课件：子宫内膜异位症学生稿.ppt

子宫内膜异位症 endometriosis,2019,-,1,定义,l有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔粘膜以外身体其他部位时称子宫内膜异位症（简称内异症 EM ） 子宫内膜生长在卵巢称巧克力囊肿 子宫内膜生长在其他部位称内异症结节 子宫内膜生长在子宫肌层称子宫腺肌病,2019,-,2,概述,l发病率515 l发生于生育期年龄，以2545岁为多见 l人群中不孕症占15，内异症中不孕高达40 l因不孕行腹腔镜检查的病人中1248%有内异症存在,2019,-,3,发病相关因素 与卵巢激素有关,l月经初潮前无发病者 l绝经后病灶萎缩吸收 l症状与卵巢功能的周期变化有明显关系 l抑制卵巢的激素能使病灶消失,2019,-,4,病因etiological factor,l子宫内膜种植学说 1921年由sampson提出 l体腔上皮化生及静脉淋巴播散学说 l免疫学说 l遗传倾向,2019,-,5,病因 1 子宫内膜种植学说免疫功能低下,90妇女有经血逆流，大量妇女分娩及流产 仅有5%15内异症 免疫功能降低 不能清除反流到腹腔经血内膜碎片 不能清除分娩或手术脱落的子宫内膜 在雌激素、细胞因子和酶的作用下 形成异位病灶 产生临床症状,2019,-,6,病因 2 体腔上皮化生及静脉淋巴播散,盆腔淋巴结、淋巴液及静脉中发现内膜组织 内膜可出现于机体任何地方如:牙龈、皮肤 卵巢、腹腔上皮均为有组织化生潜能体腔上皮分化，受经血、炎症或卵巢刺激激活演化为子宫内膜 用雌激素的男性前列腺癌患者可发生内异症,2019,-,7,免疫功能低下为内异症发生前提,白介素（ IL） 促进异位内膜的种植 NK细胞 清除异常细胞能力减弱 4.VEGF（血管生成因子） 调节新生血管生成因子促进内异症种植发展,2019,-,8,病因3 遗传倾向,l有家族聚集倾向 可能为多基因遗传,2019,-,9,内异症,2019,-,10,病理,内异症主要病理变化为 异位的子宫内膜随卵巢周期变化 周期出血 周围纤维组织增生和粘连,2019,-,11,卵巢内异症 早期增生 合并妊娠为蜕膜变,2019,-,12,子宫内膜种植过程三个阶段,（1）黏附： NK细胞 腹腔趋化因子巨噬细胞、白细胞粘连 （2）血管形成： 腹腔间皮细胞合成白介素8（IL） 血管生成因子（VEGF）异位血管形成 （3）种植： 子宫内膜种植卵巢巧克力囊肿 子宫内膜种植腹膜内异症结节,2019,-,13,盆腔内膜异位及形成过程,无色内异灶（静止期） 火焰状红色灶（活动期） 内异灶内周期出血，经624个月后： 形成紫褐斑或小泡 盆腔内异结节 单个或多个巧克力囊肿 内异症囊内出血压力小裂口周围组织增生粘连,2019,-,14,内异症,盆腔内异症 多见于宫骶韧带、直肠陷窝、子宫后壁、盆腔最低处 卵巢内异症（又称巧克力囊肿） 80有一侧卵巢受累 囊内含有褐色粘糊状陈旧血，似巧克力 表面呈灰蓝色，早期见紫褐色斑块 经期反复出血形成多个囊腔，囊内压力增高囊壁破口，少量血渗漏出引起局部组织粘连,2019,-,15,内异症好发部位： 子宫直肠陷窝 卵巢,2019,-,16,镜下组织学检查,早期： 异位的子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血 异位内膜反复出血后： 典型结构消失，仅见少量内膜间质细胞 仅见红细胞或含铁血黄素的巨嗜细胞,2019,-,17,巧克力囊肿 左：囊壁为卵巢间质及增生期异位内膜组成右：未见内膜上皮仅见吞噬含铁血黄素细胞,2019,-,18,临床分期,1985年美国生殖学会（AFS）提出修正分期法： 以异位灶的大小、粘连的范围评分确定分期 分期内容全面、客观 有利于疾病的评估及治疗方案的选择 但此法必须经腹腔镜或开腹探查确诊，临床难以普遍推广,2019,-,19,症状,20无症状 不同部位不同症状 主要症状 疼痛 月经不调 不孕 周期性异常出血,2019,-,20,症状1疼痛 