多发室间隔缺损应用一站式杂交镶嵌技术的外科治疗体会

多发室间隔缺损应用一站式杂交镶嵌技术的外科治疗体会,武警广东省总队医院心脏外科 王晓黎 王戈 刘勇 杨明,杂交镶嵌治疗的发展历程 The concept of Hybrid therapy,1938年Boston儿童医院Gross医生成功结扎PDA外科手术成为先心病治疗的传统方式 1966年Rashkind等首先应用球囊导管进行房间隔造口术介入治疗从此成为先心病外科治疗的重要辅助手段 1972年Bhati等在PDA缝合手术中利用球囊导管临时堵闭PDA内血流心内介入技术和心外科手术首次联合应用 2002年Hjortdal等提出了结合影像学技术和心内科介入技术联合外科技术治疗复杂先心病的理念杂交镶嵌治疗Hybrid therapy,Hybrid技术治疗多发VSD的优势,适合心导管介入或外科技术单独无法取得满意效果的合并肌部室缺的多发VSD治疗 外科修补肌部室缺存在一定困难和局限性肌部室缺靠心尖且多发，右房右室径路：暴露困难，需心室切口切断肌束，易致残余分流，CPB时间长更是术后心功能不全的潜在危险因素;左心室径路：心功能不全，心律失常，心尖室壁瘤等发生率高，手术效果欠满意 心导管介入关闭肌部室缺成为最受欢迎的主要干预方法，但适应症受患儿年龄(2-3岁以上)，体重，缺损部位和缺损大小等的限制。 1999年Amin等外科小切口开胸在跳动的心脏表面进行内科介入治疗，首开心内外科一站式杂交镶嵌治疗肌部室缺的先河，该方法尤其适用于需要 同时矫治合并其他畸形的先心病种和情况,肌部室缺修补在食道超声（TEE）指导下开胸封堵方法的优点,全部工作均可在外科手术室完成 避免了心室切口，避免了离断调节束等 避免了心腔内广泛缝合，大补片三明治法修补可引起室间隔运动异常 避免体外循环或缩短主动脉阻断时间 不受年龄，体重和血管途径以及不寻常的室间隔位置的限制 介入治疗失败可直接转入外科手术治疗 无需大型放射影像设备，避免了放射线和造影剂,开胸体外循环心内直视下封堵肌部室间 隔缺损的优点,对于经右室表介入封堵肌部室间隔缺损失败病例(在婴幼儿一般尝试20-30min,如不成功，时间延长，出血多，可能影响心功能)，或有合并心内外畸形需同期矫治者可心内直视下封堵肌部室缺 比较直观，可操作性强，副损伤少，有体外循环保障相对安全对心功能不全患儿适用 避免广泛缝合引起室间隔运动异常 缩短主动脉阻断时间 不受年龄，体重和血管途径以及不寻常的室间隔位置的限制 可同期矫治其它心内外畸形,Hybrid Therapy for CHD,外科一站式杂交镶嵌封堵治疗VSD具有操作简便、安全、成功率高、并发症少、疗效可靠的特点。 对于合适的病例，相比体外循环手术具有手术损伤小、脏器保护好、输血率低、住院时间少、手术费用低等优势。 较单纯内科介入治疗可以避免X线辐射，避免造影剂使用，食道超声（TEE）引导较X-ray透视下引导更直观和准确，食道超声（TEE）实时监测引导并可及时进行效果评价，可以反复调试回收。 充分拓宽了介入封堵的适应症和应用部位 微创封堵直接面对右室壁及VSD右室面开口，距离近，视觉及手感更加直观和直接，于心外科手术室进行一站式杂交镶嵌手术，体外循环管道干备待命，可毫无后顾之忧地尝试各种高难度封堵缺损手术，无疑使手术成功率更高。 可应用于复杂先心病术中球囊或支架血管成形术，单心室的镶嵌手术治疗以及房间隔造孔和封堵，侧枝血管堵塞器或弹簧圈填塞，PDA关闭器或弹簧圈关闭板障开窗孔等等,Hybrid Therapy for CHD,一站式杂交镶嵌治疗理念的提出和应用改变了先心病外科的传统治疗模式，目前在我国尚未有严格意义上的内外科组织与合作规范和模式 新的影像诊断学技术如三维彩超，心内及血管内超声和MRI还无法集中于可具有心导管和体外循环手术的一站式服务空间内 先心病外科是高风险高压力并要求低失误率的学科 提高理论认识，改变思维方式，勇于创新和实践才能更好地有利于学科的发展和服务于患者,Hybrid Therapy Devices,GE vivid 便携式彩超,Hybrid Therapy Devices,GE vivid 便携式彩超图,Hybrid Therapy Devices,食道超声探头置入,Hybrid Therapy Devices,国产封堵器,Hybrid Therapy Devices,CPB 待命(干备),Case 1,患儿女性， 10岁， 21Kg。 