老年性心律失常进展

老年性心律失常进展,北京大学人民医院 张海澄,2,内容概要,概念与定义 分类 老年退行性心律失常 老年病理性心律失常 老年特发性心律失常,3,引 言,老年性心律失常不仅发生率高、危害性大，而且常伴有很多复杂的临床情况，使治疗进退维谷，舍取棘手，甚至让医生产生望而生怯之感，成为心血管病和心律失常领域的一个难点,4,一、概念与定义,老年患者发生的心律失常称为老年性心律失常 1956年联合国将65岁作为老年人标准 中华医学会于80年代确定老年人的年龄标准为60岁 正式定义为：60岁以上人群发生的心律失常为老年性心律失常,5,一、概念与定义,2004年，我国60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11% 专家预计，2020年我国老龄人口将有2.48亿，老龄化水平将达17%，医学与整个社会都面临着人口老龄化的挑战 老年性心律失常的发病人数将会剧增，发病率也将明显提高,6,二、分类,按心率分类 按发生部位分类 按发生机制分类 按血流动力学的影响分类 老年性心律失常特殊分类,7,（一）按心率分类,按心律失常发生时心率的快慢，老年性心律失常分为缓慢性和快速性心律失常 老年人缓慢性心律失常的发生率比年轻人高 相当比例的老年人还存在潜在性或隐匿性缓慢性心律失常，这将给药物治疗带来顾虑与困难，使副反应的发生率更高,8,（二）按发生部位分类,根据心律失常的起源部位，老年性心律失常分成窦性，心房、房室交界区，心室等部位的心律失常 老年患者的多部位、多类型心律失常共存的情况更为多见，因此，药物治疗时，选择广谱抗心律失常药更宜,9,（三）按发生机制分类,根据心律失常的发生机制，老年人心律失常分成自律性、折返性、触发性三大类 对于老年患者，三种机制共存并相互渗透，相互影响的情况更为多见,10,（四）按血流动力学的影响分类,根据心律失常对血流动力学的影响，老年性心律失常分成良性、恶性和中间型三种，但三者的发生比例与一般人群明显不同,11,（四）按血流动力学的影响分类,若将临床所遇的室性心律失常，包括室早、频发室早、短阵室速、持续性室速、心室扑动和颤动都计算在内时，在一般人群， 60%为良性心律失常，5%为恶性心律失常，35%为中间型（即可能为恶性，也可能为良性，有人称其为警告性心律失常）,12,（四）按血流动力学的影响分类,一般人群中青年人发生功能性良性室早的比例大 而老年人良性室性心律失常发生的比例相对要低，恶性室性心律失常的发生比例相对要高 因此，老年性室性心律失常的治疗应当更加积极,13,（四）老年心律失常特殊分类,老年退行性心律失常 患者不伴有其他心血管病和疾病因素，明显属于因增龄引起的退行性变引起的心律失常 老年病理性心律失常 老年患者既往已有或新发生的各种心血管病或疾病因素引起的心律失常称为老年病理性心律失常。例如50岁时已发生心肌梗死，进入60岁后心梗仍存在并引起的心律失常属于此类,14,（四）老年心律失常特殊分类,老年特发性心律失常 当老年患者的心律失常既不是退行性变也不是病理性因素引起，而是病因不明时称为特发性。其可以是进入老年后新发生的，但多数属于心律失常初发年龄较早但未能根治而带入老年。例如房室结折返性心动过速（房室结双径路），其年轻时就已存在，并因不伴器质性心脏病而诊断为特发性心律失常，进入老年后其依然存在时则归为本类,15,三、老年退行性心律失常,（一）心脏形态结构的退行性改变 1心脏增重 尸检资料证实，在60岁后心脏重量每年增加1.0g，直到90岁后重量逐渐减轻。