课件：食管癌最终版.ppt

食 管 癌,历下区人民医院 外科,2019,-,1,个案分析 食管的解剖生理 食管癌的流行病学与病理形态 食管癌的临床表现,诊断与治疗 食管癌的术前术后护理,-,讲些啥,2019,2,-,个案分析,2019,3,患者刘相方男，69岁，因进行性吞咽困难六个月于2014-5-12收入我科。患者于六个月前始觉轻微哽咽感后症状明显加重，出现次数增多，消瘦，2014-5-4在我院行胃镜检查食管癌，2014-5-10病理示鳞状细胞癌，为进一步治疗来我科就诊。 于2014-5-20，8：00在全麻下经第七肋间行食管癌切除+食管胃吻合术。患者于15:30安返病房，T35.5 P92 次分 R26次分 BP175101mmHg 氧饱和度为99%。带有胃肠减压，尿管和胸腔闭式引流管和止疼泵。 15:50病人BP降至8550mmHg,患者面色苍白，出汗，疼痛不适，无胸闷憋喘，胸腔闭式引流可见出血量增快，颜色加重呈鲜红色.,-,2019,4,手术前后血红蛋白的变化,-,2019,5,术后十四小时胸腔闭式引流情况,-,2019,6,出现病情变化后立即加强止血补液抗感染等治疗，于19:35遵医嘱输入10U冷沉淀，20：30血小板1U, 21:21去白悬浮红细胞2U,22:52冰冻血浆200ml，23:35去白悬浮红细胞2U.严密观察病情变化。 术后14小时总入量为6178ml. 总出量3485ml(尿1650ml，胸腔引流1815ml，胃液30ml）,-,2019,7,现患者是术后第9天，精神好,生命体征平稳，已下床活动已排气排便并给于流质饮食，胃肠减压已拔管，持续刀口胸腔闭式引流管5，28引流液为暗红色血性液180 ml.,-,2019,8,食管是一输送饮食的肌性管道，成人长约2528cm。 食管上连咽部，在气管后面向下进入后纵隔，穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。 食管的血液供应，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉出的支气管动脉的分支。尽管这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血供差，故食管术后愈合能力较差。食管由粘膜层，粘膜下层，肌层和外膜层构成，食管没有浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。,-,食管的生理概要,2019,9,-,食管解剖,2019,10,-,2019,11,食管的分段,临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段,-,2019,12,从图上我们可以看到食管的三处生理性狭窄，但常作为肿瘤，憩室，瘢痕性狭窄等病变所在的区域。,-,2019,13,-,流行病学,2019,14,男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌,食管癌发病率,-,2019,15,-,食管癌的病因,2019,16,好发部位及发病率,-,2019,17,临床表现,-,2019,18,-,2019,19,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻,-,2019,20,典型症状,疼痛,2019,-,21,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,-,2019,22,晚期临床表现,2019,-,23,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,-,霍纳氏综合征：植物神经主要是颈部交感神经损伤引起的一系列眼部症状，如单侧性缩瞳，眼睑下垂，眼球内陷等。,2019,24,扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移：发生晚,-,2019,25,-,食管的病理分型,2019,26,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,2019,-,27,大体形态,早期 1隐伏型 2糜烂型 3斑块型 4乳头型或隆起型,中晚期 1髓质型 2蕈伞型 3溃疡型 4缩窄型 5腔内型,2019,-,28,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,2019,-,29,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,2019,-,30,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,2019,-,31,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,2019,-,32,患者刘相方病理诊断为：食管下端（距门齿约33cm）溃疡型中分化鳞状细胞癌,上下切源均阴性，贲门左淋巴节4没均查见癌组织转移。,-,2019,33,诊断,-,2019,34,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查,-,2019,35,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,2019,-,36,食管拉网：进行脱落细胞学检查,特点： a.简便易行（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,2019,-,37,CT在食管癌诊断中的价值,2019,-,38,患者刘相方CT示食管中下段管壁明显增厚，管腔狭窄，最厚处1.5cm，上下范围约8.5cm.双肺内未见明显结节灶，左侧可见少许胸膜肥厚，未见胸腔积液。纵膈内及双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。,2019,-,39,食管癌的治疗,-,2019,40,-,2019,41,(一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,-,2019,42,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。,-,2019,43,. