肺炎2018新ppt课件

下呼吸道感染,气管(trachea) 支气管(bronchia) 毛细支气管(bronchiole) 呼吸性支气管（breachiole） 肺泡管及肺泡(alveolus),气管，支气管 短，狭窄，粘膜血管丰富 ，粘液少 纤毛运动差，左支气管细长，右支气管短粗,急性支气管炎(acute bronchitis)： 是支气管粘膜的炎症，常继发于上呼吸道感染之后 病因：病毒或细菌（和上呼吸道感人的病原体相同） 临床症状： 上呼吸道感染之后出现咳嗽，干咳，有痰，可伴发热，呕吐，腹泻 双肺呼吸音粗，罗音不固定，散在的干湿罗音 CXR示肺纹理增粗或正常,控制感染，对发热，痰黄，白细胞升高，病程较长的可选 用抗生素 对症可用化痰止咳药，超声雾化 对喘咳小儿，吸入2受体激动剂及激素，或口服氨茶碱 糖皮质激素，抗过敏治疗,治疗：,肺炎(pneumonia) 是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症 为小儿四病防治一,小儿肺部解剖特点： 肺泡数量少且面积小，血管丰 富，间质发育丰富， 弹力纤维 发育差, 含血多含气少,气管支 气管管腔狭窄， 粘液分泌少， 纤毛运动差 胸廓呈桶状，呼吸肌发育差 肋骨水平位，膈肌位置高 纵隔体积大,周围组织松软,呼吸道免疫特点： 非特异免疫和特异免疫功能较差 SIg-A低下 至12岁达成人水平 T 细胞，细胞因子，干扰素,乳铁蛋白,溶菌酶及补体等的数量及活性不足,生理特点： 1）呼吸频率快，易出现节律不齐 不同年龄小儿呼吸次数的平均值 年龄 每分钟呼吸平均次数 新生儿 4044 婴儿 30 23岁 24 47岁 22 814岁 20,2）腹隔式呼吸(abdominal respiration) 3）肺活量小(vital volume), 5070 ml/kg,按体表面 积算成人是小儿的3倍. 潮气量(tidal volume)绝对值小, 610ml/kg, 潮 气量仅为成人 的40%50%, 每分钟通气量和气体弥散量和成人相近 气道阻力大,检查方法,体格检查 血气分析 肺脏影像学纤维支气管镜 肺功能检查,分类： 病理分类：大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎 病因分类 病毒性肺炎 RSV ADV 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 流感嗜血杆菌性肺炎 大肠杆菌性肺炎等 支原体性肺炎 肺炎支原体 衣原体肺炎 沙眼衣原体，肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体 真菌性肺炎 白色念珠菌，肺曲菌，组织胞浆菌，毛霉菌 原虫性肺炎 卡氏肺囊虫， 非感染病因引起的肺炎 吸入性，积坠性，过敏性,病程分类：急性肺炎 3月 病情分类：轻症 重症 临床表现典型与否分类：典型性肺炎 （ 细菌感染引起） 非典型性肺炎（病毒或支原体等引起） 发生肺炎的地区进行分类：社区获得性肺炎 院外或住院48小时内 院内获得性肺炎 住院48小时后,不同年龄组CAP病原,3w-3m 沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流感病毒3型，肺炎链球菌，白日咳杆菌，金黄色葡萄球菌 4m-5y 呼吸道合胞病毒，副流感病毒，流感病毒，腺病毒和鼻病毒，肺炎链球菌，B型流感嗜血杆菌，肺炎支原体，结核分枝杆菌 5y-青少年 肺炎支原体，肺炎链球菌，结核分枝杆菌,肺的主要功能为吸入氧气呼出二氧化碳,气道 呼吸肌功能 肋骨架 血气交换面 肺循环 中枢神经控制,肺炎病理 病理变化以肺组织充血，水肿，炎性细胞浸润为主。,肺炎病理生理,病理生理变化主要是通气和换气障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致一系列病理生理变化 外呼吸障碍 内呼吸障碍,支气管肺炎病理生理,病原体,支气管粘膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿，肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄 甚至闭塞,肺气肿 肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,毒血症,缺氧 CO2潴留,呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变,气道变窄,肺胞或肺间质炎症 PaO2PaCO2 颅压升高 乳酸 SaO285% CSF PH 脑血管扩张 BBB C无氧代谢 ADH 缺氧R 呼酸（CO2 潴留） 肺小A收缩 失代偿 | 肾小A痉挛 呼衰 肺A高压 水钠潴留 右心负荷 右心衰 中毒性肠麻痹 毒素-心肌炎,细胞Na K泵失灵离子被动弥散占优势 K外流细胞外K Na H内流细胞内 H酸中毒水肿 缺氧线粒体为无氧代谢ATP1/20糖酵解大量丙酮酸乳酸代谢性酸中毒,临床表现： 症状： 1）发热 2）咳嗽、咳痰 3）气促 呼吸频率，鼻翼扇动，三凹征，囗周青紫 4）全身症状,体征： 1）呼吸增快(key sign) WHO指出 2月，60；212月， 50；15岁，40 2）发绀 三凹征 3）肺部罗音 可闻固定的细湿 罗音或捻发音 4）其它 /Multi-media/medflash/upload/20051253252131315.swf,重症肺炎,严重的缺氧和毒血症，除有呼吸衰竭外可发生心血管、神经和消化等系统严重功能障碍,肺炎合并心衰临床表现： 