术前访视及术前评估

术前访视及术前评估 Preoperative Visit and Evaluation,首都医科大学 北京朝阳医院麻醉科 戈晓东,术前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。 目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。 2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。 3 与患者及手术医师取得一致意见。 4 签署麻醉知情同意书。 5 为以后实施麻醉创造条件。 6 降低围术期并发症发生率及死亡率。,术前访视,重要性： 1 是麻醉前准备的最基本环节。 2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽 造成意外占20%）。 3 提前预防，将事故消灭在萌芽。 4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不 必要的冒险。 5 尽量降低医疗纠纷发生。 6 为外科手术把关。,术前访视,内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。 2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。 3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。 4 估计和评定接受麻醉的耐受力。 5 选择麻醉方案。 6 是否存在麻醉的禁忌症。 7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度, 时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况） 8 指导术前禁食水。 9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）,检查及评估 Examination and Evaluation,检查： 评估： 1 病史 1 全般状况 2 查体 2 心功能 3 化验 3 肺功能 4 辅助检查 4 其他 5 测试 6 对不同器官系统各有侧重,检 查,病史： 1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史,检 查,1 全身状况： a 发育、营养状况。 b 贫血。 c 脱水。 d 浮肿。 e 发绀。 f 发热。 g 消瘦、肥胖。 2 精神状态： 神志 紧张 焦虑 害怕,检 查,3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。 b 合并症及其治疗的情况。 4 家族史：a 遗传病史。 b 家族中是否有对麻醉异常反应史。 5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、 量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,检 查,6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。 如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动 后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药情况。 7 手术麻醉史： 8 过敏史：,检 查,查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。 对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理 生理。 辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、 ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。,评 估,一、心功能评估： 1、体力活动试验 2、屏气试验 3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20) 4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等) 5、体检(同上) 6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct) 7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),评 估,根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析， 对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估： ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率 第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万 第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万 第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万 第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万 ,评 估,我国对全身状况分级 类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿， 劣 需经常内科支持治疗 ,评 估,一、心功能评估： 心功能分级及意义 - 心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 - 1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期) 2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确 (1度,轻度心衰) 尚可 3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要 (2度,中度心衰) 纠正 4级 10秒 休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭 极差,手术 (3度,重度心衰) 推迟 -,Goldman心脏高危因素评分,- 1、年龄70岁 (10) 2、6个月内曾有心梗病史 （5） 3、S3奔马律和颈静脉怒张 （11） 4、重度主动脉狭窄 （3） 5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7） 6、室性期前收缩5次/分 （7） 7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高） （3） 8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3） 9、急症手术 （3） - 1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%， 4级（26）死亡率56%。 3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,评 估,二、肺功能评估： 肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有： 肺容量、通气功能、换气功能、 小气道功能、呼吸动力学等。 （一）肺容量： 1、潮气量（VT） 2、补吸气量（IRV） 3、补呼气量（ERV） 4、余气量（RV） 5、深吸气量（IC） 6、肺活量（VC） 7、功能余气量（FRC） 8、肺总量（TLC）,评 估,（二）肺通气功能： 1、分钟静吸通气量（V） 2、分钟静吸肺泡通气量（VA） 3、最大通气量（MVV） 4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC） 1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%） 5、闭合容量（CC）与闭合气量（CV） 6、通气分布 7、内源性呼气末正压（PEEPi）,评 估,（三）肺换气功能： 受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、 肺血流、血液成分等。 1、肺弥散功能： 影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、 气体分子量、溶解量。 2、通气血流比（VA / Q） 3、动静脉分流量（QS）与分流率（QS / QT）,评 估,（四）呼吸功能其他： 1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试： a、屏气试验（30秒） b、吹火柴试验（15cm） c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛） d、呼吸时间测定（7秒）,呼吸困难评级,- 0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行 级 步行距离有限制，走一两条街要休息 级 短距离走