血液及造血系统药理ppt课件

第26章 抗心绞痛药,心绞痛,定义：多种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的症候群 表现：突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛 病因：很多，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，缺血性心脏病）最常见 冠状动脉粥样硬化冠脉血流量不足心肌氧供不应求心肌缺血缺氧产生乳酸、丙酮酸堆积刺激交感神经传入中枢,病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5 min (15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。,心绞痛症状,劳累性心绞痛：由体力劳累、情绪激动等引起，心肌耗氧量增加时发作，静止时无症状 包括：稳定型；初发型；恶化型(不稳定型） 自发性心绞痛：较少见，冠脉痉挛，心肌供血减少，病人无冠状粥样硬化，一般活动、休息或夜间发作 包括：卧位型；变异型 3、混合型心绞痛：发作频繁，程度日益严重，疼痛持续时间延长，休息或劳累时都可能发生，介于心绞痛和心肌梗死之间,心绞痛分型,心 绞 痛,冠 脉 痉 挛,心肌缺血缺氧,心 肌 耗 氧 量 增 加,冠 脉 狭 窄,乳酸、丙酮酸、组胺 k+，刺激神经末梢,心室壁张力,冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓,心率 心收缩力,每分射血 时间,舒张冠脉解除痉挛、促进侧枝循环冠脉供血 舒张静脉回心血量前负荷心肌耗氧 舒张动脉外周阻力血压后负荷心肌耗氧 抑制心脏心率、心收缩力心肌耗氧,治疗原则,硝酸甘油,扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷 扩张动脉，减轻射血阻力，降低后负荷，大剂量因降压反射性使心率加快 扩张冠脉，心肌血流重分布，利于缺血区灌注 开放侧支循环,心室壁血供,药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层,硝酸甘油,扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流向缺血区,硝酸甘油,心肌局部缺血时 给硝酸甘油后,主动脉,输送血管,阻力血管,B 非缺血区,A 缺血区,B,A,1、各型心绞痛 稳定型（首选）：扩血管心脏负荷心肌耗氧量，促进血流重分布 变异型：扩张粗大及侧枝冠脉，尤其解除冠脉痉挛作用，使冠脉供血 2、急性心梗：心肌耗氧量，改善缺血区供血,临床应用,继发于扩血管 眼、脑血管舒张：眼内压 ，颅内压，头痛，青光眼、颅内压高者禁用 体位性低血压和晕厥 反射性心率加快：合用受体阻断药 高铁血红蛋白症 耐受性：持续应用2-3周出现，停药1-2周消失,不良反应,阻断心脏1-R，心率、心收缩力、心肌耗氧 减慢心率，心脏舒张期延长，有利于增加冠脉灌流时间 增高非缺血区血管阻力，有利于增加缺血区供血 减弱心肌收缩力，使心室射血时间，心输出量减少，心室壁张力增大，耗氧量增加，易诱发心力衰竭和哮喘,受体阻滞药-普萘洛尔,心率 心力 射血时间 心室容积 ,硝酸甘油 普萘洛尔,与硝酸甘油合用可取长补短,-R阻断药减慢由硝酸酯类引起的心率加快 硝酸酯类缩小由-R阻断药扩大的心室容积 二者合用，取长补短、增强疗效,两药均可致血压下降，从而降低冠脉灌注压，故合用时应减量,可用于稳定型和不稳定型心绞痛 对冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用，因本药可收缩冠脉,受体阻滞药-普萘洛尔,钙拮抗剂-维拉帕米,降低心肌耗氧量 扩张血管，减轻心脏后负荷 抑制Ca2+内流，心肌收缩力减弱，心率减慢 抑制交感神经末梢递质释放 扩张冠脉及开放侧枝循环，增加冠脉供血 心肌细胞保护作用 可用于各型心绞痛，尤其变异型心绞痛,抗动脉粥样硬化药,通过调节血脂，改变脂蛋白组成而发挥作用 凡能使LDL、VLDL、TC、TG、apoB降低，或使HDL、apoA升高的药物，均有抗AS作用,HMG-CoA还原酶抑制药（他汀类）：降低总胆固醇，应用(首选)。 