疼痛科有创治疗常见并发症的护理ppt课件

有创治疗常见并发症的护理,疼痛科 李孜,第,节,1,我科常见有创治疗,PART ONE,硬膜外神经阻滞（颈椎、胸椎、腰椎、骶管）；小关节神经阻滞、腰（颈）椎旁、腰交感 星状神经节 关节内注射：膝关节、肩关节、髋关节、腕关节、肘关节、踝关节 局部痛点、浸润：腱鞘囊肿 臂丛麻醉下行肩胛上粘连松解 眶上、眶下神经阻滞；三叉神经阻滞；舌咽神经,常见有创治疗,药物相关风险的并发症包括： 1.局部麻醉药的神经损伤、中毒反应、过敏反应； 2.糖皮质激素的神经损害、代谢紊乱和蛛网膜炎； 3.药物误入蛛网膜下腔、过量、扩散过广； 操作相关风险的并发症： 1.直接的神经损伤；临近脏器损伤 2.张力性气胸（颈肩部、胸背部穿刺过深，或不当，可刺破胸膜，损伤肺组织所致）； 3.呼吸和循环抑制； 4.硬膜外血肿； 5.截瘫； 6.感染（是最多、最常见的并发症）。 刺破硬脊膜：最常见的、最严重的并发症，初学者8.6%。将药物误注入蛛网膜下腔引起广泛的区域阻滞，如药液内含混悬型糖皮质激素，可引起脊髓病变，甚至脊髓休克或蛛网膜下腔粘连。,并发症,患者和仪器设备相关风险和并发症： 1.心血管意外； 2.特异质反应（个体反应）； 3导管脱落、折断或置入血管内； 4.穿刺针折断； 5.晕针,并发症,第,节,2,常见并发症的护理,PART ONE,1.穿破硬脊膜：最常见的、最严重的并发症，初学者8.6%。多因操作不当、手法不熟练造成。 表现：硬膜穿破后头痛PDPHA（多在12-72h内发生，与针粗细有关）；双侧额部或眶后部、枕部，并可放射至颈部；阵发性或持续性；座位或站位加重，平卧减轻；72%在7天消除，持续时间超过6个月可服用硬膜外血补片； 可有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等伴随症状；硬膜外间隙脑脊液集聚很少见。 处理：硬膜外腔注入生理盐水。镇痛药、卧床休息、补液（增加脑脊液容量）、药物治疗。 预防：（1）严格实行手术分级制度 （2）由于细针穿刺突破感不明显，谨慎小心穿刺，注药时应固定牢针尖，反复回吸，负压试验，确认针尖不在蛛网膜下间隙时方可注药 （3）注药同时观察病人反应并判断阻滞平面和生命体征 （4）一旦发现穿破硬脊膜或可疑进入蛛网膜下隙，应放弃此次治疗，去枕卧床休息，时间不等。,2.全脊髓麻醉或高位硬膜外间隙广泛阻滞：穿刺时过深、进针方向与椎间孔平行，针尖刺入蛛网膜下隙或硬脊膜外腔。误将大量含低浓度局麻药镇痛液注入蛛网膜下隙或硬膜下腔，高位硬膜外阻滞也能出现，如枕大神经阻滞，颈椎棘间、棘旁痛点阻滞，星状神经节阻滞，腰椎棘间、棘旁痛点阻滞及硬膜外间隙镇痛液注射等。硬膜外阻滞术最严重的并发症之一。发生率平均0.24% 表现：注药后，20-30分钟出现多节段脊神经阻滞（12-16节段），患者出现呼吸困难，血压低，感觉消失，肌肉麻痹，一般意识存在为硬膜外和硬膜下广泛阻滞。 处理：（此并发症发生后很危险，须立即处理/抢救）仰卧头低位，立即面罩吸氧、人工呼吸、气管插管。 保证呼吸循环系统稳定：建立静脉通道，快速扩容 0.9%氯化钠、补液量适中、同时用心血管收缩剂 间羟胺等。 循环抑制：血压下降，静脉滴注麻黄碱，加快输液速度；心率减慢，阿托品静脉滴注；曲马多抗寒颤。必要时心肺复苏。抗休克治疗到药物作用消失、自主呼吸恢复。 抢救结束后：平卧休息，安慰患者；每日补液，可捆绑腹带。 预防：重在预防。谨慎小心穿刺，反复回吸，负压试验，确认针尖不在蛛网下间隙时方可注药。 穿刺成功后先给试验剂量再给治疗量。,3.神经损伤：主要是穿刺针头直接损伤神经、脊髓或药物直接注射于神经组织内引起的严重并发症 临床表现 ：表现为受损神经分布区疼痛，以前3天最为剧烈，感觉神经受损表现为感觉减退或者消失，运动神经损伤表现为肌力减退或者无力。 