技术： （全心法）,左房吻合：左上、下肺静脉和右上、下肺静脉分别形成袖口，与供体心脏吻合。 上下腔静脉、肺动脉、主动脉的吻合与双腔法相同。,手术技术,中山医院,外院,肺动脉,下腔静脉,上腔静脉,主动脉,左房,左房,主动脉,下腔静脉,肺动脉,上腔静脉,主动脉灌注,平均吻合时间：45分钟，最快28分钟完成,平均吻合时间：约60分钟,意义：减少了心脏缺血损伤,移植手术技术：改良双腔法,手术吻合：内翻、外翻无意义，本组无血栓并发症。 吻合要服帖、不出血、不扭曲是关键。 本组243例：标准法19例、双腔法224例。只有2例患者需临时起搏起过渡。,手术技术,术后管理,难点： 肺动脉高压及右心功能不全的处理 抗排异处理 感染的处理,肺动脉压60mmHg者术前准确评估： 连续心排量(CCO)、动态监测肺动脉压和肺阻力 提出以肺小血管阻力（PVR)为判断基础 超过6 Wood 单位仍可手术 80的肺动脉压60mmHg者成功耐受手术。,王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152,术后管理,吸入NO 10-30 ppm 前列腺素E1 ( PGE1 )1030 ng/ kgmin,处理：,陈伟，姜桢。可逆性肺高压在行原位心脏移植术中的危险性分析。复旦学报(医学版)。2006；33（5):635.,肺动脉压降低可达20.5%,术后管理,右心衰 高度重视，常规置漂浮导管。 肾 衰 药物：米力农、PGE1 、酚妥拉明、硝普钠、NO 持续血透治疗（CRRT)。,术后管理,采用UCG、血液酶学指标、临床表现等综合监测，心肌活检(EMB)不作为常规。 采用 塞尼哌/舒莱 + CNI + MMF + 激素的四联方案 顽固性排斥反应，国内率先用：抗淋巴细胞抗体（ATG）+血液滤过疗法,陈昊 王春生 等。l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。2001;17(5):266。 王春生 陈昊等。原 位心 脏移植56例的临床经验。中华医学杂志。2004;84(l9):1589。,急性排斥反应的防治：,排斥反应发病率仅0.05/病人*年，排斥反应总治愈率95%。优于其它报道。 顽固性排斥反应治愈率80%（优于常规疗法的治愈率50%）。,王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152,结果,抗排斥治疗方案：,术后管理,环孢素A是首选，FK-506并不优于环孢素A，只是副作用不同。 MMF优于硫唑嘌呤 其它药物属“锦上添花”不列为常规。,术后管理,术后感染的综合防治与研究,二代头孢菌素预防感染，应用二周。 预防感染尤其重视手部消毒。 预防病毒治疗需要长疗程（3-6月）。 重症感染的抗排斥药物“休假”疗法。 重症肺部真菌感染的综合疗法（抗真菌药+丙种球蛋白+降低抗排斥药物）。,陈志强 陈昊等。心脏移植术后早期感染的防治。中华外科杂志。2004;42(2):75。 陈昊 王春生 等。l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。2001;17(5):266。,疗效,中山医院结果: 手术成功率98.1% 1年存活率: 90% 3年存活率: 83%,疗效,1年存活率: 90% 主要死因： 移植物功能衰竭 急性排斥反应 3年存活率: 83% 主要死因： 移植物血管病 急性排斥反应 感染,HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003),ISHLT,2005,N followed at longest time point: 25,908,J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982,与国外同类技术比较,手术存活率98.1% 1年存活率90% 3年存活率83%,存活曲线：,中山医院存活率曲线,ISHLT 存活率曲线,生存率（%）,疗效,特殊、复杂心脏移植,首例儿童心脏移植（2000.6） 年龄最大的心脏移植（77岁） 首例心脏再移植 首例心肝联合移植(亚洲) 首例心肝肾联合移植(亚洲) 右位心心脏移植:2例 心肺联合移植:10例,疗效（中山医院结果）,90% 患者心功能恢复为（NYHA) I 到 II级。 部分患者恢复工作。,疗效（中山医院结果）,疗效（中山医院结果）