医疗风险及防范培训.ppt

医院主要医疗风险及医疗风险防范与法律应对,XXXXXX医院 医务科 XXX主任,医疗纠纷防范策略,加强医疗质量 增强医疗风险告知的意识 规范病历书写,目前医患关系比较紧张，全国有73.33的医院出现过病人及家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。 59.63的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全。,据中华医院管理学会调查：,76.67的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，不交纳住院费用；61.48的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。,2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。,上述例子只是冰山一角.在当前的社会风气.目前的医疗环境下. 我们急需做什么呢？一学会防范，学会自我保护。,医疗风险原因,医院的要求,医疗质量义务,医疗安全义务,课程目标,识别医院各环节易发风险 熟悉医疗法律及相关法律 运用法律手段应对、防范风险,医疗风险识别,一、医疗主体风险 二、医疗病历风险 三、医疗程序风险 四、医疗实体风险 五、医疗管理风险 六、医疗边缘风险,医院风险概述,风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。 医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。 医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性。 最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。,一 医疗主体风险,法律依据： 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 执业医师法 护士条例医疗美容服务管理办法 外国医师来华短期行医暂行办法 医院分级管理办法（试行 综合医院分级管理标准（试行草案)等等,案例 医师超越执业范围 外科医师行妇科手术,患者女，35岁，因腹痛至某医院急诊，经B超检查发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。,案例 整形失败案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币10万余元。 被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。,二 医疗病历风险,法律依据 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范（试行） 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 处方管理办法（试行） 医疗事故处理条例 等,病历概念,病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,病历的作用,病历真实反映患者病情； 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平； 病历不但为医疗、科研提供基础资料，也为医院管理提供医疗信息； 在医疗诉讼中是重要证据； 在医疗保险中是报销的凭据。,病历的法律价值,1、病历在发生医疗争议时属于原始证据。是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 2、是处理意外伤害、鉴定伤残程度及身体恢复情况的依据。 3、是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。 5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。,案例 病历遗失案,手术患者整套病历遗失 封存病历中缺少手术记录 10年后患者住院病历缺失,案例 伪造签名,伪造手术医师签名 主任外出讲学期间，伪造主任查房 夜班护士伪造日班护士签名等,医嘱单涂改,2006年10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。 19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8：55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。 20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。 医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将10的GS改为5，胰岛素12u改为8u等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。,小 结,病历的重要意义 举证责任原则 如何收集保存合法的病历资料,三 医疗程序风险,医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。 医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风险等,程序之一：告知义务,法律依据 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 执业医师法,侵权责任法第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,医疗事故处理条例第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医方风险等如实告知患者，及时解答其咨询。,病历书写基本规范第10条规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗等），应当由患者本人签署同意书。,医疗机构管理条例第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。（1994年） 执业医师法第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。（1999年）,告知概述,告知目的 尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护。