颅内动脉瘤疾病查房ppt课件

,颅内动脉瘤疾病查房,盛庆瑜 周小妹,（一）概述,颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷的作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。,概述,小型 一般型 大型 巨大型,5mm,615mm,1625mm,25mm,动脉瘤按直径大小分为四类,囊状动脉瘤 壁间（夹层）动脉瘤 梭形动脉瘤 不规则动脉瘤 动脉瘤按形态 分为四类,脑的动脉系统,颈内动脉系统：颈内动脉自颈总动脉发出，在颈部上升至颅底，进入颈内动脉管，前行至破裂孔入颅。大脑半球的绝大部分和间脑前半由此供血。 颈内动脉的主要分支：1、眼动脉； 2、大脑中动脉； 3、大脑前动脉；4、后交通动脉（是颈内动脉和椎基底动脉相互沟通的动脉，后交通动脉变异较多，不仅在管径的粗细和长短有别，且在形状上也有不同，偶有一侧或两侧缺如的现象）；5、脉络膜前动脉。,椎基底动脉系统：椎动脉左右各一，起至锁骨下动脉第一段，向上穿行颈部上6个颈椎横突孔后，经枕骨大孔入颅，至桥脑下缘与对侧椎动脉汇合，形成一个基底动脉。其发出的分支分别供应脊髓、脑干、小脑、大脑颞叶的底部和枕叶内面及底面，也部分供应间脑和内囊。 主要分支： 1、小脑后下动脉；2、小脑前下动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉；5、脑桥支；6、内听动脉。,脑底动脉环： 又称大脑动脉环或willis氏环，位于脑的底面。组成：两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧段、大脑前动脉近侧段和一条前交通动脉。（前交通动脉沟通左右颈内动脉系统，后交通动脉沟通颈内动脉系和椎基底动脉系）。 脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，在正常情况下，动脉环左、右之间血液互不沟通，只有当环上的某一动脉血流量突然出现变化时，血液才能自一侧流向另一侧，以保证脑血流的稳定。 它是一个潜在的侧副循环代偿装置。,willis氏环,颅底动脉环,动脉瘤常见部位,大脑中动脉,前交通动脉,后交通动脉,基底动脉,椎动脉,1、前循环（颈动脉系统）：共占85%-90% 前交通A瘤：30%； 后交通A瘤：25%； 中动脉A瘤：20%； 2、椎基底动脉系统：5%-15% 基底A：10%，动脉分叉处最常见； 椎A：5%； 20%-30%病人为多发。,（二）病因,（1）先天因素：脑血管壁的厚度为身体其他部位同管径血管的2/3。周围缺乏组织支持，但承受血流量大；管壁的中层有裂隙；胚胎血管残留；先天血管发育异常或缺陷； （2）动脉硬化：动脉粥样硬化使弹力纤维断裂，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力； （3）感染：侵蚀动脉壁，形成感染性、霉菌性动脉瘤；,（4）创伤：颅脑闭合、开放性损伤，手术创伤，由于异物、器械、骨片直接伤及动脉壁，过度牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤； （5）其他：动静脉畸形伴血管瘤（动力型）、动脉分叉处的膨隆（颈内A-后交通交界处膨隆）。烟雾病；巨细胞动脉炎。,假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。,（三）临床表现,1、临床分级： 将病人的症状与体征分为五级，依次来评价手术病人的危险性和病人的预后。,2、症状和体征：,未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞：部分血栓形成； 占位效应：大或巨大动脉瘤； 颅神经受累：后交通及海绵窦段动脉瘤多见； 头痛； 癫痫发作。,动脉瘤破裂前的临床表现,动脉瘤增大 微量出血 称为“警告性渗血”或“前哨出血”，大多发生在SAH发生前28周，持续数天，由于症状轻微，常被患者忽视，但可能预示大量出血的来临。 一项研究显示，2621例动脉瘤患者中，10%25%患者发生先兆症状，包括头痛（48%），眩晕（10%），眼眶痛（7%），复视（4%）和视力丧失（4%）。,破裂动脉瘤的临床表现,症状主要有三类：出血症状、局灶症状、缺血症状。 （1）颅内出血： 出血方式：轻者渗血，重者囊壁破裂大出血，表现为： a、单纯蛛血85%； b、颅内血肿15%，表现明显颅高压。,1、头痛：见于大多数病人，骤发，劈裂般剧痛，可向颈、肩、腰背和下肢延伸； 2、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗； 3、意识障碍，见于半数以上病人，可短暂意识模糊至深度昏迷。