痛经特点,痛经占3050 继发性进行性痛经 与病灶大小不成正比 与部位有关 月经最多时最痛 放射疼痛 疼痛时间长 晚期严重患者为长期下腹痛 、经期加剧,2019,-,21,症状1 疼痛的部位,痛经： 87 性交痛： 65.2% 下腹痛： 71.3 全腹痛： 56.2% 肛门痛： 42.6%,2019,-,22,症状1 卵巢巧克力囊肿破裂,陈旧的暗黑色粘稠血流入腹腔 引起突发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐和肛门坠痛等急腹症症状 若未及时处理可引起更严重的种植及粘连,2019,-,23,症状2 月经失调,发生率 ： 1530 病因 黄体功能不足 排卵障碍 临床表现： 经前点滴出血或月经中期出血 经量增多 经期延长,2019,-,24,症状3 不孕,人群不孕率1015 内异症不孕率达40,2019,-,25,症状3 不孕,细胞免疫缺陷:自身免疫反应 产生子宫内膜抗体 干扰卵细胞分裂；受精卵运输、着床 排卵障碍 卵泡黄素化不排卵综合征(Lufs ) 卵巢颗粒细胞对LH的反应下降 卵泡未排卵已黄素化,2019,-,26,不孕,卵泡黄素化不排卵综合征(Lufs ) 卵泡未排卵已黄素化 发育到20mm后仍继续生长 其卵泡壁张力变小 生长速度减缓,2019,-,27,Lufs 基础体温图及正常基础体温图,2019,-,28,症状4 念珠菌发病率高,念珠菌发病与自身免疫性疾病有关 过敏体质,2019,-,29,诊断1 病史,l育龄妇女 l继发性、进行性痛经 l常伴不孕,2019,-,30,诊断 2 体征,l子宫后倾固定痛性结节 l 子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或子宫后壁触及痛性结节,2019,-,31,诊断2 体征,l卵巢巧克力囊肿 一侧或两侧与子宫粘连不活动的囊性包块 月经期增大，月经结束后、经前缩小 l囊肿破裂时 可有腹肌紧张、压痛反跳痛 后穹隆触痛 急腹症症状,2019,-,32,子宫直肠陷窝内异症粘连,2019,-,33,诊断3 体征,15子宫腺肌病与内异症并发 子宫旁包块后、穹隆结节 子宫对称性增大，质地较硬，有压痛 痛经与内异症相同,2019,-,34,辅助检查1 B超,l 巧克力囊肿壁厚、粗糙不平，有分隔 l 内含液体粘稠 l结合临床及体征与卵巢肿瘤鉴别,2019,-,35,卵巢巧克力囊肿模式图,2019,-,36,B超巧克力囊肿图,l巧克力囊肿大小： 7.o6.6cm l巧克力囊肿壁厚、粗糙不平 l 内含液体粘稠,2019,-,37,辅助检查2 CA125测定,CA125可为内异症诊断治疗客观指针： l血清 CA125 35u/mI、500u/ml,2019,-,38,CA125诊断内异症的特异性,l CA125诊断内异症 特异性：70 灵敏度：5060 准确率： 93.4 l CA125阴性 不能排除内异症,2019,-,39,辅助检查3 抗子宫内膜抗体,l内异症为一种自身免疫性疾病 l抗子宫内膜抗体 阳性率 6090 特异性 98 诊断符合率 93. 4,2019,-,40,辅助检查3,抗子宫内膜抗体阳性 血清 CA125 诊断内异症的特异性为100,2019,-,41,辅助检查4 腹腔镜检查,腹腔镜检查为 内异症确诊的最可靠方法 可明确诊断 进行分期 进行治疗 分解粘连 腹腔镜为有创手术，绝大多数仍为临床诊断 腹腔镜主要作为治疗手段,2019,-,42,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤： 实质性或混合性包块 诊断不明应立即剖腹探查，明确诊断 盆腔炎性包块 感染症状，反复发作， 平时疼痛，经期急性发作，抗炎治疗有效 子宫腺肌病： 子宫对称性增大，质地较硬，有压痛 痛经与内异症相同 15与内异症并发,2019,-,43,治疗1 期待疗法,症状轻 