董事、监事及高级管理人员情况调查表(发送稿).doc

黑龙江华隆电力工程有限公司拟整体变更设立股份有限公司董事、监事及高级管理人员情况调查表姓名：曾用名：文化程度：身份证或护照号码：工作单位：职务：联系电话：电子邮箱：国籍：拥有哪些国家或地区的长期居留权：持有公司股票的数额：联系地址：是否在公司领取报酬（包括薪金或津贴），具体数额（年）：是否为国家或地方公务员:目前享受国家或政府特殊津贴情况:本人在其他企业单位任职的情况：单位名称（全称）注册资本（万元）职务主营业务与公司及其子公司关联关系关联人情况调查1、配偶情况核查：与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股比例2、 父母情况核查：与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股比例3、配偶的父母情况核查与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例4、 兄弟姐妹的情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例5、 兄弟姐妹的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例6、 配偶的兄弟姐妹情况的核查： （请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例7、年满18周岁子女的情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例8、 子女的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例9、 子女配偶的父母情况核查：（请真实、准确、完整填写）与本人关系姓名身份证号工作单位职务参股/控股公司参股/控股公司注册资本持股数额及比例除本公司外，本人参股、控股或控制的其他公司/企业/单位（如有，请写明该公司/企业/单位名称、本人持股数量和持股比例（出资数额和出资比例）、是否直接或间接控制该公司/企业/单位、本人在该公司/企业/单位担任的职位及薪酬情况，并提供该公司/企业/单位最新的营业执照和公司/企业章程/单位组织文件；如无，请明确填写：无）。除本公司及本人参股或控股的公司/企业/单位外，本人在其他公司/企业/单位任职情况（包括职位及薪酬）并简单介绍任职公司/企业/单位的基本情况（包括公司/企业/单位名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人/负责人等）；如未在其他公司/企业/单位任职，请明确填写：无。本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的公司/企业/单位的基本情况（包括公司/企业/单位名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人/负责人等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的自然人的基本情况（包括姓名、身份证件号码、住址、工作单位及所任职务；有无参股、控股或控制的公司/企业/单位；参股、控股或控制的公司/企业的注册资本、持股数额、持股比例等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。个人简历（请从中专、大专或大学填起，即从初次工作前的教育经历填起；若工作后又接受了相应学历教育，请一并填写；若从事自由职业，请注明自由职业的具体名称）： 填表人承诺：本人已无遗漏、完整、真实的披露了调查表所需填写的内容。 签字： 年 月 日本调查表附件：1、 填表人身份证复印件、参股或控股的其他企业