心脏重量的增加是心肌细胞体积增大的结果，而细胞的数量没有增加，心肌细胞体积增大引起的室间隔增厚要比游离壁更明显。同时，毛细血管供血的相对不足可引起“心肌细胞缺血样改变”，并使心肌收缩性和顺应性下降，心肌纤维化加剧,16,三、老年退行性心律失常,（一）心脏形态结构的退行性改变 2心肌纤维化 老年心脏心肌间质的退行性改变表现为纤维化，即心肌胶原的合成和分泌增多，使间质的胶原纤维过度增生。正常时其含量仅2%4%，心脏老化时其能逐渐增加到8%12%或更严重，显著的心肌纤维化将使心肌的僵硬度升高，舒张功能下降,17,三、老年退行性心律失常,（一）心脏形态结构的退行性改变 3. 淀粉样变 60岁后心脏淀粉样变的发生率明显增加，这是心脏以外组织生成的前蛋白样（淀粉样）物质，经血液循环而沉积到心肌组织的结果。主要发生部位为左心耳（97%）、右心室（94%）、左心房（93%）、左心室（76%）和右心房（34%）。80岁以上的患者中，心脏淀粉样变的发生率高达80%以上,18,三、老年退行性心律失常,（一）心脏形态结构的退行性改变 4瓣膜改变 老年瓣膜的退行性变主要发生在二尖瓣和主动脉瓣，表现为瓣叶增厚，瓣环钙化，引发瓣膜的关闭不全或狭窄,19,三、老年退行性心律失常,（一）心脏形态结构的退行性改变 5传导系统改变 老年心脏的窦房结将出现纤维化，心外膜下的脂肪可浸入窦房结内。同时，窦房结内起搏细胞的数量下降，体积缩小。这些改变可使窦性心率随增龄而下降，最终发生老年退行性病窦综合征。老年人房室结的纤维和脂肪组织也逐渐增多而最终发生萎缩。希浦系统的退行性变也表现为纤维化和脂肪浸润，但比房室结轻,20,窦房结的退行性变 A儿童期：起搏P细胞（箭头指示）数量多而密集，间质（蓝色）成分少；B老年人窦房结：起搏P细胞（箭头指示）明显减少，间质（胶原纤维）明显增多，并有脂肪浸润（上下可见）,21,房室结的退行性变 A儿童的房室结：上下走形的胶原纤维束将细胞分隔成大小不等的细胞团：B老年人房室结：可见明显的脂肪浸润,22,三、老年退行性心律失常,（一）心脏形态结构的退行性改变 6心脏纤维支架的退行性变 心脏纤维支架是指围绕在心室底部、房室瓣和主动脉瓣口周围的一套致密结缔组织形成的复合支架，心房肌、心室肌细胞、心脏的瓣膜都附着在心脏纤维支架上。纤维支架将心房与心室的电和机械活动分隔开，起到“绝缘”作用，以及瓣叶固定等作用。因其血供差，承受的压力大，使纤维支架容易发生硬化和钙化，进而引起老年退行性心律失常,23,心脏纤维支架模式图,24,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 1收缩功能下降 60岁后，心肌收缩力每年下降约1%，这是老年心脏每搏量下降（约15%）的主要原因 2舒张功能下降 60岁后，心脏舒张功能明显下降，这与心肌收缩后肌浆网回吸收Ca2+的速率下降有关。80岁时舒张功能仅是20岁人的50%，同时左房将出现代偿性增大,25,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 3心输出量下降 收缩与舒张功能的下降，以及窦性心率的下降必将引起心输出量的下降。静息卧位时，60岁人的心输出量比25岁者减少25%，而坐位时却无明显变化。不少老年人夜眠中可因一定程度的肺淤血而憋醒，经过一定时间的坐位后马上好转的现象与之有关。心脏负荷较高时，7080岁人的心输出量仅为2030岁人的40%,26,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 4变时功能下降 窦房结变时功能的下降是指运动时随机体代谢率的升高窦性心率不能相应增加的现象，心脏变时功能的下降可使心脏储备力大大下降。