止痛：经期用前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛、奈普生、布洛芬等 检查输卵管通畅情况 尽快妊娠，分娩后自然好转,2019,-,44,期待疗法 促排卵治疗,早期或轻度内异症 l 氯米芬促排卵三月 l HMG或HCG促排卵 l IUI 、IVFET,2019,-,45,早早孕保胎治疗,确定排卵后 继续BBT监测 BBT上升达18天应考虑为早早孕，开始用HCG 2000u im. 23次/周，维持黄体功能，防止黄体功能不足引起流产，保胎应到孕三月 在用HCG保胎过程中，若基础体温突然下降，则加大HCG使用频率,2019,-,46,治疗2 症状较重-药物治疗,目的及要求 假孕状态 卵巢抑制 假绝经状态 药物治疗引起闭经或经量减少 异位的内膜萎缩 必须在排除卵巢肿瘤后，才能使用,2019,-,47,药物治疗1 假孕疗法,孕激素或雌孕激素形成类妊娠状态，使内膜萎缩或功能减弱 短效避孕药 孕激素乙炔雌二醇子宫内膜和异位内膜萎缩痛经缓解经量减少 18甲基炔诺酮 妈富隆,2019,-,48,药物治疗2 单一孕激素,抑制垂体促性腺激素分泌 低雌激素状态 与细胞内雌孕激素受体结合 对异位病灶起抗雌激素的作用 孕激素 甲羟孕酮 2050mg qd 36月 醋酸炔诺酮 5mg qd 6月 醋酸甲羟孕酮针depo-MPA 150mg /月 im6月 羟孕酮针 250mg im/月 6月 有突破性出血加用少量雌激素,2019,-,49,药物治疗3 假绝经疗法,降调节 抑制垂体的药物 阻断垂体促激素合成，直接抑制卵巢激素合成 类雄激素 对抗雌激素或争夺与子宫内膜的性激素受体相结合 使子宫内膜失去周期性变化，导致暂短闭经的假绝经状态使内膜萎缩 停药后重建卵巢周期,2019,-,50,假绝经疗法 达那唑（danzol）,达那唑（danzol） 17a-乙炔睾酮衍生物 l与性激素结合蛋白结合游离睾酮 l抑制FSH及LH峰值抑制卵巢甾体的生成 l直接与子宫内膜ER、EP结合 对抗雌孕激素抑制内膜增生闭经 子宫内膜萎缩,2019,-,51,假绝经疗法1 达那唑（danzol）的应用,Danazol 400mg/d 最大 剂量 600800mg/d 妊娠率 800mg /d 5083 一年后复发率为 23 以后复发率 59年,2019,-,52,假绝经疗法1 达那唑（danzol）的应用,副作用： l体重增加 l乳房缩小、性欲减退、潮热、痤疮 l肝功损伤明显 停药46周，月经来潮，月经来潮2月以后再怀孕，以免内膜生长不良，影响胎儿的发育,2019,-,53,假绝经疗法1 达那唑danzol阴道栓,l Danazol阴道栓 50mg/粒， l每天放置一粒 l不影响月经 l不经肝脏代谢，无肝脏损伤等副作用 l效果稍差,2019,-,54,假绝经疗法2 孕烯三酮 (gestronone)(内美通),为19去甲睾酮的衍生物 药物作用与danazol相似 与孕激素受体结合力强，为danazol的100倍 能与雄激素受体结合，与雌激素的结合较弱 副作用与达那唑相同，肝脏的损伤较轻，体重增加明显,2019,-,55,假绝经疗法2 孕烯三酮 (gestronone)(内美通),l孕烯三酮 2.5mg 每周2次 68月 l治疗1月症状缓解率60 l 4月症状缓解率 75100 l 24月妊娠率 64 l复发率 217,2019,-,56,假绝经疗法3 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH-a,使垂体降调节，抑制卵巢功能，形成假绝经状态 闭经 缩小病灶 缓解痛经 提高受孕率 停药后重建卵巢周期 达菲林（亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg 雷诺德（戈舍瑞林） (goserelin) 3.6mg 每28天皮下注射一次36月,2019,-,57,GnRH-a治疗期间雌激素阈值：,l用药3个月可出现类绝经症状 l E2 1020Pg/ml 异位病变退化，骨矿丢失最大 