2016新版泌尿系统总论ppt课件

,泌尿系统疾病 总 论,尽力尽智 至善至美,荆州市中心医院肾内科 熊 燕,职务：肾内科教学副主任 职称：主任医师 学历：武汉大学肾内科硕士研究生,自我介绍,（一）掌握：肾脏的生理功能、肾脏疾病的检查、肾脏疾病常见综合征、肾脏疾病的诊断及肾脏病的防治原则。 （二）熟悉：肾脏疾病的诊断思路与方法。 （三）了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。,教学目标,4,前 言,泌尿系统构成 泌尿系统功能,4,5,肾脏的基本结构,5,6,肾脏的超微结构,构成： 肾单位 球旁器 间质 血管 神经,6,7,肾单位,7,8,肾小球滤过膜,内皮细胞：抗凝、抗栓、合成基底膜和血管活性物质 肾小球基底膜：型胶原蛋白构成基本构架，维持肾小球结构、固定临近细胞、构成滤过屏障 致密层：中间负电荷涎酸蛋白 疏松层：内外层阴离子硫酸肝素 足细胞（脏层上皮细胞）：通过足突附着于基底膜，含多种裂隙膜蛋白，构成分子屏障,8,9,9,10,肾小球滤过膜结构示意图,10,11,11,12,肾小管,12,13,肾脏的生理功能,滤过功能 重吸收和分泌功能 内分泌功能,13,14,1 肾小球滤过功能,滤过物质：含氮废物、肌酐有机酸、胺类、尿酸 肾小球滤过率(glomerular filtration rate GFR):取决于肾小球毛细血管和肾小囊内静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及通透性。 自身调节（80-160mmHg）,14,15,2 肾小管的重吸收和分泌功能,原尿180L肾小管和集合管重吸收：99%的水，全部葡萄糖和氨基酸、大部分电解质、碳酸氢根终尿1.5L 近端小管重吸收的主要场所 髓袢维持髓质高张及尿液的浓缩 远端小管 调节终尿（保钠排钾、泌氢泌胺）,15,16,3 内分泌功能（endocrine function）,血管活性肽： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类 非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素,16,17,肾脏疾病的常见临床症状,18,水肿,肾小球疾病最常见症状。 类型： 肾炎性水肿 肾病性水肿 水钠潴留是肾性水肿的基本机制。,18,19,19,20,高血压,按病因分类：原发、 继发性高血压。 肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎 2/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/3 按机制分类，肾性高血压分为： 容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型,20,21,其他,肾区疼痛及酸痛 尿路刺激征 尿急 尿痛 尿频,21,22,肾脏疾病的检查,尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学 肾活检,22,23,尿液检查,蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿、细菌尿,23,24,蛋白尿,定义： 每日尿蛋白量持续 150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g或尿蛋白定性试验阳性 微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 分类： 生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿,24,25,肾小球性蛋白尿,原因：滤过膜受损，通透性增加，血浆蛋白质滤出超过肾小管重吸收能力 分类： 选择性蛋白尿： 非选择性蛋白尿：,25,26,26,27,肾小管性蛋白尿,原因：肾小管结构或功能受损，对正常滤出的小分子蛋白重吸收障碍。,27,28,溢出性蛋白尿,原因：血中异常蛋白增加，从小球滤出，超过小管重吸收能力。 如：多发骨髓瘤、溶血、挤压综合征,28,29,血尿,镜下血尿： （RBC3个/Hp） 肉眼血尿：每1L含1ml即为肉眼血尿,29,30,血尿来源,肾小球性,非肾小球性,30,31,管型尿,尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型 蛋白管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型,31,32,白细胞尿、脓尿和菌尿,白细胞尿： 白细胞5个/Hp、1小时新鲜尿40万个或12小时尿100万个 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养菌落计数105/ml 提示感染,32,33,肾小球滤过率,定义：单位时间内清除血浆中某一物质的能力 通常以清除率（Ccr）测定肾小球滤过率（GFR) 单纯以血肌酐（Scr）反映滤过率不够准确 测定方法：间接（将血清肌酐代人公式） 常用：Cockroft公式 （140-年龄） 体重(Kg） 88.4 （0.85女性） 72 Scr（umol/l） 简化的MDRD方程（ml/min/1.73m2） 186（Scr，mg/dl）-1.154 （年龄，岁）-0.203 （0.742女性） （1.210黑人） 正常值:10010ml/(min.1.73m2),33,34,影像学,超声 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素,34,35,肾活检,35,36,36,急性肾小球肾炎：典型的AGN 原发性肾病综合征：儿童、青少年,适 应 证 ：可以先治疗，后穿刺的疾病,不典型的肾小球肾炎： AGN急剧变化或治疗23个月后无好转 急进性肾炎综合征： 积极创造肾穿刺条件，尽早肾穿刺 原发性肾病综合征： 中老年或合并血尿、高血压、肾功能损伤时 急性肾衰竭：原因不明时，应尽早肾穿刺 继发性肾小球肾炎 移植肾,适 应 证 ：必须先穿刺，后根据结果进行治疗的疾病,重复肾穿刺 怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性 对激素及免疫抑制剂治疗效果不好的病理类型 对正规治疗有效，但反复复发后变得效果不好 重症肾小球疾病治疗后 狼疮性肾炎治疗后 移植肾的“零小时”肾穿刺活检,适 应 证 ：一些特殊情况的肾穿刺适应证,孤立肾 明显出血倾向 重度高血压 精神疾病 体位不良 肾脏感染 肾脏肿瘤 肾脏位置过高或游走肾 慢性肾衰竭 其他：心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、年迈,禁忌证 ：肾穿刺禁忌证,41,正常肾小球,41,42,正常肾小球,42,43,43,44,a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜,44,45,肾脏疾病的常见综合征,肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性肾衰竭 慢性肾衰竭,45,46,肾病综合征,46,47,肾炎综合征,定义 血尿 蛋白尿 水肿 高血压,分类： 急性 急进性 慢性,47,48,无症状尿检异常,轻到中度蛋白尿和/或血尿 不伴高血压、水肿等症状,48,49,急性肾衰竭综合征,急性肾损伤acute kidney injury ：2012年KDIGO（kidney Disease Improving Global Outcomes)发布了最新的、全球统一的AKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI： 在48小时内，SCr(血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l) 或，已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的1.5倍（即：增加基线值的50%及以上） 尿量0.5ml/kg/h,持续达6小时 急性肾衰竭：AKI的严重阶段。表现：少尿、无尿、含氮废物在血中潴留、水电酸碱平衡紊乱,49,50,50,2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准,51,慢性肾衰竭综合征,慢性肾脏病：肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/min.1.73m2,大于三个月 慢性肾衰竭：慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系统症状、心血管并发症、贫血、骨病,51,52,肾脏疾病的诊断,52,53,肾脏疾病的防治原则,一般治疗：限盐、限水、控制蛋白摄入、控制血压等 针对病因和发病机理：减少尿蛋白 免疫发病机制治疗糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换 非免疫机制治疗ACEI/ARB等 并发症和合并症的治疗：纠正贫血、调脂、维持钙磷代谢平衡等 肾脏替代治疗,53,54,肾脏替代治疗,54,55,血液透析,55,56,腹