,开始,告知前提 对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等,告知对象 患者、近亲属、关系人等,告知对象,医疗告知对象,患者本人,患者近亲属,医疗机构负责人,首选,保护性医疗，未成年， 精神病，昏迷,紧急情况,告知内容 病情、诊断、医疗措施、替代医疗方案、医疗风险等,入院病情告知 病情变化、改变治疗方案 术前、术后告知 特殊检查、特殊治疗 自费药品、医用材料告知 出院、退院、转院告知 病情危（重）通知书,拒绝检查、治疗风险告知 擅自离院风险告知 尸检告知 对可疑药品、器械、血制品封存告知,如： 替代医疗方案,定义 医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案 范围 本医疗机构开展的医疗技术 学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术,告知方法,替代医疗方案的告知 常规签署知情同意书 附带写两句话 已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。 该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知,如：药物选择与使用风险告知,药物使用存在对患者伤害的风险 药物固有毒副作用 用药告知 普通药物、特殊药物 毒品、第一类精神药品 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利,如：检查选择与实施风险告知,检查风险告知不力，已经成为知情同意权纠纷的一种重要类型 一般检查与特殊检查告知 检查手段存在对患者伤害的可能性 检查手段可能会导致一些并发症 检查手段存在其固有的局限性，从而可能会造成误诊和漏诊 通病检查手段的局限性不注意告知,如：拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知,拒绝必要的治疗 原因 经费、痛苦、顾虑 医疗机构告知 放弃治疗，拒绝抢救 强制缔约医疗机构 解除医疗服务合同患者有选择在医院治疗和不治疗的权利 面临问题 放弃治疗但病人滞留医院、 谁来拔出患者身上的医用管 医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择,医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的 区别与选择,区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？ 告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择,医疗事故鉴定与病历的关系,医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据。 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,自我保护,1.详细而且有选择的记录患者及家属的对病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。 2.按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。 3.每次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录。,4.全面书写手术前谈话。 5. 、“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。 6.全体同事要团结，遇事一致对外。 7.最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人。,告知存在的问题：,1、重视不够。 2、少数医生不愿意履行知情同意。 3、缺少重要的内容。 4、缺少书面证据。 5、提供的信息不充分。 6、术前谈话流于形式。 7、提供信息时机不对。 8、履行告知义务不看对象。,知情同意书存在的问题：,1、知情同意书遗失。 2、知情同意书出现错误。 3、知情同意书千篇一律。 4、知情同意书包罗万象。 5、随意和不规范修改、添加知情同意书中的内容和项目。,6、知情同意书没有患者或其家属签字。 7、知情同意书使用英文字母或符号。 8、知情同意书口气生硬，完全是命令口气。 9、知情同意书缺漏重要的项目或者内容。 10、知情同意书字迹潦草，难以辨认。,相关的案例,案例 一位29岁的女病人术后换药时，突然发现自己右侧乳房被完全切除了，顿时嚎啕大哭，指责医生为什么不经过她本人同意就切除。 医生一再解释，不切除乳房会危及生命，而且术前已经听取了她丈夫的意见并签字同意，然而她仍然不能平息愤怒，并声称如果术前知道病情，宁死不同意切除乳房，丈夫也无权决定。,案例4-3某男，因慢性胆囊炎急性发作；胆石症。行胆囊切除术。术中见：右上腹被大网膜、十二指肠等粘连包裹，稍分离后见有混浊液体流出约50ml。分离胆囊与周围粘连，予逆行切除胆囊，分离中见胆囊粘膜坏死，胆囊颈部结石嵌顿，因胆囊颈部粘膜坏死，组织溃烂，并呈炎性肿块状，胆囊管无法辩认，查找胆总管时见肝十二指肠韧带炎性水肿甚，直径约02cm03 cm，故行胆管空肠RouxY吻合术，胆管置入支架引流。5个月后在该院拔除支架引流。 因术后9月右上腹胀痛1月再次住入该院。B超示：胆总管上段轻度扩张。MRI示：左右肝内胆管轻度扩张，吻合口轻度狭窄。,术中发现胆囊局部炎症水肿严重，解剖不清，术式选择欠当，致胆道损伤，损伤后处理欠妥与患者目前存在的吻合口狭窄、胆管炎、肝功能轻度损伤存在因果关系。 本病例定为三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。 在手术发现异常情况及准备手术方式改变时未有及时与家属沟通，术后亦未有明示术后可能发生的情况，未有实行告知义务。,案例4-5 某女，21岁，因胎位异常入院行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，病人持续发热，T385C。术后第11天，病情无好转，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后14天行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后18天出院。半年后因“腹痛6小时”入住某市级医院，予抗感染、解痉、活血化瘀等对症治疗，六天后出院。