l E2 100300Pg/ml 异位病变生长，骨密度正常 l E2 3045Pg/ml 异位病变退化，骨矿减少最小 （E2治疗的窗口期）,2019,-,58,GnRH-a治疗及反加法,用药3个月 雌激素水平30pg/ml时 可出现类绝经症状 用反加法使E2水平达治疗的窗口期水平止骨质丢失 孕马雌酮（倍美力）0.31250.625mg +甲羟孕酮 2mg Qd 或利维爱 1.252.5mg qd,2019,-,59,药物治疗5 米非司酮,抑制排卵，诱发黄体溶解，干扰增子宫内膜完整性，是一种孕激素拮抗剂 对垂体促性腺激素有抑制作用，应用时可有轻度潮热 可导致闭经 米非司酮 12.5mg Bid. 36月,2019,-,60,治疗 3 积极手术治疗,手术指针 内异症药物治疗症状不缓解、局部病变加重、或生育功能仍未恢复 有巧克力囊肿56cm迫切需要生育者 手术种类 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术,2019,-,61,手术治疗 手术注意事项,手术前后应用药物治疗 术前用药 软化病灶，利于清除彻底 术后用药 防止复发 需要生育者术后治疗 药物治疗36月后争取尽快妊娠 HCG 或HMG促排卵治疗 经上述治疗不能妊娠者IVFET,2019,-,62,内异症治疗评价,内异症的不孕症治疗 l单纯药物治疗有效率50 l手术治疗有效率70 l 药物加手术治疗有效率为82,2019,-,63,保留生育功能手术,尽量切除病灶，保留子宫双侧卵巢或尽量保留正常卵巢组织 腹腔镜手术 适于早期内异症 病灶清除，分离粘连；激光、电灼 巧克力囊肿穿刺，抽出囊液，注入无水酒精 B超下巧克力囊肿穿刺 抽出囊液，注入无水酒精或硬化剂 剖腹手术 适用于粘连严重，巧克力囊肿巨大的患者,2019,-,64,保守性手术,腹膜表面表浅病灶激光刀或电凝,2019,-,65,内异症保守性手术,2019,-,66,内异症保守性手术,卵巢巧克力曩肿穿刺,2019,-,67,手术治疗效果,不孕时间越长手术后妊娠率越低 不孕5年 术后妊娠率 25% 术后时间越长妊娠率越低 术后一年妊娠率 32.7% 术后二年妊娠率 12.5% 术后三年妊娠率 6.7%,2019,-,68,保留卵巢功能手术,45岁以下，无生育要求的重症患者 手术切除子宫及盆腔病灶 至少保留一侧卵巢或部分卵巢组织,2019,-,69,根治性手术,45岁以上症状重 子宫、双附件 盆腔内所有病灶切除,2019,-,70,剖腹手术注意事项,l 避免剥破囊肿种植 l 抽吸囊液，完整剥离囊腔，卵巢成型 l 保持输卵管自然走行，不可打折或扭曲 l 分离粘连细心、彻底 l 锐性分离粘连，不用电凝，以免加重粘连,2019,-,71,巧克力囊肿破裂手术问题,巧克力囊肿破裂急诊手术效果常不理想 应综合考虑 破口小，体征不重保守治疗 破口大，在破裂2448小时内手术 破裂48小时组织水肿保守治疗，准备II期手术,2019,-,72,子宫腺肌病 adenomyosis,2019,-,73,定义,l子宫内膜腺体间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病（adenomyosis） l内膜在子宫肌层中局限生长，形成结节或团块，称为子宫腺肌瘤（adenomyoma）,2019,-,74,子宫腺肌病,l多发生于3050岁经产妇 l 50合并子宫肌瘤，15合并内异症 l尸检子宫肌层有子宫内膜1047 l仅70有临床症状。,2019,-,75,病因,子宫肌壁中内膜病灶有与子宫内膜直接相通 分娩子宫壁的创伤和慢性炎症有关 高雌激素的刺激有关 PRL升高有关,2019,-,76,病理,子宫均匀增大3月妊娠大小 弥漫性生长，多累及后壁 少数局限性生长，切面团块与周围肌肉无明显界限 肌层内内膜腺体与间质基底层，对卵巢激素，特别是孕激素不敏感，为增生期改变,2019,-,77,子宫腺肌症示意图,2019,-,78,子宫腺肌症异位结节呈增生期改变,2019,-