颈丛神经阻滞时，有误伤喉返神经的可能，在患者清醒的状态下护士与患者交谈时，应注意患者的发音情况，发现声音嘶哑或无力时应立即停药，及时处理。 处理：早期脱水、利尿、运用糖皮质激素，运用营养神经药物。 预防：穿刺应细致，进针避免过猛，有条件在神经刺激仪、超声引导下穿刺或行穿刺造影。,4.穿破胸膜：手法不当；穿刺时突感特殊疼痛或刺痛 表现：注少许药液即可引发胸背部广泛刺痛或伴咳嗽 数小时后或次日出现憋气、呼吸困难 胸部查体：a. 呼吸音减弱 b. 叩诊鼓音 c. 肋间隙丰满 胸透或胸片（正位）：气胸或血气胸 处理：治疗原则是迅速排出胸膜腔内的气体，降低胸腔内压力，以解除肺和纵隔的压迫。 1、肋间置管闭式引流 2、对症处理：迅速面罩吸氧气，建立静脉通道，烦躁不安者可应用镇静剂，胸腔出血较多时应补液输血，应用止血药物。 预防：熟悉解剖、小心操作、进针要浅、有经验医生操作（手术分级制度规定）、消除患者的紧张情绪，取得患者的充分合作。在治疗过程四始终保持正确的体位。,5.血管损伤：在疼痛治疗过程中，血管损伤较为常见，尤其是血管丰富的部位。以及恶液质、凝血机制不正常的病人，在操作技术不熟练的情况下，易发生血管损伤导致血肿。 表现：穿刺处周围组织出血，皮下血肿。 处理：表浅部位血管损伤后压迫止血最有效。 行治疗后，要严密观察病情，及时发现及早处理，以免造成更大损伤。 预防：操作者要熟练掌握治疗的解剖。 注药及大关节腔注药时，应仔细询问病史，常规做凝血分析检查，避免凝血机制不正常而造成血肿。 护理：密切观察治疗进程，发现损伤及时配合医生进行压迫止血，若出血不止（患者生命体征、面色改变）立即建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物、进一步止血。 止血后予患者心理护理，消除紧张心理。,6.局麻药中毒：（1）用量过大（2）浓度过高（3）药物入血过快：如直接穿刺注入血管或在血循环丰富部位麻醉，吸收过快。（4）患者体质差，对局麻药耐受能力低下。（5）药物之间的影响。 表现：一般分两类： （1）中枢神经兴奋型：表现兴奋，如多语、不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期 （2）抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。 仔细询问病人有无头晕，耳鸣等不适。仔细观察病人面色和意识，有无嗜睡、面色发绀，一旦发现，应立即停止用药，保持呼吸道通畅，维持循环，在最快最短的时间内进入抢救程序。 急救处理 ：开放气道给氧，当患者发生局麻药中毒或膈神经麻痹时，呼吸抑制，唇周发绀，氧饱和度下降。首先停止用药，畅通气道，清除口腔内的分泌物，给予高流量的氧吸入或面罩加压给氧，以提高动脉血氧分压，降低颈部紧张，有利于颅内血压回流，改善脑缺氧状况。 若患者牙关紧闭时则放入口咽通气道以防止舌后坠，利于氧气在体内进行气体交换。维持呼吸及循环，必要时配合面罩医生行气管插管，控制呼吸。 兴奋型肌注苯巴比妥钠或地西泮，重症有惊厥的给静脉缓慢注射2.5硫喷妥钠68mL抑制型的给氧， 特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品、脂肪乳等，心跳呼吸骤停的立即复苏。 中毒经抢救恢复以后也要密切观察。 预防：（1）限量使用：一般不允许超过限量，尤其对耐受力低下的病人，要适当减量。 （2）限制浓度：不得超过限制浓度，尤其对年老体弱者更要加以限制。 （3）防止局麻药过快入血：即每次推药前必须回吸无血；同时在血循环丰富部位阻滞用药浓度和用量要偏小,7.硬膜外间隙导管折断和拔管困难：1）置管困难，操作者欲退管重置，使导管被针斜面割断；2）导管老化或有断痕；3）因长期留导管，管周组织增生，硬膜外间隙置管过长，形成结襻和体位改变等因素造成拔管困难，而强行拔管。4）还有因置管后，脊柱不断弯曲，刺突间压迫、咬合，使之自然折断。 