高血压管理工作手册.doc

卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理”卫生行业科研专项心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究高血压规范化管理工作手册（2010年3月）中国医学科学院 阜外心血管病医院卫生部心血管病防治研究中心目 录第一部分 实施方案3第二部分 病历表及填表说明8第三部分 冠心病事件分类及诊断标准27第四部分 脑卒中分类及诊断标准29第一部分 实施方案一、 背景我国高血压患者群体庞大。2002年调查，我国高血压患者达1.6亿，推算2006年我国高血压患者高达2亿，成人中每10人就有高血压2人。然而高血压的控制率却非常低。1991年我国公众的高血压知晓率、治疗率和控制率处于极低水平，分别只有27%、12%和3%，即使到了2002年也只有30%、25%和6%。高血压是我国居民心脑血管病的第一位危险因素。据调查，我国脑卒中的60%-70%和心肌梗死的40%-50%是与血压升高有关。其对国民健康的危害极大。仅高血压本身每年的直接医疗费用就高达360亿元，而与之密切相关的心血管病的医疗费用更是高达1300亿元。目前在高血压的控制方面已经有了很大改进，然而就社区层面来说仍显得薄弱。就全国范围来说，社区医疗资源相对缺乏，医务人员的业务能力、居民自我健康意识都相对欠缺，这些因素都极大地制约了社区高血压的防治工作。其中社区医务人员高血压防治知识缺乏是一个不容忽视的问题。国内外的经验都一致证明社区是高血压防治的主要阵地，社区医生是高血压防治的主力军。因而，社区基层医生对高血压防治技能的掌握和熟练应用程度，社区高血压防治工作开展的规范化程度，对于我国高血压防治整体状况具有举足轻重的作用。研究表明积极开展医务人员高血压防治知识培训，能够在短时间内有效地提高其高血压防治的能力，从而有利于高血压三率的提高，并进而降低心血管病的发病率。如果在社区开展此类培训也能取得同样效果，使社区医生尽快掌握现代高血压防治的技能，使更多居民分享当今高血压防治研究的成果，这对于改善社区高血压患者的预后，缓解看病难、看病贵的难题非常有利，进而也有利于全国高血压防治工作。为此，尽快开展针对社区医务人员的高血压防治知识培训，研究适宜的高血压管理模式，推动社区高血压规范化管理，探索大规模社区高血压规范化管理的有益经验并推而广之，势在必行。卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”项目针对最常见的心血管疾病，在基础数据、监测预警、预防干预、疾病诊断、疾病治疗和病例管理六个环节入手分四部分进行研究，即：心血管病危险因素监测及高血压规范化管理、基于社区的全天候心脏监测网络及心脏性猝死救治体系、动脉粥样硬化心血管病事件无创性预警方法的推广应用以及胸腔镜技术和复合技术在心血管疾病中的应用研究。目的是促进中下游技术的研发、集成、转化、转移和应用推广，推动人才队伍建设、基地建设和学科发展。作为该专项的子项目之一，“高血压规范化管理”主要目标人群为基层社区和农村的高血压患者，目的是通过推广普及目前成熟的高血压防治技术和管理模式，提高高血压的控制率，预防心脑血管疾病的发生，提高健康水平。二、 目标1. 在全国建立18个高血压管理基地，用方案培训2000名社区医生。2. 管理5万名高血压患者。3. 管理人群高血压控制率提高到50%以上。4. 获得社区大规模高血压规范化管理的经验，进一步推广。三、 研究内容1. 制定高血压规范化管理方案。2. 使用方案：1) 用制定的方案培训目标医生。2) 由接受过培训的医生管理高血压患者。3. 评价方案的效果。四、 研究方法采用流行病学现场类试验的研究方法，在全国选择18个分中心，每个分中心在当地选择一定数量的社区卫生服务机构作为规范管理组，并选择社会经济发展水平、卫生资源配置和技术水平相近，且地理位置有一定间隔的类似机构作为常规医疗组，规范管理组和常规医疗组入选病例数为9/1。规范管理组医生根据方案内容接受培训并接受定期指导；常规医疗组医生在项目进行期间不接受相关培训。两组均不得同时参与类似研究。要求每名患者随访1年。