复杂冠脉病变介入治疗策略

复杂冠脉病变介入治疗策略,第四军医大学 西京医院 心内科 吕安林,一、概述,PCI状况：30年历史，发展最快，广泛普及，目前已达到很高治疗水准。 研究结果：治疗技术优势和疗效广为认可，RS在统计学认可的5%可信区间内。 发展前景：进一步发展并非医疗技术问题，而是在原材料和产品制作工艺方面。,二、复杂病变病情特点,病史：长，病情重，全身情况差。 症状：轻重不一，反复发作严重心绞痛。 危险度：心功能差，易发恶性心律失常 和猝死，属于终末期。 4. 合并病：高血压病，血脂异常，糖尿病，慢性肾功能不全，肺部疾患，脑血管病和消化系统疾病等全身多种疾病。 5. CABG：不能耐受或达不到预期疗效。,三、治疗方法选择-策略,DRUG？ CABG？ PCI？ Stem cell? Heart transplantation Myocardium puncture,三、技术策略安全建议,三支非闭塞病变时首先治疗最重血管。 三支均闭塞时首选非生命血管治疗。 两支闭塞时优选近期闭塞支治疗。 RCA与LAD均慢性闭塞时先治疗RCA。 LM和前三叉介入前保证RCA血运良好。 急性心梗急诊介入只做梗死相关血管。 复杂病变并非一定完全血运重建。 分叉病变首选保证主干血管。,四、复杂病变治疗现状与进展,80年代：近期简单性病变，软导丝 90年代：中等病变，中硬导丝，非LM 21世纪：复杂疑难病变，硬导丝，LM 重建率：80年代50% 90年代70% 21世纪90% 并发症：有高到低、逐渐下降。1-3% ,五、复杂病变治疗必要性,循证医学：众多资料显示重症冠心病患者采用介入治疗能够获得长期的心功能改善和生存率提高。 药物治疗：远期效果较差，死亡率高。 CABG：由于大部分这类患者的心功能差（EF25-30%），难以承受重大外科手术，否则死亡率高。5-10%,六、复杂病变治疗必要性,CTO LM技术：介入技术性问题已解决，成功率高，死亡率低1%。 经济问题：费用与生命是不能相比的，CABG与PCI费用相当。 伦理学：符合治疗学的三大目的。,七、复杂病变PCI原则,宗旨：改善心功能、提高生活质量、延长寿命为目的。 注意事项：唯美主义和理想主义化。 Step by step原则：先难后易，逐步分次。 手术时间：越短越好。,七、复杂病变PCI原则,血管选择：近期、非生命血管原则。 造影剂：越少越好，不超过400-600ml。 监护抢救：严密及时，重视新发症状。 循环辅助：严重心衰者PCI术中、术后应采用循环辅助设备（IBP，外周泵）。,八、PCI技术要领,介入技术途径特点 （1）桡动脉法 （2）肱动脉法 （3）股动脉法,八、PCI技术要领,2、指引导管选择依据-强支撑技术 AMPIATZER指引导管 XB/EBU指引导管 JR/JL指引导管反插技术 IR/BL 左冠导管右冠支撑技术 内支撑导管技术,八、PCI技术要领,3、钢丝选择与操作技术 亲水涂层系列 罗纹缠绕系列 尖钻系列 圆磨系列 强支撑系列 双导丝系列 延长交换导丝系列,八、PCI技术要领,4、球囊技术与特点 Avenion/Terumo:1.25mm20mm Vouyage：1.54.0 mm1520 mm Marveric： 1.54.0 mm1520 mm Spring： 1.54.0 mm1520 mm Power sail： 1.54.0 mm1520 mm Qentium： 2.54.0 mm1520 mm Cross at： 1.54.0 mm1520 mm,八、PCI技术要领,支架选择与技术 金属裸支架 雷帕霉素药物洗脱支架 紫杉醇药物洗脱支架 磷酸胆碱酯包被支架 生物可降解涂层药物支架 金属/生物可吸收药物支架,九、术中、术后主要并发症,冠脉夹层： 急性血栓： 无复流： 心包填塞：支架断裂 急性左心衰： 低血压状态： 心律失常： 心脏骤停：,十、再狭窄,内膜增生 血栓 弹性回缩 血管重塑 防治？,实例分析-CAG,战术？策略？,优选干预血管方法？,干预结果？,开通主干血