表现（无具体表现报道）：1.卡在某一部位 2.在硬膜外腔游离（游离到马尾神经引起相应症状） 处理：对于导管折断一般不需要手术取出，但若出现炎症或脊髓压迫症状应立即手术治疗； 遇有拔管困难的情况时，操作者应耐心处理，不要强行拔管，可通过让患者多方变化体位等方法，必要时局部注射局麻药或从另一间隙行硬膜外间隙阻滞，在肌肉较松情况下拔管。 护理：治疗前患者体位摆放，予心理护理消除紧张因素。 拔管时严格检查置管长度。 若发现拔管困难（卡顿，阻力增加），及时通知医生进一步处理。 若发生导管折断，及时报告上级医师及领导进一步处理。,8.穿刺感染：消毒不当、治疗环境未达到无菌、治疗物品不洁、治疗后未按注意事项护理 临床表现 ：多在治疗13天出现头疼、畏寒、局部疼痛或放射痛、可伴有发热、局部红肿发热甚至形成脓肿，查血白细胞、中性粒细胞增多，血沉增快，C-反应蛋白增高。 处理：若为椎管穿刺应立即做MRI、CT检查，尽早行细菌培养及药敏试验，运用抗生素抗感染治疗。除全身应用抗生素外，对于表浅的化脓性感染可切开引流，对大关节腔感染及化脓性脑脊膜炎，可用小剂量的抗生素直接注入关节腔及蛛网膜下隙中。 预防：1、严格无菌操作：1）治疗前应确定全身无感染，对皮肤破损处应避开；2）要在无菌操作间施术；3）穿刺后针孔要敷盖，24h内勿浸水。 2、严格器械消毒，一人一用。3、对打开较久的药物应丢弃。 4、尽量在病房住院治疗，以便观察病情变化，及时得到治疗。,9.晕针：患者过度紧张、心理因素，治疗前有效沟通未完善 临床表现 ：患者在治疗过程中或者治疗停止后，突然出现的表情淡漠、面色苍白、虚脱现象、血压下降、心率增快的症状。 处理 :立即停止针刺，将针全部起出。使患者平卧，注意保暖，轻者仰卧片刻，给饮温开水或糖水后，即可恢复正常。重者在上述处理基础上，可保持呼吸道通畅，吸氧。若仍不省人事，呼吸细微，脉细弱者，可考虑配合其他治疗或采用急救措施。 预防 :对于晕针应注重预防。 1、对精神过度紧张的患者，除做好思想工作外，最好采取卧位治疗。 2、对老年体弱患者，行硬膜外间隙注药后，不要急早坐起和站立，以免发生体位性低血压。 3、医生操作时，尽量让患者目光避开，以免诱发晕针。 4、一旦发生晕针现象，立即停止治疗，让患者平卧，保持呼吸道通畅，吸氧，重者开放静脉通路。,10.过敏反应：局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1%。发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酰胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的 主要表现为：皮肤潮红、荨麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、甚至循环骤停。过敏反应的出现可在用药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时 治疗：（1）过敏反应的一般处理：吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。 （2）用药：肾上腺素静脉注射0.25-0.5mg，肌内注射苯海拉明20-40mg；10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖20mg静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱250-500mg静脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注射。 护理：积极配合医生抢救，当病人出现并发症时，在保证有效供氧和静脉畅通的情况下，遵医嘱给予急救镇静药，如肾上腺素，阿托品， 安定等。如发生心脏骤停，