少数病人无意识改变，但畏光、淡漠、怕响声和震动等； 4、精神症状：表现谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等； 5、癫痫：见于20病人，多为大发作； 6、体征：脑膜刺激征；单侧或双侧锥体束征。,蛛网膜下腔出血（ SAH ）： 表现为突发头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作。 脑膜刺激征？ 脑膜刺激征是脑膜受生物的和化学性的刺激后发生的一系列症状和体征，包括头痛、呕吐、颈强直、Kernig氏征、Brudzinskis氏征等，最常见的原因是脑膜炎和蛛网膜下腔出血。,出血的诱因：32%有运动，情绪激动，排便、咳嗽、创伤、分娩等明显诱因，32%病人破裂发生在睡眠中，32%的病人处于一般相对静止状态，无明显诱因可查。 出血的病理：顶部破裂占64%，侧壁破裂占10%，颈部占2%，余不详。 动脉瘤破裂的修复：破后3周内通常以纤维素网形成新壁（此种纤维素多呈层状排列，较稀疏，缺乏韧性），所以3周内容易再出血。三周后动脉瘤附近的软膜中纤维组织逐渐长入新壁，并有较多的毛细血管，从而强化了动脉瘤的新壁，所以在第一次出血3周后，复发出血的机会也显著减少。可是新形成的动脉瘤壁中的小血管也易出血，形成出血修复再出血再修复，使动脉瘤体渐扩大。,再出血：占15%，再出血4565%病人死亡（单次出血，死亡率1015%）出血与动脉瘤大小与类型有关系，大于6mm的动脉瘤易出血，但巨型动脉瘤易在瘤腔内形成血栓，瘤壁增厚，出血倾向反而下降。6mm以下的动脉瘤蒂及嚢壁均较厚，不易破裂，出血可能仅2%，嚢状动脉瘤易出血，梭形相对少。,(3)脑缺血及脑动脉痉挛： 动脉痉挛是动脉瘤破裂出血后发生缺血的重要原因，主要发生在载瘤动脉上，持续时间824天，3天内手术，则血凝块在释放血管收缩物质之前被清除，效果好。这是超早期手术的理论依据。 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21%62%，多发生在出血后的315天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。,（四）辅助检查,1、头颅CT； 2、腰穿；脑脊液的特性？ 3、头MRI检查； 4、MRA/CTA； 5、脑血管造影； 金标准 6、经颅多普勒超声（TCD）。 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的方法，对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分主要。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。,DSA,数字减影血管造影技术（Digital Subtraction Angiograpfy)是一种新的X线成像系统，通过计算机把血管造影影像上的骨与软组织影像消除，而突出血管影像的一种数字化技术。动脉造影常规采用Seldinger技术行股动脉穿刺，（一般首选右股动脉）并置入4-5F动脉鞘，以导引钢丝作向导将导管送入颈动脉或椎动脉。,（五）治疗,动脉瘤 是否需要治疗,直径5mm：建议进行干预。 直径5mm：应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断。 对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命10年、 伴有SAH病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预。 未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议动态随访，发现动脉瘤进行性增大、形态改变者，建议进行干预。 导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征。 -颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）,破裂动脉瘤的内科治疗,适应症 急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； 病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行； 动脉瘤位于手术不能达到的部位； 拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。