☆桡骨远端骨折中医诊疗方案.doc

桡骨远端骨折中医诊疗方案（2017年版）一、病名中医病名：桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）。 西医病名：桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）。二、诊断（一）疾病诊断：本病证参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.994）进行诊断。1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；移位严重者，出现餐叉样畸形或枪刺状畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。（二）证候诊断：1、血瘀气滞证：伤后12周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛如刺，痛有定处，活动受限、痛处拒按，舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。2、瘀血凝滞证：伤后24周，肿胀渐消，疼痛渐减，但瘀肿虽消而未尽，筋骨未连。活动渐恢复，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。3、肝肾不足证：伤后4周。表现为肿胀已消，疼痛已减，骨折愈合迟缓，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（二）骨折分期与分型1、分期：根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后12周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后24周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。2、分型：（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌插骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。三、治疗方案（一）传统手法整复、夹板（或石膏）外固定治疗1、无移位型桡骨远端骨折：无需手法复位，只需将前臂进行小夹板（或石膏）固定，患肢屈肘90前臂旋后，掌心向上位固定，固定时间34周。2、伸直型桡骨远端骨折：采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。（1）手法整复：按“牵引端挤提按”或“牵引提按端挤”次序整复；（2）固定方法： 小夹板（或石膏）超腕关节外固定，使腕关节掌屈1530，患肢屈肘90 ，掌心朝上，用前臂吊带（或三角巾）悬挂于胸前固定4-6周，儿童3周左右。3、屈曲型桡骨远端骨折： 采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。按与伸直型相反的手法复位、小夹板（或石膏）超腕关节外固定，固定于腕背伸1530，患肢屈肘90 ，掌心朝上，用前臂吊带（或三角巾）悬挂于胸前固定4-6周。4、半脱位型桡骨远端骨折（1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。（2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均46周左右。（二）手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板（或石膏）外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。（三）药物治疗1、内服：根据骨折三期辨证施治。（1）骨折早期（血瘀气滞证）：治法：活血化瘀、消肿止痛。方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花，当归、熟地、川芎、白芍各15 g。（2）骨折中期（瘀血凝滞证）：治法：和营生新、接骨续筋。方药：八珍汤加减。人参、熟地黄，白术、白茯苓、当归、白芍，川芎，甘草(炙)各30g。（3）骨折晚期（肝肾不足证）： 治法：补益肝肾、强壮筋骨。方药：六味地黄汤加减。熟地15g，山茱萸肉12g，山药12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g。（4）中成药：早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴，予独一味胶囊、接骨七厘片口服，以活血化瘀，消肿止痛；骨肽注射液、复方骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液中一种以调节骨代谢、促进新骨形成。晚期可用仙灵骨葆胶囊补肝肾、强筋骨。2、外治：早期用“活血散”（科室协定方）；中、晚期用海桐皮汤、四肢损伤洗方等汤剂熏洗局部。有严重张力性水泡和使用膏散过敏者应避免使用。（四）康复治疗1、功能锻炼：（1）早期：肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，肩、肘关节主动屈伸练习和手部关节主动运动练习。（2）中期：手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼，前臂旋转功能练习，肘关节伸屈活动练习。（3）晚期：桡腕、桡尺、腕间关节松动练习。2、其他疗法：根据病情需要选用TDP照射、艾灸及骨折治疗仪理疗等。（五）护理1、早期：主要从心理、生活上进行护理，外固定者需要观察患肢手指的血液循环，采用手术者充分做好术前准备与术后护理，指导患者及时恢复功能锻炼。2、中期：加强营养，注意安全，保持有效的外固定，观察伤肢疼痛及肿胀情况，定期门诊复查，不适随诊。3、晚期：平时注意营养和安全防护，坚持功能锻炼，预防肩-手并发症，定期门诊复查，不适随诊。根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。四、疗效评价参照中华人们共和国中医药行业标准中医骨伤科病症诊断疗效标准（ZY/T001.994）进行评定。治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。五、难点分析及解题思路、措施由于适应证选择不当、手法不够熟练、小夹板（或石膏）外固定松动、严重的粉碎性骨折、骨质疏松等原因导致部分患者手法治疗失败，患肢功能恢复不理想，这都是治疗的难点所在，解决的思路和措施如下： 1、手法治疗的适应证选择不当。对于C2、C3型的骨折，由于骨折程度严重，且涉及关节面，不适宜进行手法复位，即使进行了充分的复位，也难以维持。对于这样的骨折，我们建议直接采用手术治疗的方法。 2. 通常是手法不够熟练。主要是牵引力不够，持续的时间不够，骨折断端仍然嵌插，即使进行了上述操作，掌倾角、尺偏角仍然难以恢复，暴力复位可能进一