变时功能的下降与心脏神经体液调节作用的下降有关，是因老年人神经元数量的减少和老年人对调节的反应减弱而引起,27,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 5心脏电功能的下降及紊乱 （1）自律性 当窦房结的纤维化脂肪组织增多和起搏P细胞数量减少到一定程度时，窦性心率下降、窦性停搏、窦房阻滞将发生，严重时导致病窦综合征，同时低位节律点的自律性也明显下降,28,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 5心脏电功能的下降及紊乱 （2）传导性 老年心脏电活动在传导系统的不同层面均有传导性的下降，严重时发生窦房、房室阻滞、房内、房间、室内和室间阻滞，老年患者心脏传导阻滞的发生率比一般人群增加23倍,29,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 5心脏电功能的下降及紊乱 （3）兴奋性 老年心脏各种心肌组织的不应期均有延长，使心脏的兴奋性下降，同时发生退行性变的心房肌和心室肌的兴奋性增强，能够引发心律失常,30,三、老年退行性心律失常,（二）心脏功能代谢的退行性改变 5心脏电功能的下降及紊乱 （4）心电图改变 老年人心电图的生理性改变包括P波振幅降低，频率变慢，PR间期轻度或明显延长，甚至发生传导阻滞，QT间期延长，QRS波振幅下降，时限增宽，切迹增多，T波低平，电轴左偏等,31,三、老年退行性心律失常,（三）老年退行性心律失常的临床特点 1发病年龄高 2病情进展缓慢 3过缓性心律失常更为多见 4不伴其他心血管病 5伴老年退行性病变的其他证据,32,三、老年退行性心律失常,几种老年退行性心律失常 Lev氏病 Lev氏病又称原发性传导束退化症，因Lev于1964年最早描述而得名。临床特征包括：存在不明原因的双束支或三分支阻滞；病程迁延缓慢；不伴其他心血管病（可伴轻度高血压）；尸检可见心脏纤维支架的硬化、钙化、甚至骨化；经过数年可进展为二度或三度房室阻滞,33,三、老年退行性心律失常,几种老年退行性心律失常 老年退行性病态窦房结综合征 存在明确的病窦综合征； 不伴其他心血管疾病或病因； 存在老年心脏退行性改变的其他旁证,34,（四）老年退行性心律失常的治疗,1药物治疗 老年退行性心律失常表现为缓慢性心律失常时，尚无更好的药物进行针对性治疗，因为这种退行病变既无药物可治，又因病程迁延，常不引起明显的血流动力学改变而无需治疗 一旦病情加重影响血流动力学时，可给予提高心率的阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等西药治疗，以及附子汤、生脉饮等中成药治疗,35,（四）老年退行性心律失常的治疗,1药物治疗 稳定期时，多数患者需要给予缓慢心率的替代性非药物治疗，即植入心脏起搏器 当患者同时存在快速性心律失常时（如阵发性房性心动过速），则形成慢快综合征，使单纯的抗快速性心律失常的药物治疗面临困难 当患者表现单纯快速性心律失常时，可常规给予抗心律失常药物治疗,36,（四）老年退行性心律失常的治疗,2非药物治疗 主要是心脏起搏器，其不仅治疗自律性心动过缓，还能治疗传导阻滞引起的心动过缓 老年退行性心律失常还包括发生变时不良性病窦和药物性病窦等，这两类病窦也适合起搏器治疗 