五、 实施计划（一） 成立项目组织机构项目专家组：主 任 委员：刘力生副主任委员：朱曼路委员（以姓氏笔划为序）： 马淑平王 文王 竹王小万刘力生孙宁玲朱曼路朱鼎良余国膺吴兆苏张廷杰陈伟伟陈纪言项目执行组：组 长：王增武副组长：王 馨 陈 祚成员（以姓氏笔划为序）：万丽萍王 英王志忠王继东王淑玉东黎光石清平刘小清刘先进刘振东向全永吕淑荣孙 刚孙纪新齐晓勇张凤云张国刚李成义李志强李明亮李春香杨 军杨睿海肖义泽麦劲壮俞 蔚胡继宏唐丽娟唐海沁唐新华晋学庆翁智远曹东红彭先镜路方红雷成宝廖晓阳谭 畅 项目秘书：田 野联系方式：王 馨田 野真工作邮箱：（二） 制定管理方案以现行中国高血压防治指南、中国高血压防治指南（基层版）为依据，结合社区的实际情况，制定高血压规范化管理方案。（三） 确定协作单位入选协作单位，并分配任务量。根据任务量确定规范管理组和常规治疗组的入选病例数，以及规范管理组的参加医生。并由协作单位进一步落实实施单位。1. 项目实施单位的入选标准各协作单位确定本地区参加项目的医疗卫生服务机构时，需考虑以下方面：1) 既往有从事高血压防治工作的基础；2) 所在地区相关行政部门能够给予积极支持；3) 能够组织所在地区心血管病防治领域学术机构及专家积极参与本项目；4) 有良好的社区基础，预计能够完成项目需要入选的患者人数；5) 具备一定的实验室条件，能够完成规定的检查；6) 具备计算机系统，最好能上网。2. 参加项目社区医生的入选标准直接面向患者提供医疗技术服务的临床医疗人员。参与项目的医生必须参加项目首次培训；名单须由各协作单位提供给项目承担单位。（四） 干预方法1. 常规医疗组：参加常规医疗组的医疗机构的医师，不接受培训，均按照本医疗机构的现行处理原则管理高血压患者。需要在基线及1年后收集2次相关资料。具体见调查表。2. 规范管理组：参加规范管理组的医疗机构的医师，经过培训后，按照中国高血压防治指南（基层版）的要求对所有符合要求的患者进行规范化管理。内容见调查表。（五） 培训1. 只针对规范管理组；2. 统一采用中国高血压防治指南（基层版）作为规范化培训教材；3. 承担单位统一制作教学幻灯；4. 各协作单位根据项目进度安排，在入选患者前采取集中教学的方式对全体参与项目的医生及项目管理人员进行培训，内容包括项目实施方案、中国高血压防治指南（基层版）。为确保质量，应进行考核；5. 各协作单位根据实际需要及时对疑难问题进行解答，每3个月安排1次现场辅导和病历质量检查；6. 项目进展中期由承担单位结合中期督导进行强化培训与答疑。（六） 规范化治疗规范管理组的患者按照中国高血压防治指南（基层版）的要求进行诊治管理。1. 患者入选排除标准入选标准l 明确诊断为高血压的患者；l 血压未达控制目标；l 年龄在18-70岁之间（包括18岁及70岁）。剔除标准l 继发性高血压患者；l 急性心肌梗死（3月）和脑卒中（3月）急性期；l 不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）；l 合并严重疾病，预期寿命不足一年；l 个人不愿加入本项目。2. 高血压的控制目标：l 一般高血压患者：140/90 mmHg；l 糖尿病患者：140/90 mmHg；l 老年人（65岁及以上）： 150/90 mmHg；l 年轻人、脑血管病、稳定型冠心病及慢性肾病患者：133mol/L（1.5mg/dL），女性124mol/L（1.4mg/dL）或蛋白尿（300mg/24h）。5. 其它项目：指上述疾病之外的，高血压引起的相关疾病。由医生根据相关的临床情况如实填写。6. 病程：精确到整年，不满1年的向上进1年，例如几个月记为1年，1年多记为2年。五、 家族史指有血缘关系的直系亲属。要注意家族成员中患病的年龄。如父母兄弟姐妹中有人患高血压、冠心病、脑卒中或糖尿病，但年龄较高（50岁），则不应判定本人有该病的家族史。六、 体格检查1. 身高：脱去鞋帽测量。2. 体重：脱去鞋帽，尽量除去厚重外衣及所携带物品。3. 腰围：测量脐上1cm水平一周。4. 心率：记录每分钟脉搏情况。5. 血压测量采用汞柱式、具有mmHg读数的血压计。要求每次就诊测量2次，且收缩压和舒张压的差值均4mmHg，否则嘱患者静坐休息5分钟后重新测量，记录两次测量值。6. 