胆汁酸结合树脂 烟酸 苯氧酸类 多烯不饱和脂肪酸类 抗氧化剂 保护动脉内皮药物,抗动脉粥样硬化药,第27章 血液系统药,第一节 抗贫血药,贫血：是指循环血液中的红细胞数量或血红蛋白含量长期低于正常值,缺铁性贫血（补铁） 巨幼红细胞性贫血（补充叶酸或维生素B12） 再生障碍性贫血,铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合形成血红素。后者再与珠蛋白结合，形成血红蛋白 常用的铁剂有：硫酸亚铁、枸椽酸铁铵、山梨醇铁等,铁剂,吸收：Fe2+，小肠，被动转运，少部分主动转运 Fe2+ Fe3+ + 转铁蛋白 造血组织,Fe2+,转铁蛋白,造血,铁剂,不良反应,胃肠道刺激：饭后服用，呈剂量依赖性 偶尔便秘：因铁和H2S生成硫化铁，减少了H2S对肠壁的刺激作用 注射有局部刺激症状，长期大剂量可致铁中毒,属于水溶性B族维生素 人体必需从食物中获取 广泛分布于动、植物性食物，其中以酵母、肝、绿叶蔬菜中含量最多,叶酸,药理作用,甲基供体 还原成5-甲基四氢叶酸，作为甲基供体，使维生素B12转变成甲基B12，而自身转变为四氢叶酸 传递一碳单位 四氢叶酸传递一碳单位(-CH3、-CHO、=CH2)，形成嘌呤和嘧啶而合成核苷酸,巨幼红细胞性贫血 叶酸对抗药引起的贫血（甲氨喋呤、乙胺嘧啶），采用亚叶酸钙 VB12缺乏所致的恶性贫血，改善血象，但不能减轻 助于胎儿生长发育,临床应用,也叫钴胺素，含钴的维生素，存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中 药理作用： 参与制造骨髓红细胞 促进THFA的循环利用 促进脂类代谢,维生素 B12,巨幼红细胞贫血 神经炎、神经萎缩、神经痛,临床应用,一种糖蛋白激素，分子量34 kDa 90%由肾小管旁间质细胞分泌，促进红细胞增殖和分化，阻碍程序性死亡 临床应用 EPO缺乏性贫血 EPO可使造血功能增强，需补充铁 可致血压升高，血栓生成,促红细胞生成素（EPO）,生理情况下，机体内凝血和抗凝血，纤溶和抗纤溶，保持着动态平衡状态，一旦平衡遭破坏就会出现血栓性或出血性疾病 抗凝血药是指能通过干扰机体生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的药物,第三节 抗凝血药,凝血酶原激活物的形成： a 凝血酶的形成：凝血酶原() 凝血酶(a) 纤维蛋白的形成：纤维蛋白原() 纤维蛋白(a),凝血三阶段,凝血因子：12种，多在肝脏合成 ，的合成需要维生素K的参与,凝血酶原凝血酶,多聚体血凝块,凝血酶原激活物的形成,抗凝血酶（AT），抑制a，a，a，a，a 蛋白质C，抑制a，a，a,抗凝血系统,体内、体外抗凝药：肝素 体内抗凝药：香豆素类 体外抗凝药：枸橼酸钠,抗凝血药的分类,肝素,1916年最先于动物肝脏发现 是一种粘多糖，常与硫酸和羧酸结合而具酸性，带大量负电荷 普通肝素分子量为3-30 kDa，小于6 kDa为低分子量肝素（LMWH） 药用提取自猪肠黏膜和牛肺,吸收 口服无效，常静脉给药 分布 高极性大分子物质，不易透过生物膜，80%血浆蛋白结合率 代谢 经肝脏的肝素酶代谢 排泄 多以代谢物形式经肾脏排出，部分经肝网状内皮系统清除。半衰期随剂量变化而变化,体内过程,体内、体外均有强大抗凝作用 增强抗凝血酶（AT)活性，提速1000倍 抗血小板聚集 抗动脉粥样硬化 促进脂蛋白酶的释放，分解TG，加速VLDL的分解，提高HDL,药理作用,对于先天性AT缺乏症的病人，肝素是无效的,血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和栓塞 缺血性心脏病 弥散性血管内凝血(DIC)，早！ 