医疗互助活动用各种表格.doc

唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表县（市）区、市级产业系统工会：（盖章） 活动期限：自 年 月 日至 年 月 日序号单位名称代办员姓名联系电话在职职工人数在职会员人数参加活动职工人数参加活动农民工人数交纳互助金总额（万元）累计获得补助人数累计获得补助金总额（万元）12345678910合计注：本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。表一唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表（第 期） 单位序号:单位名称（盖章）交款日期年 月 日工会主席姓 名联系电话申请单位地 址邮政编码经办人姓名联系电话单 位在职职工总数 人其中在职职工参加活动的人数占在职职工总数比例 %农民工交款统计交费标准40元/人期交款总额元，大写：20元/人期 交款总额元，大写：交款人数 人合计（元）较上期在职职工增（减人数） 人较上期参加互助增（减）人数 人较上期参加互助增（减）比例 %办事处（代办点）意见（盖章）工会负责人（签字）：单位经办人（签字）： 年 月 日说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。 2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。4、参加互助的单位，报此表时要附表二参加互助人员名册一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。表二唐山市职工重大疾病医疗互助活动人员名册（第 期）单位工会（盖章）： 单位序号：序号姓 名性别身份证号码医保卡号是否会员123456789101112131415注：是否会员：是工会会员的填写“是”，否则填写“否”唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表办事处（盖章）：单位序号申请参加单位名称经办人姓名联系电话唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金申请审批表单位名称： 档案编号：申请人姓名性别出生年月单位序号身份证号码是否参加医保医保卡号治疗时间年 月 日至 年 月 日在唐山市定点医疗机构产生的费用元，大写：经批准转往外地诊疗产生的费用元，大写：费用总支出 元删除部分 元基本医保支付 元大额医保赔付 元自负部分 元受助次数第 次 比例方式最高补助限 额30%25%20%15%补助救助是否工会会员会员补助5%重大疾病互助实际支付元，大写：所在单位工会意见（盖章）经办人年 月 日办事处审批意见（盖章）经办人年 月 日互助服务中心审批意见（盖章）经办人：年 月 日负责人：年 月 日说明：1、补助金额3000元以下的，由办事外负责审批；补助金额3000元以上及无医保职工的补助，由互助服务中心负责审批。2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份由代办点或办事处留存，一份报互助服务中心留存。3、是农民工的要在单位工会（盖章）处，加写农民工字样。申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金须知一、申请补助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理补助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。二、申请补助时，请随本表附以下必备资料：1、参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的病历首页复印件、医疗费用明细、收据和医保部门出具的医疗费用结算单原件或复印件；未参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件；2、职工本人的身份证复印件；3、是工会会员的提供会员证复印件；4、医保卡复印件（参加医疗保险的）；5、职工本人的唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡；6、办事处认为必要的其它证明资料；三、互助期内多次患病的，一次申请填写一张申请表，分别报销。唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表单位名称： 档案编号：申请人姓名性别出生年月单位序号身份证号码是否参加医保医保卡号受助人姓名性别出生年月与申请人关系身份证号码是否参加医保医保卡号治疗时间年 月 日至 年 月 日医疗费用支出总额元，大写：以下由办事处填写：符合报销范围医疗支出实际救助金额（元）实际救助金额（大写/元）万 仟 佰 拾 元 角 分所在单位工会意见（盖章）经办人：年 月 日办 事 处审核意见（盖章）经办人：年 月 日互助中心审批意见（盖章）说明：1、前半部分由申请人在单位代办员的指导下填写，要求字迹清晰。2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份报办事处留存，一份报互助服务中心留存。申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金须知一、申请救助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理救助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。二、申请救助时，请随本表附上以下必备资料： 1、医疗互助服务中心定点医院出具的医疗收费明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件，医疗费用结算单（原件）； 2、职工本人和受助人的身份证复印件； 3、职工本人的唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡； 4、派出所出具的受助人与职工本人的关系证明；5、办事处认为必要的其它证明资料；唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助（救助）金领取表单位名称： 档案编号： 年 月 日申请人姓名性别出身年月是否参加医保身份证号码医保卡号医疗费支出总金额 元互助次数第 次医保统筹支 付 元大额医保支付金额 元重大疾病医疗互助核定基数 元自费部分 元 比例方式最高补助限 额30%25%20%15%补助救助是否工会会员工会会员增加5%重大疾病医疗互助支付金额元，大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分XX办事处审核意见经办人签字XX工会主席意见XX办事处负责人签字医疗互助服务中心审核意见经办人签字医疗互助服务中心主任审批意 见年 月 日市总分管主席意见年 月 日市总主席审批意见年 月 日领款人姓名领款人与受助人关系证件名称证件号码注：1、此表一式两份，一份交财务，一份审核存档。 