慢性心衰的解决之道crt心脏再同步治疗

CRT 心脏再同步治疗,哈尔滨医科大学附属二院 张烁,慢性心衰的解决之道,CRT心脏的再同步治疗,心衰的患病率和发生率,患病率 全球：2200万 美国：500万 发生率 全球：每年 200万 新病例 美国：每年 50万 新病例,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0.9 % 估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0% 中国北方 1.4% 中国南方 0.5% 城市人口 1.1% 农村人口 0.8% 中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心衰的再同步治疗,再同步治疗病例报告,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级病人 电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone 研究1 (VEST 研究分析),60%,70%,80%,90%,100%,0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,QRS Duration (msec),90,90-120,120-170,170-220,220,了解心脏不同步,什么情况造成心脏不同步？ 各种情况造成的心脏疾病 - 非缺血性 (如扩张性心肌病) - 缺血性 不同步的后果 二尖瓣返流增加 有效射血减少 不同步使心功能进一步恶化等,房室非同步,室间非同步,室内非同步,（1）房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,房室不同步,（2）左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟） 左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟,（3）,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,CRT心脏的再同步治疗,又称为三腔起搏 (RA,RV,LV) 或双心室起搏(RV,LV) 目标：通过起搏控制心室收缩部位和优化各时间间期，以修正房室、室间及室内的失同步 CRT常无传统单、双腔起搏器的适应证 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,心脏再同步治疗 CRT (Cardiac Resynchronization Therapy),CRT的基本功能,再同步化治疗 确保双心室同步起搏 多功能优化双心室起搏 心房、心室的节律管理 抗缓慢性心律失常治疗 检测抑制快速性心律失常 心衰管理 评估心衰状况 了解趋势信息,CRT-P,CRT-D,151,改善室内同步 二尖瓣返流减少,Pacing,No Pacing,在2005ESC9月7日会议上公布继续随访 另外7个月CARE HF的数据,全因死亡率下降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,观念,CRT降低全因死亡率、心衰死亡及猝死 当室速或室颤发生时，CRT本身并不能够予以阻止和治疗 CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致,心衰与SCD,1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,Sudden Death,Overall Mortality,不同程度心衰的死亡原因,1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-7.,NYHA Class III n = 103,NYHA Class II n = 103,NYHA Class IV n = 27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,目的: 评判是否 双室 ICD降低全因住院和死亡率; 降低心源性死亡; 改善运动能力,主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全因死亡率 和心衰住院率的复合终点,二级终点全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059,CRT-D 的临床意义,CRT或CRT-D均可降低死亡率住院事件 CRT-D可进一步降低死亡率，其中2/3的效应来自CRT 植入ICD的慢性心衰伴室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD放电 CRT+ICD对猝死风险较大患者可带来更大益处,目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。,CRT心脏的再同步治疗,2007年中国慢性心衰治疗指南 CRT/CRTD治疗的适应证,类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT LVEF35% 窦性心律 LVEDD55mm 心脏不同步 （QRS120ms) 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （类，A级）,a 类 NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）,2008 ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗 装置的最新指南,I类 LVEF35% 窦性心律 心脏不同步 （QRS120ms) 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级 （ LOE：A） IIa类 （1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者 （LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或ambulatory IV级，推荐植入CRT-P （LOE：C）,心衰病人,CRT 适应证病人,最佳药物治疗下 纽约心功能 III/IV 级,CRT心脏的再同步治疗,病例报告,男患，53岁 主诉：活动后胸闷气短2年，加重2个月，晕厥1次 病史：2年前CAG未见异常，阜外医院建议心脏移植。入院前2个月活动耐力明显下降，夜间阵发性呼吸困难，多次入当地医院治疗。入院2周前患者突然心悸、意识丧失，颜面青紫，持续约十余分钟，120急救怀疑心脏骤停。 既往史：高血压病史及饮酒史 诊断：高血压病 心脏扩大 房颤 室早 非阵发性室性心动过速 LBBB 心功能级 慢性肾功能不全（氮质血症期） 糖尿病 痛风,治疗策略,一、最佳药物治疗：基础 二、房颤射频消融： 窦性心律，保证房室同步 三、CRT-D植入，指征： 心功能-级 LVEF = 25.8% LVEDD = 63.8