心脏手术、心导管、血液透析时体外抗凝,临床应用,肝素对已经形成的血栓无效,过量引起自发性出血，严重者静注鱼精蛋白解救 孕妇使用导致早产及胎儿死亡 脱发、骨质疏松、皮疹等过敏反应,不良反应,1. 严重肝、肾功能不全 2. 具有出血性素质、血友病 3. 溃疡病、恶性高血压、脑溢血患者 4. 外科手术或外伤 5. 围产期妇女 6. 活动性肺结核、细菌性心内膜炎患者,禁忌症,与肝素相比 半衰期长，生物利用度大 对a抑制作用强，对a的抑制作用弱 抗凝作用强，不受血小板因子4的抑制 出血倾向小，对血小板聚集的影响小 常用：依诺肝素、替地肝素,低分子量肝素（LMWH）,特异的强凝血酶抑制剂 能与体内游离或结合型的凝血酶结合，抑制凝血酶活性 抑制、的活化，抑制介导的血小板活化，加强纤溶酶原激活剂的溶血栓作用 比肝素强3-5倍，且不要求辅助因子存在，因此能用于AT缺乏者的抗凝治疗,水蛭素,基本结构：4-羟基香豆素 双香豆素 华法林 醋硝香豆素,香豆素类 (口服抗凝药),吸收 口服吸收快，生物利用度约100% 分布 血浆蛋白结合率高(99%以上)，可透过PB 消除 肝药酶代谢，肾脏排泄,体内过程,药理作用,仅具有体内抗凝作用 起效慢，作用较持久 VK的拮抗剂，抑制VK环氧还原酶，阻碍VK的循环再利用而产生抗凝作用 对已活化的凝血因子无影响，停药后各凝血因子的形成尚需一定时间,血栓性疾病 预防手术后静脉血栓形成 心肌梗塞的辅助用药,临床应用,口服有效、价廉、维持时间长 但奏效慢、剂量不易控制,出血：表现为牙龈出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑及其他脏器的出血。过量时大剂量补充VK治疗 皮肤和软组织坏死：机制不清 其他：胃肠道反应、粒细胞增多、致畸等,不良反应,增强 广谱抗生素可抑制肠道菌群，使维生素K合成减少也使其疗效增强 高血浆蛋白结合率药物（保泰松、甲磺丁脲）能与之竞争血浆蛋白，使游离型增加而增强疗效 与阿司匹林的抗血栓作用具有协同作用 肝药酶抑制剂如氯霉素可使其作用增强 减弱 肝药酶诱导剂（苯妥英钠、苯巴比妥，利福平）可加速其代谢，使疗效降低,药物间相互作用,降低Ca2+浓度，妨碍Ca2+的促凝作用 仅具有体外抗凝作用（输血可用） 引起低血钙，导致心功能不全,枸橼酸钠,第五节 抗血小板药,血小板的生理功能：粘附、聚集、释放和分泌颗粒内容物 (如ADP、5-HT等)，形成血栓 血小板的活化：由静息状态的血小板转变为生理功能的状态,影响血小板代谢酶的药物 环氧合酶抑制剂：阿司匹林 TXA2合成酶抑制剂：利多格雷 腺苷环化酶激活剂：前列环素 (PGI2) 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫 (潘生丁) 抑制ADP活化血小板的药物 噻氯匹啶、氯吡格雷 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗 非肽类,抗血小板药物分类,不可逆地抑制血小板环氧合酶 减少TXA2的产生 阻碍血小板的聚集,阿司匹林,血小板功能亢进引起的血栓 降低急性心梗再梗死率和死亡率,前列环素 (PGl2),激活腺苷酸环化酶（AC），刺激cAMP生成，降低血小板的敏感性，抑制血小板聚集，拮抗TXA2的作用,维生素K（vitamin K）,基本结构为甲萘醌 K1：存在于绿色植物中 K2：由肠道细菌合成 K3：人工合成 K4：人工合成,第六节 止血药,维生素K,作为肝脏中羧化酶的辅酶，参与凝血因子、和蛋白质C在肝脏中的合成,凝血因子前体,凝血因子,羧化酶,氢醌型VK,环氧型VK,环氧还原酶,香豆素类,+,Ca2+,凝血,枸橼酸钠,维生素K缺