出院后1个月又因“上腹疼痛伴恶心呕吐1天”入住某市级医院，诊断为粘连性肠梗阻，经胃肠减压等对症处理，病情好转于3天后出院。,医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规；且手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致二次手术损害了产妇的身心健康。上述后果和医方的医疗操作行为有直接的因果关系。本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担全部责任。 术中擅自扩大手术范围（在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规）；手术是由助产士资格的人员作为术者，违反了“执业医师法”,案例4-7 某女，出生次日，诊断超低体重儿；流产儿；硬肿症；贫血。予维持正常体温、防治呼吸暂停发作、抗感染、静脉营养支持等治疗同时，予鼻导管给氧。72日后出院。 出院1月余，诊断：双眼先天性青光眼；双眼早产儿视网膜病变可能。 出生9个月，诊断：双眼视网膜脱离。,患儿系早产、低体重儿，为抢救生命，采用高压氧、吸氧措施，符合诊疗常规规范，不够成医疗事故，但医方在予病人吸氧和高压氧治疗前，未能详尽告知病人家属发生视网膜病变的可能性。同时亦未告知“在发现病人双眼视物异常情形”后应及时就诊的建议。,与特殊检查有关的知情同意案例。,案例原告李某因怀孕自2000年8月起开始在被告某区妇幼保健院接受定期的产前检查。2001年1月，原告在该院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起诉称：被告医护人员未履行对孕妇的告知医务，没有明确告知原告孕后20周时应做一次B超检查，从而未及时发现胎儿四肢存在的缺陷，请求法院判令被告赔偿医疗费经济损失65余万元，精神损失费20万元。,法院经审理认为，被告在产前检查过程中，未告知原告应在孕后20周时进行一次B超检查，未进到告知义务，结果导致原告错过了检查胎儿肢体是否健全的最佳时机，失去了通过检查发现胎儿肢体缺陷的可能性。对此，被告应适当承担责任。,与尸体解剖有关的知情同意案件。,案例 原告之女在医院做双下肢大隐静脉高位结扎和剥脱手术，术后第7天突然死亡。尸体火化后，原告对患者死因有怀疑，向法院提出诉讼，认为被告在手术后护理用药方面存在严重问题。一审判决原告败诉。原告不服，提起上诉。,二审法院经审理查明，根据卫生行政部门有关规定，临床诊断不能明确死因时，被告医院有义务告知家属应在患者死亡48小时内进行尸检，但被告未履行告知义务。 同时被告对患者的术后处理和药物治疗方面存有不当之处，有促发和加重患者静脉血栓形成的可能。 据此，法院判决被告赔偿原告精神损失及经济损失5万元。,执行医学文书书写规范,病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求,2010病历书写规范de 7大变化,1.基本原则：增加“规范”。 2.病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 3.知情同意书签署的要求 4.新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 5.增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书 6.对病历文书书写提出了一些细节要求。 7.增加了计算机打印病历的要求。,病历文书种类和内容要完整,病历文件种类齐全 病历的内容要完整（尤其入院记录、手术记录、病程记录、护理记录） 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单,保证病历的真实性,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 病历完善 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历复制 、封存,1.复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权. 2.留出缓冲时间，抓紧查漏补缺。 3.封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件 4.约定封存的期限,1年为限。 5.在场人签字。 6.依照法律规定，应当由医疗机构保管。患方要求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相关证据。 7.谨防对方录音、录像,医疗告知基本要求 注重告知的程序性 医院有条件应当设立专门的谈话室,北京高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件干问题的指导意见,16、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。,告知注意事项,首先明确告知目的 全面、要有重点 个性化告知：针对不同患者要有不同的特点和针对性，不能千篇一律。 不要盲目抬高患者的期望值，将患者的期望值打回到正常值。 对某些与治疗及看护有重要意义的事项,应向病人或病人家属反复多次告知。 注意态度,告知义务是医务人员必须履行的法定义务，随着患方维权意识、法律意识的提高，涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷会逐渐增长，医务人员在临床工作中要加强法律意识，按照医疗程序谨慎履行告知义务，以减少医疗纠纷。,告知形式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载 书面告知，履行签字手续,知情同意的必要性,手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。 手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。 因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。,知情同意的内容,包括知情权和同意权两个部分 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。,案例 术中发现异常，告知未曾签字,患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。 