血生化检查：受检者抽血前12-16小时禁酒，前8-10小时禁食。表中部分检查项目提供了两种单位的记录，根据当地医院使用的单位选填。七、 饮食生活行为1. 根据题目内容直接询问患者并进行填写。2. 蔬菜指新鲜青菜和豆类的生重，不包括薯类等淀粉含量高的食物，即马铃薯、甘薯、山药、凉薯、木薯、芋头、荸荠、菱角、豆薯、竹芋、蕉芋等。八、 目前治疗状况了解最近3个月内的治疗状况及有无副作用。九、 本次访视给予的药物和非药物治疗1. 非药物治疗：表中给出了几项非药物治疗措施简单描述，请在表内“c”处划“”。如果未对患者具体讲解如何进行某项非药物治疗，则不用划。2. 药物治疗：将处方中与血压治疗相关的药物抄录在表格中，其他药物不必抄写。在下一次访视时，需要在此表中补充记录每种药物的实际服用天数。十、 经济学评价1. 交通费指乘坐公共交通工具或自驾车产生的实际费用。2. 误工时间指因住院或门诊占用的工作时间。不上班的患者没有误工时间。3. 误工费指因住院或门诊占用工作时间，使患者实际损失的工资性收入及单位扣款等。未因就诊直接影响工资性收入或被单位罚款的患者无误工费。4. 高血压及相关疾病指高血压和高血压引起的相关疾病，包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病、视网膜病变及其他周围血管疾病。5. 患者就诊花费金额应填写报销前的总金额。部分参加合作医疗的患者如在交费时直接交纳自付部分，则此栏应填写患者就诊所产生的总费用（包括合作医疗支付部分），再根据自付金额和总费用计算报销比例。报销比例以实际报销金额除以诊疗花费总金额计算得出。6. 因高血压或相关疾病到门诊就诊次数：指按规定定期访视就诊、取药或因疾病主动就医的次数。不包括单纯测量血压、体温等无诊治内容的行为。7. 自购药物指在正规诊所、门诊和住院部以外的地点购买药物，例如药店或非正规（无证）诊所等。8. 过去一年门诊交通费、误工时间和误工费回忆不清的不记录。随 访 表一、 本访视期内加用的降压药物：指上次访视日后加用的降压药物（包括现在仍在服用的和已经停用的药物）。二、 药物治疗：如果本次访视药物治疗方案没有改变，可在药物治疗记录栏注明“同前”；如有改变，须在“药物方案调整原因”栏注明原因。三、 其余各项解释同基线表。二、 常规医疗组常规医疗组仅收集基线和1年后两次访视的信息，使用表（B）进行记录。表（B）包括基线表和第12个月的随访表，二者与表（A）基线表和第12个月的随访表格内容基本相同。两次均须进行血生化检查。1年观察期内如发生心血管病事件（包括急性心肌梗死、PTCA/支架置入、冠脉搭桥、脑卒中或任何原因的死亡），随时记录事件表。三、 体格检查操作方法1. 身高1) 使用三角尺及垂直固定于墙上的卷尺，或者直接用身高体重测量仪；2) 受试者脱去鞋帽，直立，脚跟并紧，背伸直，脚后跟、臀部、肩胛必须贴住墙或测量标杆，两臂自然下垂，双目平视前方，要求眼外眦与耳上缘连线平行于地平线；3) 测量者将三角尺或有直角边的测量标识放在被检查者头顶，以一个直角边紧贴墙壁或测量标杆，另一个直角边贴于患者头顶最高点，读数以厘米（cm）为单位，精确到0.5厘米；4) 再重复步骤2、3，记录第二次读数，要求同上。要求两次差值在0.5cm以内，取平均值填入表内；5) 测量员测量时应仔细，记录要准确，字迹清晰。2. 体重1) 使用经计量认证的体重秤或医用身高体重测量仪；2) 将体重秤指针校正到零点；3) 受试者空腹，排空膀胱后，脱去厚重的外衣及鞋，除掉身上的多余物品，面向前方站立于体重秤上，双手自然下垂；4) 读数时，测量者视线应与指针相垂直，并清晰地记下读数；5) 估计所穿衣服的重量，将读数减去衣服的重量，并记录结果；6) 记录时以公斤为单位，精确度为0.1公斤，测量两次取平均值，要求两次差值在0.5公斤以内。3. 腰围腰围的定义：立位下通过脐上1cm平面的周径。测定时软尺应保持适宜松紧度，不能压进紧绷皮肤。测量条件及规范化操作：1) 使用有刻度的标准皮尺测量；2) 受试者空腹，测量时应该尽量充分暴露测量部位。如果暴露有困难，只穿薄的贴身内衣。身体直立，腹部放松，双足并拢（两腿均匀负重），两臂自然下垂；3) 测量时皮尺应轻轻接触皮肤，勿压入软组织，测量平面平行于地平面；4) 在受试者平静呼气末