1）呼吸突然加快60次/分 2） HR180次/分 3）精神差，嗜睡，烦躁，面色苍白或发灰，发绀 4）心音低钝,奔马律,颈静脉怒张 5）肺部湿罗音增多 6 ）肝脏迅速增大 7) 尿少或无尿,肺炎合并中毒性脑病临床表现： 主要为颅高压表现 1）烦躁，嗜睡，凝视，眼球上窜 2）球结膜水肿，前囟隆起视乳头水肿（急性少见）， 3）昏睡，昏迷， 抽搐 4）瞳孔对光反射迟钝， 5）呼吸节律不整或呼吸暂停，呼吸心跳解离 6）脑膜刺激征，CSF检查正常 在肺炎基础上除外高热惊厥，低血糖，低血钙及中枢神经系统感染,肺炎合并中毒性肠麻痹 1) 频繁呕吐，严重腹胀， 膈肌升高 2)肠鸣音消失 3)呕吐咖啡样物, 大便潜血阳性,抗利尿激素异常分泌综合征 （syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）,1）血钠130mmol/L, 血渗透压275mmol/L 2） 肾排钠增加，尿钠20 mmol/L 3） 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4） 尿渗透压高于血渗透压 5） 肾功能正常 6） 肾上腺皮质功能正常 7） ADH 升高,弥漫性血管内凝血功能障碍（DIC）,血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜 及胃肠道出血,并发症： 1）脓胸（empyema） 金黄色葡萄球菌引起 2）脓气胸 (pyopneumothrorax) 3）肺大泡 (pneumatocele),辅助检查： 1） FBC 2）CRP PCT 3）血气分析 4）病原学检查:痰培养, 血清学抗体，支纤镜, 肺组织活检 5）CXR 非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,诊断： 据症状有发热，咳嗽，呼吸短促 据体征有肺部听到固定的中细湿罗音或CXR有肺炎的改变 鉴别诊断： 1）支气管炎 肺部干湿罗音不固定 2）支气管异物 异物吸入史，突然呛咳 3）肺结核 PPD, 结核抗体 4）支气管哮喘,治疗： 空气流通，温度1820C，60%湿度，常变体位，予以 营养丰富食物 抗感染治疗：,抗菌药物选择原则,有效和安全 在使用前应采集呼吸道分泌物或血标本 进行细菌培养和药物敏感试验 选用的药物在肺组织中应有较高浓度 轻症患儿口服抗菌药物有效且安全 适宜剂量、合适疗程 重症患儿宜静脉联合用药,治疗,肺炎链球菌：青霉素，阿莫西林，红霉素 金黄色葡萄球菌：苯唑西林，氯唑西林 万古霉素或联用利福平 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦） 大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松，头孢噻肟 卡他莫拉菌：阿莫西林加克拉维酸 肺炎支原体和衣原体：红霉素，阿奇霉素,治疗,病毒： 利巴韦林 a-干扰素,对症治疗： 1）氧疗 有缺氧表现，0.51L/min,PiO2=40% 2) 化痰止咳 3）降温 4）呼吸衰竭时予机械通气 5）心功能衰竭予西地兰0.030.04mg/kg静推 .冻干重组 人脑利钠肽（新活素） 6) 抽搐或有颅高压予甘露醇脱水0.51g/kg Q48h 7) 肠麻痹时予暂禁食，胃肠减压，腹胀时注意补钾，静滴 酚妥拉明（regitine） 8）病情严重时可予糖皮质激素,9）SIADH 限制水的入量， 如血钠120mmol/L, 给3%氯化钠12ml/kg的一半静滴，24小时内 10）血浆和静脉注射用丙种球蛋白,液体治疗: 1）无明显脱水征仅进食困难，按生理需要量补液 2）合并腹泻，有脱水及代谢性酸中毒，按消化不良补 总液量及钠含量减少1/3，速度减慢 3）有呼酸或碱中毒，注意改善肺部通气,一般不用碱或 酸性液体 4) 合并高血钾, 用于5%Soda35ml/Kg静注,细菌性肺炎： 1） 金黄色葡萄球菌： 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为 特点。 临床特点 起病急，病情重，进展快，中毒症状明显 2） 流感嗜血杆菌和肺炎杆菌肺炎： 病理改变以肺内浸润，实变，出血坏死为主 临床特点 亚急性起病，中毒症状明显,病毒性肺炎： 1）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎bronchiolitis） 婴幼儿常见的下呼吸道感染，多见于16月小婴儿， 以喘 憋，三凹征和气促为主要临床特点。也称为喘 憋性肺炎。 发病机理：免疫损害 具特应质或过敏体质（atopy）者 病理：侵犯直径75300g的毛细支气管，上皮细胞坏 死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血，水肿和腺体增生， 粘液分泌增多。毛细支气管腔狭窄，堵塞导致肺气肿和 肺不张。炎症波及肺泡，肺泡壁及肺间质，出现通气和换 气功能障碍,临床表现：婴儿多见。全身中毒症状轻， 2岁，多在6月内，喘憋和肺部哮鸣音为主要表现。呼气性呼吸困难，呼气相延长伴哮鸣，三凹征明显 肺部听诊为呼气相哮鸣音，中细湿啰音， 肝脾触及。病程12周。 辅助检查：血白细胞，血气分析 CXR可见不同程度的肺气肿及肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗。,治疗,氧疗 控制喘憋(布地奈德+异丙溴托品+沙丁胺醇) 病原治疗 抗病毒 利巴韦林静滴或雾化吸入 免疫治疗 生物制品治疗 IVIG 400mg/kg.d 其他 保持呼吸道通畅，液体的摄入量，纠正酸中毒，观察生命体征。毛细支气管炎患儿注意心功能衰竭的出现,喘息性支气管炎 毛细支气管炎 (asthmatoid bronchitis) (bronchiolitis) 3岁 2岁 多在6月内 有过敏体质 有过敏体质 呼气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 喘憋 三凹征 肺部闻哮鸣音湿罗音 肺部闻哮鸣音湿罗音 复发与感染有关 复发与感染有关 预后好 易发展为哮喘,2）腺病毒肺炎 多见婴幼儿，冬春季多发，临床特点为起病急，持续高热，23周，中毒症状重，咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，呼吸困难 ，发绀，罗音出现晚，CXR改变较肺部体征出现早，为大小不等斑片状阴影，易合并心肌炎及MOF，肝脾大，麻疹样皮疹， 病灶吸收慢,支原体肺炎 常见于学龄儿童及青年，临床特点为起病慢，咳嗽顽固 剧烈，肺部体征不明显，症状重体征轻，CXR有支气管 肺炎，间质肺炎，大叶肺炎，肺门阴影增浓的表现，以 右中下肺野多见，体征轻而X线改变明显 冷凝聚试验阳性, 肺炎支原体抗体阳性.,衣原体肺炎 沙眼衣原体肺炎 肺炎衣原体肺炎,反复肺炎,对于反复肺炎，绝大多数存在基础疾病，因此除必须考虑何种致病微生物外，更重要的是认真寻找反复肺炎的基础病变 详细询问病史和体格检查评价胸部X线片,病因,反复单一部位肺炎： 先天性气道发育异常，肺发育异常，管外压迫，气道内阻塞，局限性支气管扩张 反复多部位肺炎： 原发性免疫缺陷病，反复吸入，先天性肺实质、肺血管发育异常，先天性心脏畸形，原发性纤毛运动障碍，广泛支气管扩张，囊性纤维性变,辅助检查,耳鼻喉科检查 病原微生物检测 肺部CT和气道、血管重建显影 免疫功能测定 支气管镜检查 肺功能测定 特殊检查（呼吸道粘膜活检，汗液Nacl测定，环咽肌功能检查，24小时ph测定）,慢性咳嗽病因,咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合征（UACS） 呼吸道感染与感染后咳嗽（PIC） 胃食道反流性咳嗽（GERC） 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB） 心因性咳嗽（PC）,咳嗽,咳嗽的过程 短促的吸气，接着声门立即关闭，同时膈肌下降，继而呼吸机和膈肌快速收缩，使肺内压急骤增高，然后声门突然张开，肺内高压空气喷射而出，并冲击狭窄的声门裂隙，爆发出特别的声音，即咳嗽 咳嗽的作用 反射性保护机制 能清除痰液或异物 保持气道清洁通畅 阻止气道感染扩散,咳嗽的性质 干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎、喉部肿瘤、气管炎、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、及外耳道刺激 湿性或多痰的咳嗽则见于支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫或肺结核,Introduce yourself and the examiner to the patient Ask permission to examine the system Adequately expose and position patient Make general inspection -age and general health -cyanosis -other relevant feature, e.g. supplemental oxygen, central line, intravenous cannulae,Examination of the respiratory system,Hands check for finger clubbing, examine pulse Check tongue for central cyanosis Any audible respiratory noises, e.g. stridor, wheeze Time respiratory rate (normal range varies with age) -newborn: 30-60 -infancy: 20-40 -late childhood: 15-25 Trachea -position -presence of tracheal tug Inspect chest for -visible deformities, e.g. pectus excavatum, Harrison sulcus -scars, e.g. thoratomy or sternotomy -hyperinflation, intercostal/subcostal recession, chest wall movement Apex beat determine position,Expansion Percussion -define areas that are dull or stony dull -outline upper boder of liver (usually 6th intercostal space anteriorly) Auscultation -breath sounds:vesicular (normal) or bronchial (consolidati