本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。,案例9 特殊检查中改变操作未告知,患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失50以上）。 司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。 法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。 尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。,案例 产前检查告知不足,阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（OSB）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中AFP浓度。”医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。 后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”,告知相关法律规定,医院工作制度（1982年） 实行手术前必须由病员家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。,告知相关法律规定,执业医师法（1996年） 第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,告知相关法律规定,医疗事故处理条例（2002年） 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。,告知相关法律规定,病历书写规范（试行）（2002年） 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。,告知相关法律规定,母婴保健法实施办法（2001年） 第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。 产前诊断技术管理办法（2002年） 第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。,告知相关法律规定,产前诊断技术管理办法 第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。,侵权责任法,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,北京高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件干问题的指导意见,38、有下列情形之一，应认定医疗机构未尽到告知义务： （1）对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意； （2）医务人员未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误； （3）医务人员未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误； （4）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。,程序之二：注意义务,法律依据 执业医师法 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 各科诊疗常规,注意概述,注意目的防止误诊误治、漏诊漏治 注意内容一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等 注意步骤诊断阶段、治疗阶段 注意方式及时观察、及时判断、及时记录、整体意识,案例 人工流产术刮出物不送病检，违反操作常规。,某女，26岁。县医院诊断为“难免流产”行人工流产术，吸出蜕膜样物10g（未见病理报告）。因“人流后五天，下腹痛两天”再次到该院就诊，拟诊子宫内膜炎？宫外孕待排。B超示：不全流产可能；当即行第二次刮宫术，术中探查宫腔为7cm，未见蜕膜样物。因“人工流产术后八天，突发性下腹痛一小时”至某市人民医院急诊，诊断宫外孕？行剖腹探查术，术中见内出血约800ml，右输卵管与卵巢膜性粘连，右输卵管壶腹部紫兰色增粗，长圆形7 cm3 cm2cm，表面无破口，伞端有凝血块并少量持续出血，行右输卵管切除术盆腔粘连松解术，标本病检示：右输卵管壶腹部妊娠。,鉴定意见,1、医方在诊疗过程中违反操作常规：刮出物不送病检、不做内诊，造成患者第二次刮宫，且未征得患者同意，延误诊断，增加其人身痛苦和经济负担； 2、诊疗过程中存在的过失与输卵管切除无因果关系，院方对输卵管切除不承担责任。 四级医疗事故，医方承担次要责任。,案例 肾癌根治术后，漏诊内出血,张某被诊断为左肾占位性病变后被施行 左肾癌扩大根治术。但手术后10个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一段时间内的治疗经历： 16：20分患者被送回病房，血压20/12KPa，脉搏72次/分，伤口引流吸出少量液体。 17：20分患者伤口吸出血性液体100ml。 18：50分患者血压9.5/7.5KPa，脉搏92次/分，血压下降，护士立即通知医师，措施为检查血常规。 19：20分患者血压7.5/5KPa，脉搏120次/分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予706代血浆500ml。 21：15分患者血压8/5KPa，脉搏148次/分，输冰冻血浆200ml。 次日临晨2：22分，患者终因治疗无效死亡。,案例 读片过错致死案,2006年9月6日0：50分，患者吴某因前额部阵发性疼痛4天，加剧20分钟，伴呕吐1次赴医院急诊。检查后诊断：高血压头痛待查。头颅CT检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅脑CT平扫未见明显异常。 8：20分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压3级（极高危）。9：40分转入ICU病房，诊断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。 9月8日，对9月6日的头颅CT平扫检查核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；CT平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。