消融心脏局部迷走神经节或神经节提高患者的自主心率 应用生物学方法进行细胞移植治疗缓慢性心律失常,37,（四）老年退行性心律失常的治疗,2非药物治疗 ICD和射频消融技术主要治疗快速性心律失常，虽然治疗没有上限年龄，但老年患者多数体质差，心律失常因退行性、病理性等多种基质引起，使介入治疗时发生合并症的几率相对增加 因此，选用ICD和射频消融介入性治疗的适应证比其他人群更保守、更慎重,38,四、老年病理性心律失常,因体内存在的心血管疾病引发的心律失常称为病理性心律失常 老年病理性心律失常更为多见，发生率明显高于其他年龄组 与中年人相比，老年室性心律失常的发生率为90% vs.55%，室上性心律失常的发生率为93% vs.76%，而各种传导阻滞的发生率为41% vs. 18%,39,四、老年病理性心律失常,1.冠心病心肌缺血 中年后每增龄1岁，周围血管的阻力将增加1%，60岁时冠脉血流量较年轻时减少约35% 老年心梗时心律失常发生率几乎为100%，尤以室性心律失常更多见，可以是自律性室早或室速，也可以因“8”字折返引起,40,四、老年病理性心律失常,2.充血性心衰 80%的患者伴有室性心律失常，40%合并心房颤动，而年死亡率可高达10%30% 老年充血性心衰患者的交感神经已处于病理性激活状态，而且老年患者大脑皮层的退行性变，使其对下丘脑的植物神经中枢的控制作用明显下降，造成老年人的交感风暴和猝死更易发生,41,四、老年病理性心律失常,2.充血性心衰 过高的内源性儿茶酚胺对心脏的直接毒性作用更为敏感而严重，老年人发生阿斯综合征后出现的心电图尼加拉样T波改变，以及老年女性易发心尖应激性心肌病都源于这种原因,42,四、老年病理性心律失常,3其他病因 老年人高血压、心肌肥厚、甲亢、甲减、低钾、低钙等发生率更高，引发心律失常的几率更多 以抗心律失常药物的致心律失常作用为例，一般人群的发生率约10%，而老年患者服药治疗时，不仅缓慢性心律失常的发生率高，同时引发的恶性心律失常也相对多见，使某些药物对老年患者需慎用，适应证更严,43,（三）老年病理性心律失常的临床特点,1患有一种或多种心血管病 对患者而言，心肌缺血、心衰都能成为心律失常发生的基质，而血压的一时升高，心衰的突然恶化可使原有的心律失常加重。而患有的心血管病的种类越多，程度越重引发的心律失常可能更多见，更复杂，更严重,44,（三）老年病理性心律失常的临床特点,2病理性与退行性两种机制共存 老年病理性心律失常的患者已进入老龄，其同时常存在着心脏老化及心脏退行性变，疾病和老化因素在不同患者中起的作用大小不同，而两种机制作用各自的大小很难定量分析,45,（三）老年病理性心律失常的临床特点,3其他器官的功能下降 老年患者，尤其7080岁的患者，全身的老化过程还能引起一个或多个器官的功能障碍，甚至功能衰竭，这将给诊断及治疗都带来更大的困难,46,与年龄相关的心血管病发病率 心血管病包括冠心病、心力衰竭、脑卒中、高血压,47,48,（三）老年病理性心律失常的临床特点,4多种心律失常共存 多数患者同时存在几种心律失常，例如房性和室性心律失常共存，房性心律失常与房室阻滞共存等。只是不同患者常以一种血流动力学影响较大的心律失常为主。此外，自律性、折返性、触发性多种发生机制常可能共存，快速性与缓慢性心律失常可能共存，这些都将给药物治疗带来困难,49,（三）老年病理性心律失常的临床特点,5症状轻重悬殊 这与心律失常的轻重、对血流动力学影响的大小，以及患者的各种反应状态相关。总体而言，实际存在的心律失常要比患者的主诉与临床症状更为严重，这与老年患者的耐受性强，反应迟钝，日常活动量低等多种因素有关。