,破裂动脉瘤的内科治疗,患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； 严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化； 加强护理，预防各种并发症； 用导泻剂防止便秘； 血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压； 止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； 抗脑血管痉挛的治疗 如尼膜同； 防治脑积水的措施。,动脉瘤治疗方法的选择,1，血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术） 优点：创伤小，手术时间短，并发症少，康复 快，且可同时治疗多个动脉瘤（不分前 后左右） 缺点：复发率7%15% 2，开颅动脉瘤夹闭术+动脉瘤包裹术 优点：复发率低（5%），可处理同侧多个AN 缺点：创伤大、手术时间长、并发症多、康复 慢。颅底AN、大AN、动脉硬化或者钙 化AN、夹层AN、左右多发AN和后循 环AN处理困难。,血管内栓塞治疗的适应证：大多数动脉瘤均适合行栓塞治疗。尤其适合 Hunt分级3级以下（存在轻度神经功能障碍或意识障碍）； 年龄大； 全身一般状况较差； 后循环的动脉瘤； 颅底深部的动脉瘤,介入治疗,经皮穿刺股动脉，插入导引管，经导引管插入微导管至动脉瘤内，经微导管将铂金弹簧圈导入动脉瘤内并展开成型。接着不断用弹簧圈填塞直至瘤腔消失。随着时间的累积，瘤腔内容物机化形成稳定的结构。,介入治疗,宽颈动脉瘤支架辅助介入栓塞，术后需给予抗血小板聚集治疗。（玻立维）,支架(Stent) +线圈(Coil),大脑中动脉分叉处动脉瘤,前交通动脉瘤,基底动脉尖动脉瘤,支架辅助下弹簧圈栓塞,手术治疗,开颅动脉瘤夹闭术： 1937年Walter Dandy发明的，当时利用一个银质的V字形金属夹子夹在颈内动脉瘤的颈部而成功的完成了手术。现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成。,手术治疗,动脉瘤包裹术： 将动脉瘤壁用各种组织或人造材料加固，以减少其破裂的机会，即使破裂，也能减少出血量，是一种姑息手术。此法适用于：大动脉主干的梭形动脉瘤，这些动脉瘤不能孤立或夹闭；有重要动脉从动脉瘤体发出，特别是前交通动脉和大脑中动脉的动脉瘤；载瘤动脉不能阻断；钳夹动脉瘤颈后，载瘤动脉扭曲严重；钳夹后仍有部分瘤颈残留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明胶海绵片、涤纶片即各种生物胶或化学胶。,手术治疗,巨大动脉瘤切开缝合术： 如动脉瘤巨大，难以分出瘤颈，可先将载瘤动脉临时阻断，将动脉瘤孤立，然后切开瘤顶，清除瘤内容，切除侵及瘤颈的硬化斑块，再用双极电凝缩小瘤颈，如仍不能以动脉瘤夹将瘤颈夹闭，可用显微手术将瘤颈的开口缝合。,手术治疗,动脉瘤体钳夹术：在无法满意夹闭瘤颈时，将动脉瘤体与四周组织分开后，用多个动脉瘤夹或特制的金属夹将瘤体夹住，将动脉瘤内腔夹闭，由于需游离瘤体，瘤体破裂风险大，不做常规应用。 颈结扎术：用特制的丝线引导器将丝线围绕瘤颈并行结扎，现在已经很少应用。,手术治疗,动脉瘤的孤立术：即将动脉瘤的载瘤动脉予以结扎，使动脉瘤孤立于动脉系统之外。此法适用于动脉瘤颈很广，不能与四周组织分离；或手术时动脉瘤颈部破裂出血， 无法再将瘤颈夹闭，或梭形动脉瘤，没有瘤颈。此法虽将动脉瘤去除，但切断了载瘤动脉血流，因此常与脑血管重建术配合应用，以减少缺血并发症，已很少单独应用。偶然用于末梢动脉瘤。,3月14日转入,（六）护理,术前护理 (1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。 (2)保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。 (3)给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。 (4)对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。,术后护理,(1)一般护理：抬高床头15-30，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压。 (2)病情观察：观察生命体征，尽量使血压维持在一个稳定水平；注意观察病人瞳孔的大小、动态观察意识的变化。 (3)穿刺点的护理：术后股动脉穿刺部位加压包扎后，严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成。 (4)癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。 (5)并发症的预防及护理：术后注意观察切口愈合情况、有无头皮下积液、头部引流管是否通畅、引流物的量及性状；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，如有异