9月13日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。 患者死亡后，家属为证明医院行CT检查后未作出正确诊断，前往他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。,程序之三：救治义务,救治内容首诊负责制、及时会诊、及时转诊 救治要求随时、及时、迅速、安全 违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。,案例 未及时会诊，骨折患者38小时成植物人,患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。X线片及胸部CT提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚11时将患者转入某省医院骨科。 入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨1点，患者开始出现烦躁症状。9点，医嘱采取吸痰措施。10点予以“沐舒坦”药物。下午1点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。,四 实体风险,实体义务遵循各科诊疗常规 突出整体意识 医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而导致诊断、治疗方案的实体选择错误 分别按照用药、手术、护理举例,案例 使用马兜铃过错,原告诉称：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中医科、内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所开具的中药汤剂700余剂，组合处方中有不少于620剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为612克，同时一直间断服用先锋4号、博利康尼、氨茶碱等药物。1993年12月原告出现乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾功能异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液透析治疗2年多，于1996年进行了肾移植。 后，原告通过报刊文章得知长期服用“马兜铃”的中药会导致肾功能衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发现每天服用的中药中几乎都有马兜铃，且剂量超过药典规定的常用量，三年中被告对原告的肾功能亦未进行过检查，对此原告认为被告具有过错，故起诉要求被告赔偿原告75万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿124万余元。,案例 分析,某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某中心医院在治疗过程中长期、间断过量使用马兜铃，最后导致肾功能衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行有关的必要检查；二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰竭国内曾有报道，本例患者长期使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功能减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的肾脏疾病之间存在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所致肾病在1993年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在1990年至1993年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认识不够，在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应承担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。,案例 分析,中华医学会鉴定分析意见如下： 1、1990年8月至1993年12月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃或炙兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据医疗事故处理条例第三十三条第三款的规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”不属于医疗事故； 2、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史记录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。医院在含马兜铃饮片的处方中虽有部分处方超过1990版中华人民共和国药典用量，但根据该药典“凡例”第十四款“必要时均可根据需要酌情增减”用量的规定，以及在药典未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不属违规，且药典中未限制持续服药时间； 3、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：（1）马某的慢性肾功能衰竭没有直接与马兜铃损伤有关的病理诊断依据；（2）马某患多种变态反应性疾病，均可能导致慢性间质性肾损害；（3）根据患者在其他医院1994年5月病历摘要及1996年1月的出院病历均记载，患者“夜尿增多七年余”，尽管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有肾小管功能的损害。 结论为不属于医疗事故。,案例 直肠癌根治术被误切输尿管,患者陈某，因直肠癌至某院行直肠癌根治术，术后患者感觉左腰胀痛，经B超检查提示左肾积水、结石，左输尿管狭窄梗阻。经询问被告知手术中损伤输尿管。 手术记录：术中于直肠、乙状结肠交界处扪及直径4cm肿块，浆膜层完整。