2、补助、救助金额在3000元以下的，由设办事处的工会主席和办事处负责人审批签字。唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金发放登记表办事处（盖章） 序号领取日期给付人姓名单位序号补助金额（元）领取人签字注：此表一式三份，每半年上报一次，原件由基层单位工会留存，复印件一份报办事处，一份由办事处上报互助服务中心。唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金发放登记表办事处（盖章） 序号领取日期给付人姓名单位编码救助金额（元）领取人签字注：此表一式三份，每半年上报一次，原件由基层单位工会留存，复印件一份报办事处，一份由办事处上报互助服务中心。唐山市职工重大疾病医疗互助活动门诊特殊疾病认定表单位名称： 档案编号：姓 名性别年龄是否参加医保医保卡号联系电话发病时间家庭住址经办人姓名联系电话申报病种1、脑血管病后遗症； 9、 精神病；2、尿毒症； 10、慢性周围血管病；3、中期以上糖尿病； 11、慢性阻塞性肺病继发阻塞性肺气肿、肺心病；4、中、晚期恶性肿瘤； 12、高血压三级、冠心病；5、血液病； 13、自身免疫性疾病；6、慢性肝炎活动期； 14、帕金森氏病；7、肝硬化代偿期； 15、其它经医保部门认定的慢性病。8、消化系统溃疡； 身份证复印件粘贴处检查报告及相关资料粘贴处医疗检查和技术鉴定情况 医疗专家签章 年 月 日办事处或代办点意见年 月 日服务中心意 见年 月 日说明：填写“申报病种”时、在相应选项的“”中打“”,每申报一个病种填写一张审批表。门诊特殊疾病界定标准及检查内容一、脑血管病后遗症经临床和头颅CT或MRI确诊的血管受损导致的脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）而遗留以下功能障碍之一且生活不能自理：1、语言障碍。2、运动障碍。3、智能障碍。4、吞咽困难。检查项目：头颅CT或MRI，并请有关专家现场检查后进一步确认。二、尿毒症尿毒症为各种慢性肾实质性疾病后期，肾功能严重受损的临床综合征，患者有明显尿毒症症状，指标达到其中一项（内生肌酐清除率10ml/min,血肌酐442mol/L和血尿素氮20mmol/L）及尿毒症肾移植术后。检查项目：内生肌酐清除率，血肌酐，血尿素氮；面检、B超及肾移植术后手术记录，出院小结。三、糖尿病并发症符合糖尿病的诊断标准（症状+空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L，糖化血红蛋白8%）且有下列合并症之一：1、酮症酸中毒.2、合并肾病：24小时尿蛋白定量200mg或尿蛋白定性阳性（2次）。3、合并眼底出血。现场查眼底。4、合并冠心病、心肌病。心电图有心肌缺血的改变，或超声心动图舒张末径男性55mm，女性50mm，EF45%。5、合并高血压3级。现场测血压180/110mmHg。6、合并神经源性膀胱。B超残余尿100ml。7、合并糖尿病足。肌电图改变或下肢血管病变，或有溃疡坏疽（现场检查）8、合并脑卒中，CT或核磁报告。四、恶性肿瘤经病理诊断、CT、核磁共振、ECT、彩超及纤维内镜等检查证实的癌症或复发、转移及长期带瘤生存者。五、慢生再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病经血常规检查，白细胞分类， 骨髓像、活检检查确认。六、慢性肝炎活动期（ACT、TP、BIL）或肝硬化失代偿期（AST4OU/L，ALT40u/L,BIL17umol/L,p35g/L,A/G1），经化验血清病毒标志物、B超检查确认。七、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠球部溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期；经病理确诊的慢性胃炎萎缩期。经内窥镜检查、组织学检查（病理切片、活检）确认。八、精神病精神分裂症和脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。经专家现场诊断和头颅CT、脑电图诊断。九、慢性周围血管病慢性周围血管病致动脉闭塞。专家现场检查确认及超声检查异常。十、慢性阻塞性肺病继发肺气肿、肺心病1、肺气肿。胸片检查符合以下标准：肺容积增大、胸廓前后径增大、前后径/横径 1:1.5、肋间隙增宽、肋骨平直、肺野透光度增高、膈肌下移、心脏悬垂狭长。肺功能检查FEV1/FVC70%。2、肺心病：伴有肺气肿或心衰，心衰典型症状：右心室肥厚、双下肢浮肿，肺功能出现阻塞性改变。十一、高血压三级（极高危期）、冠心病1、高血压三级（极高危期）高血压病史（据以往病历）；血压180/110mmHg，以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据；同时伴有心、脑、肾病变之一。2、冠心病不稳定型心绞痛：ECG显示存在ST-T的动态变化、有明确心肌缺血的表现、有心肌梗死的改变。ECT显示静息及运动心肌核素灌注缺损，超声心动图显示局限心肌运动幅度减弱、消失、矛盾运动，或冠状动脉造影显示冠脉狭窄大于50%或麦角新碱试验阳性。心律失常：心电图及动态心电图显示室性及房性过早搏动每小时大于20次；阵发性或持续性房颤；、房室传导阻滞。心功能障碍：胸片显示心脏增大、肺淤血，心电图显示左心室肥大，超声心动图显示左心室增大、射血分数降低、心肌运动障碍。心肌梗塞：急性心梗：病史、心电图及心肌酶。陈旧性心梗：肯定性心电图改变，没有残留的心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。十二、自身免疫性疾病1、类风湿关节炎。经X线检查骨关节有变化，同时具有类风湿关节炎四项以上症状，类风湿因子滴度1:20以上。2、系统性红斑狼疮。患者有以下症状：颊部红斑，长期低热或高热，伴心、肝、肾、神经系统、血液系统损害，化验双联DNA阳性、抗核抗体阳性。十三、帕金森病有临床诊断治疗记录或病历，并经专家现场诊断，辅助CT、核磁共振检查。唐山市职工重大疾病医疗互助活动病案受理情况登记簿序号基 本 情 况身份证号码单位编码单位名称受助人联系方式备注申报时间姓名性别方式次数住院（门诊）总费用唐山市职工重大疾病医疗互助活动转外地就医登记簿 序号申报时间姓名性别单位名称身份证号活动卡号转诊原因批准单位异地就诊医院备注唐山市职工重大疾病医疗互