因此，不少老年性心律失常在体检中才发现，或经动态心电图检查才意识到其心律失常十分严重,50,（三）老年病理性心律失常的临床特点,6容易误诊、漏诊 老年患者常存在多种疾病，尤其伴有中枢神经系统疾病时，可使心律失常引起的相关症状容易被掩盖，甚至误诊。对有黒矇、短阵意识丧失者可误为一过性脑缺血、小卒中等。同样，年轻患者发生甲亢或甲减性房颤时，原发的甲亢或甲减的临床症状可能十分典型而易被诊断，但对老年患者，甲亢、甲减的临床症状可能不明显、不典型而被漏诊，造成长期的误诊断和误治疗,51,（四）老年病理性心律失常的治疗,（1）单一用药 病情允许时，尽量单一用药 （2）试验用药 可先给小剂量药物做试验性治疗，观察疗效及反应，再逐渐加大剂量，剂量增加的间隔时间需适当延长 （3）剂量宜低 药物治疗应以取得最好的疗效而应用的药物较低为佳 （4）及时调量 密切、客观地评价疗效及副作用，及时调整用药种类和剂量 （5）密切随访 密切随访将有利于及时发现各种副作用，并做出相应的反应与调整,52,（五）几种抗心律失常药物的应用,1胺碘酮 适合老年心衰合并心律失常的治疗；基础血压偏低者慎用；严重或急性心衰者忌用；甲功障碍者慎用；可使地高辛血药浓度增加0.51倍，可增加华法令的作用使INR升高，故合用时需减药；肺纤维化的发生率约1%，当服药期间出现活动后气短、干咳、乏力、体重下降需十分注意,53,（五）几种抗心律失常药物的应用,2受体阻滞剂 有负性频率，负性传导作用，对有或潜在有缓慢性心律失常的老年人不用或慎用；伴有急性血流动力学不稳定的心梗患者不用；已有糖尿病、血脂异常或支气管痉挛病史者，需慎用或忌用；初始服量宜小，然后逐渐加量,54,（五）几种抗心律失常药物的应用,3心律平 治疗室上性心律失常的有效率90%，室早疗效达80%；有负性肌力作用，伴心衰者慎用；口服心律平生物利用度低（20%30%）；心律平及其代谢产物5羟基普罗帕酮均有生物活性，都有抗心律失常作用，但约10%的患者先天性缺乏细胞色素P450酶而影响其代谢和疗效；可提高地高辛血药浓度，合用时剂量应减半；有致缓慢性心律失常作用,55,（五）几种抗心律失常药物的应用,4利多卡因 近年与胺碘酮作对照的研究表明，其应用后不增加患者的存活率，心律失常容易复发，有致心脏停搏等不良作用。但其对缺血的心肌和浦氏纤维存在的心电异常有明显的抑制作用，故仍被强烈推荐应用于急性心肌缺血和心梗伴发的室性心律失常的治疗，此外，其有降低室颤阈值作用，在恶性室性心律失常紧急治疗中可试用，推注后20s起效，老年患者宜从小剂量开始，每次推注50mg，有效后可在短时间内多次重复给药,56,（五）几种抗心律失常药物的应用,5乙吗噻嗪 乙吗噻嗪是广谱的类抗心律失常药物，对室上性及室性心律失常治疗的有效率达75%。其能增加心梗患者的死亡率，故老年缺血性心律失常不用此药；其经肝代谢、经肾清除，肝肾功能不良时，半衰期明显延长，宜减量或慎用；临床以治疗室性心律失常为主，对阵发性房颤的防治也有效；病窦及房室阻滞者忌用,57,（五）几种抗心律失常药物的应用,6慢心律 慢心律是一个b类抗心律失常药物：结构与作用和利多卡因类似，可用于利多卡因注射有效后的维持用药；用于各种室性心律失常的治疗，尤其是心梗、心外科术后；经肝代谢，肝功不全者减量或慎用；有致缓慢性心律失常的作用,58,（五）几种抗心律失常药物的应用,7异搏定 异搏定为类抗心律失常药物，兼有抗心肌缺血，降压等作用。对阵发性室上速的总有效率80%100%，无效时间隔可20min重复给药。已