距肿块下方5cm处切断直肠，置荷包线，肿块上方10cm处切开乙状结肠置弯头吻合器，与直肠行断侧吻合，乙状结肠切开处钳闭器关闭，在清扫腹主动脉旁淋巴结时发现左侧输尿管中段紧邻腹主动脉左缘，与淋巴结、脂肪及其他组织等粘连，切断输尿管，输尿管内置双“J”形支架，4-0缝线间断吻合输尿管。 诉至法院后，医院出示证据提示，术中当日即向原告家属说明术中所见及输尿管切断重建的事实。术后请泌尿科会诊后予抗炎、止血等治疗，症状有缓解。损伤输尿管属于手术并发症。,案例 分娩子宫、卵巢被切,产妇蔡某，因妊娠38周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术+左侧附件+右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一3-4cm破口，手术经过顺利。术后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见明显病变。 区医院辩称，产程中及产后无过错。 市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，因此切除左附件及右输卵管。,案例讨论2 热水灌肠烫伤案,2007年6月28日，患者因左输尿管中段结石入住某医院泌尿科，护士在对患者进行IVP（静脉尿路造影）检查前灌肠时，因误用热水灌肠，当即损伤患者结肠及直肠，致肠管痉挛，并立即排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤转入外科治疗。在外科期间，患者持续排洗肉样水便。 2007年7月28日，医师对患者进行电子肠镜检查，报告为：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成。后患者排便困难。,五 医疗管理风险,因器械、药事、设备、后勤、人事管理等引起的风险 管理风险的特点涉及技术、操作、协调、管理等综合因素 法律依据医疗器械监督管理条例、药品管理法、血液制品管理条例、产品质量法等,案例 麻醉断管案,麻醉医师为患者施行连硬外麻醉时，退管时发生导管断裂，置入硬膜外7cm导管。 对医疗器械生产商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械生产企业许可证（二类、三类医疗器械生产企业）、合格证书等。 对医疗器械销售商的要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械经营企业许可证（二类、三类医疗器械销售企业）、合格证书等。 医疗器械质量案例适用举证责任倒置原则。,案例 置入人工关节断裂,患者梁某，因左侧股骨颈骨折被施行进口全髋关节置换手术，置入某进口品牌的人工全髋关节假体，术后患者下肢功能恢复，行走自如。7年后，患者出现左髋关节疼痛、乏力，跛行等症状，经X光检查：髋关节人工假体断裂。,案例 分析,原因质量缺陷；医师手术不当；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。 质量缺陷产品质量法第四十六条：指产品存在危及他人人身、财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。 缺陷原因设计缺陷、制造缺陷、医疗操作缺陷等。 赔偿责任产品质量法第四十三条：因产品存在缺陷造成他人人身、财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿。属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向产品的生产者追偿。属于产品的销售者的责任，产品的生产者赔偿的，产品的生产者有权向产品的销售者追偿。 医疗机构的抗辩理由器械质量有缺陷，患者有违反医嘱的行为。,案例 医院CT搬迁未行检查,患者蒲某因腹泻、呕吐二天，晕厥十分钟于6月26日12：00至医院就诊，医师拟诊“感染性休克、晕厥待查”将患者收入内科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被转入ICU病房。此间，医师告诉患者家属可能为脑血管病变，家属问为何不进行CT检查，医师告知暂不需要。次日9：45，患者因治疗无效死亡，死亡诊断为：急性脑血管病？ 期间，医院通告：因CT设备搬迁，自6月25日中午至6月28日中午停止CT检查。,案例 分析,医疗机构管理条例第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。 医疗设备搬迁期间，应当及时安排转诊。,案例 患者从车床跌下,患者因脑出血、高血压病入住某院，治疗康复期间，被医院雇佣的工人用车床送康复科做物理康复治疗途中，患者从车床跌下，致肋骨骨折。 分析：医院雇佣的工人与医院之间是委托代理关系，医院应就工人的过错承担全部责任。,案例26 在家输液,患者因感冒就诊，医师开具5GS+头孢噻肟钠4.0g，静滴2天。配药后，护士家属要求回家输液，输液完毕，患者于数小时后死亡。尸体解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。 分析：鉴定认定有理由相信患者家属具有掌握静脉滴注的技术水平，以及了解在输液过程中应当注意的关键点，因此允许患者将药物带回自行滴注，并无不妥。,六 医疗边缘风险 案例 病人跳楼身亡,患者因酒精性肝硬化住院后给予护肝，防止消化道出血治疗。入院第三天早晨，患者离开病房擅自爬上住院部的顶楼，欲做跳楼状，值班人员发现并报警110，在现场的医务人员及赶来的警务人员劝说约10分钟，仍不听劝告，从顶楼跳下。,案例 误服带硬包装药物致死,患者鲁某，因局限性硬皮病住院治疗好转。医生开具出院通知书后，当日值班护士发药9粒，其中3粒药有硬包装。患者服下9粒药后不久即出现呕吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。 原告（患方）诉称，值班护士发药时，必须将带有硬包装的3粒药外壳剥掉，并在看到患者服药后才能离去，护士未尽应尽义务，致使患者误服带硬包装药，与死亡有因果关系。 被告（医院）辩称：医院为患者开具了出院通知书，在未办理正式手续的情况下，值班护士发药系应尽职务，没有剥除硬包装的义务。患者系具有完全民事行为能力的人，又有家属陪伴在场，因此医院没有过错。患者吸入性肺炎是呕吐引起，呕吐是自身疾病，患者的死亡与误服3粒硬包装药之间没有因果关系。