UCG提示：IVS肌部靠近心尖部可见VSD，测VSD大小约为6mm。 全麻及食道超声引导下正中开胸经右室前壁穿刺置入封堵伞封堵肌部室缺。 手术过程中在TEE引导下多次经右室表面置导丝未能通过肌部VSD，与彩超医生讨论，考虑多次置导丝失败可能为VSD右室侧开口为肌束横跨遮挡。 转而建立体外循环心内直视下进行封堵器植入，探查发现与上述推测相符，直视下顺利植入8mm封堵器。 术后3小时顺利脱机，5小时转出SICU。 术后3月随访UCG，封堵器固定好，无残余分流。ECG未见束支传导阻滞，术后无溶血等并发症发生。,Hybrid operation procedure( case 1),食道超声引导,Hybrid operation procedure( case 1),食道超声引导确定VSD部位,Hybrid operation procedure( case 1),RV表面穿刺,Hybrid operation procedure( case 1),外科医生与超声医生台上台下沟通交流,Hybrid operation procedure( case 1),VSD未能引入导丝建轨即转CPB下直视封堵,Hybrid operation procedure( case 1),有CPB保驾下行杂交手术,Hybrid operation procedure( case 1),打开右房，经三尖瓣口VSD左室 二尖瓣口左房卵园孔途径建轨,Hybrid operation procedure( case 1),连接并准备置入封堵器,Hybrid operation procedure( case 1),封堵伞置入完成,Hybrid operation procedure( case 1),术中食道超声评估封堵效果，未见残余分流,Hybrid operation procedure( case 1),术中视频,Case 2,患儿男性， 2岁 ，12Kg。 UCG提示：IVS肌部靠近心尖部可见VSD，测VSD大小约为5mm。 于全麻低温CPB下行肌部VSD封堵伞置入术。 术中顺利置入7mm封堵伞。 CPB时间38min，术后9小时顺利脱机，11小时转出SICU。 术后3月随访UCG，封堵器固定好，无残余漏，ECG未见传导阻滞，术后无溶血等并发症。,Case 3,患儿女性， 10月 ，5Kg。 UCG提示：IVS膜周部可见6mm及 2.0mm两处VSD，肌部可见5mmVSD，重度肺动脉高压。 于全麻低温CPB下行隔瓣后VSD心包补片修补+肌部VSD封堵伞置入封堵术，术中顺利置入7mm封堵伞。 CPB时间52min，术后20小时顺利脱机，4天转出SICU。 术后3月随访UCG，封堵器固定好，无残余漏，ECG未见束支传导阻滞，术后无溶血等并发症。,Case 4,患儿男性， 11月，6Kg。 UCG提示：IVS膜周部可见12mmVSD，肌部可见多发VSD，其中最大为7mmVSD，重度肺动脉高压，左室致密化不全。 于全麻低温CPB下行膜周部VSD修补术+肌部VSD封堵伞置入术。 术中于心尖部肌部顺利植入10mm封堵伞，膜周部VSD以戊二醛固定之心包补片连续缝合修补。术后渐停CPB时出现肺动脉压升高及低心排，予以延长CPB辅助时间及降肺动脉压处理，而后顺利停机。 CPB时间131min，术后45小时顺利脱离呼吸机，脱机后出现血氧偏低，胸腔积液，予以胸腔引流等处理，血氧仍未改善，气管插管再次上呼吸机，术后14天因肺部出血，呼吸循环衰竭死亡。,经验与总结,肌部VSD的治疗一直是小儿心脏外科学的一个难题，传统手术方法包括从右房、右室和左室径路。从右心径路常常不能充分暴露缺损部位，容易造成局部心肌撕裂而致残余漏发生，而从左心径路可导致左心室损伤破裂、室性心律失常发生以及室壁瘤可能，影响远期疗效和生存率 利用TEE动态监测和评估，外科医生与彩超医生以及介入医生之间的交流与合作，可大大提高了封堵的成功率以及减少了封堵的残余分流的发生，同时亦可以充分避免了体外循环或损伤心肌组织而致心功能不全和心律失常 CPB下同时进行肌部VSD封堵器封堵以及膜周部VSD补片修补，这也是一种新型的Hybrid手术策略，治疗多发室缺患儿时血流动力学影响小，技术操作直接、简单，封堵效果确实，无残余分流，康复快 TEE技术的应用，使得很多先心病介入手术无需在放射线照射下的导管室进行，无需打造影剂，无需依赖很庞大的放射设