,案例 教学观摩是否侵权,女性患者行人流，医师为实习生讲述手术操作过程，患者以侵犯隐私权为由诉至法院 隐私权 教学观摩与患者权利的冲突,风险应对模式,广义： 风险识别 风险化解 风险防范 狭义：应对模式：对外、对内、反馈,对外应对模式,协商评估风险，双方合意 诉讼收集证据、积极应诉或起诉 鉴定还原事实、客观答辩,对内应对模式,科室内部自评，提出解决的初步方案 院科之间沟通，设计较稳的解决方案 院部评估决定，采取正确的处理方案,反馈应对模式,小范围讨论灵活、机动、及时性 中层讨论承上启下的作用 院部讨论不断完善、不断提高,医疗事故定义,主体医疗机构及其医务人员 时间在医疗活动中 内容违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、规范，过失造成患者人身损害的事故,医疗事故分级,一级医疗事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度残疾。 二级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。 三级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 四级医疗事故：患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。 一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,不属于医疗事故的不良事件分析,医疗事故处理条例第三十三条 有下列情形之一的， 不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学 措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊 而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不 能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,案例30 抢救病人未经同意气管切开,患者刘某，因火灾被烧伤，头、面部、四肢皮肤烧伤面积50，深度，伴严重吸入性肺炎、休克，被送往某院烧伤科救治。由于患者入院不久即出现呼吸困难，需要气管切开以改善呼吸，由于病情危急，在未经患者及家属同意的情况下，值班医师立即为患者施行气管切开术。,案例30 分析,符合33条：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。理由如下（抢救行为的构成条件）： 1.紧急情况患者患有呼吸道吸入性损伤（呼吸道烧伤），这种损伤可使呼吸道水肿，分泌物增多进而堵塞呼吸道； 2.生命垂危患者的吸入性损伤对生命的危险明显存在，可导致呼吸困难、窒息，危及生命； 3.紧急医学措施实施气管切开术是在迫不得已的情况下，把握好时机，在呼吸困难的早期或出现之前实施； 不良后果虽然气管切开，但未造成其他损害，如声带损伤等。否则就构成医疗差错。 结论医疗行为没有过错，不构成医疗事故。,无过错输血感染造成不良后果的,符合中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等 医疗文书输血治疗同意书、 临床输血申请书、 输血记录单、 输血不良反应回报单 全血、成分血、血液制品生产经营单位合法证书 输血相关检测项目完备 输血适应症、禁忌症指征明确等等,因患方原因延误诊疗导致不良后果,患者拒绝治疗 患者私自出院 患者隐瞒病史 分析：关键是获取相关证据,医事法律现状,责任、权利、义务三者关系应如何认定？ 以义务为准、为主 忽视权利规定 归责原则目前以推定过错责任为主 法院审理不时自由裁量无过错责任,医疗纠纷诉讼,医疗纠纷的处理方式协商、诉讼 协商的效力具有法律效力。如对协商协议有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。 协商的注意事项主体、内容、兜底条款,医院如何应对诉讼,审查是侵权之诉或违约之诉 审查医患关系是否成立 审查是否有诉讼时效 分析患者是否有损害结果 分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系 降低赔偿数额 审查法院是否有管辖权,举证责任倒置原则的理解和对策,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 患方的举证责任证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明存在损害事实。 医方的举证责任医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过错与患者的损害事实之间没有因果关系。 医方对策分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请。 审查患方证据。,医疗机构举证问题,病历处理医疗纠纷案件的重要证据，以病历书写基本规范（试行）、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定为准则。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，确保病历的客观性、真实性和完整性。 告知文书 尸检问题,案例31 坐骨神经损伤案,患方诉称：患者，13岁，因药物中毒于2007年7月19日送某医院抢救，当时患者昏迷中，12：30由护士在其右臀部上方位置进行抗过敏药物注射，20分钟后，注射区出现偌大的红块。17：00患者苏醒，叫喊注射区特别疼痛，并连带右腿疼痛麻木。此时观察到，该部位已变为暗红色。第二天回家，注射的右臀部不能着床，腿痛麻木，日益严重，后被诊断为右坐骨神经损伤。 医方辩称：患者在医院抢救约24个小时，未诉说有“右大腿痛”现象。患者右臀部有红块，注射前已告知。患者再次来源间隔20天，如有异常为何不及时来院复诊。,讨论点,患方观点能否成立？ 医方是否存在医疗过错？ 患者坐骨神经损伤的原因可能是什么？ 医方应当如何举证？ 是否选择协商，怎样协商？,法律点,医疗机构管理条例实施细则第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 特殊检查、特殊治疗有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,案例32 植物人,患者，男性，50岁，因胃痛一小时外院就诊，当时外院检查心电图提示ST段抬高。到某医院就诊，医师询问病情后，诊断患者胃痛待查，开具相应药物。患者配药期间发生急性心梗，休克，经抢救陷入昏迷。 家属与医院产生激烈冲突，要求医院承担每月生活费用2000元，并支付其他费用。,讨论点,如何应对瞬间激烈的纠纷？