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移,-,2019,44,手术方式,-,2019,45,手术径路(开胸） 常用左胸切口,-,2019,46,中段切除有时候用右胸切口,-,2019,47,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,2019,-,48,切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,-,2019,49,吻合部位,-,颈 部,中段或上段,主动脉弓,下 段,2019,50,胃代食管,2019,-,51,结肠代食管,2019,-,52,胃代食管,结肠代食管,-,2019,53,患者刘相方取左侧第七肋间，依次切开皮肤皮下组织，切开前锯肌，背阔肌，斜方肌及菱形肌，从第七肋间切开肋间肌，切开胸膜开胸，探见位于食管中下段,从贲门至主动脉弓长约12cm,直径6cm，侵达外膜，与胸主动脉，肺门韧带及肺下静脉粘连较重，切开纵膈胸膜钝性分离并清理4,7,8,9周围淋巴结，探查肝胆胰脾胃结肠未见明显异常。因肿瘤达主动脉弓无法弓下吻合，食管近端从上纵膈拉出，在弓前行食管胃吻合,在胸腔内约第七八肋间放置胸腔闭式引流管。术中出血约800ml。,-,2019,54,-,2019,55,-,2019,56,经食管裂孔钝性剥除食管癌(不开胸） 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代,-,2019,57,放疗,-,2019,58,1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗 （2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,-,2019,59,2.单纯放射疗法 （1）多用于颈段、胸上段食管癌 （2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者,-,2019,60,化学治疗,多与其他治疗相结合,-,2019,61,完善相关检查备皮，备血 呼吸道准备 胃肠道准备 营养支持 心理护理,术前我们做什么,2019,-,62,术前呼吸道的准备,指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。 吹气球锻炼肺功能。,2019,-,63,腹式呼吸的方法,2019,-,64,胃肠道准备 注意口腔卫生. 术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率； 拟行结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。 术前安置胃管或鼻肠管管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。,2019,-,65,营养的准备,尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,2019,-,66,心理护理,加强与病人及家属的沟通,2019,-,67,术后宣教 加强病情观察 胸腔闭式引流管护理 胃肠减压的护理 并发症的护理 饮食护理,术后我们怎么做,2019,-,68,术后宣教,卧位： 全身麻醉清醒后即可半卧位； 饮食： 根据不同的手术按医嘱进食 活动 引流管：胃管、胸腔闭式引流管、导尿管。(防脱出，吾打折，低于引流口平面）,2019,-,69,术后镇痛,必要性 - 提高舒适度 - 早期活动和功能锻炼， 并发症发生 病人自控镇痛 - 麻醉医师根据病情和手术大小确定 - 借助镇痛泵 - 疼痛按压给药按钮止痛药进入 体内疼痛缓解 - 将疼痛控制在可接受的范围内,镇痛泵,给药按钮,2019,-,70,-,严密观察患者病情变化,2019,71,病情观察的内容,一般情况的观察 专科情况观察 辅助治疗的观察,2019,-,72,一般情况的观察,生命体征的观察 意识的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊药物治疗的观察,2019,-,73,专科情况观察,麻醉术后病人的观察 引流管的观察 症状和体征的观察 并发症、继发症 辅助治疗的观察（呼吸机、起搏器、透析） ,2019,-,74,胸腔闭式引流的护理,-,2019,75,胸腔闭式引流的目的,1.排除胸膜腔内积液,2.排除胸膜腔内积气,3.恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔 的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀,4.通过观察引流液，及时发现并发症如出血，乳糜胸的发生等,2019,-,76,胸腔闭式引流的装置,胸腔闭式引流管 水封瓶,2019,-,77,1、保持管道的密闭,随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落； 水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立； 引流管周围用凡士林纱布包盖严密； 搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向夹闭引流管，以防空气进入及逆流；,2019,-,78,引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置； 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,2019,-,79,2、严格无菌操作，防止逆行感染,引流装置应保持无菌； 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换. 引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔； 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,2019,-,80,3、保持引流通畅,胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有： 病人取半坐卧位； 定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压； 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。,2019,-,81,4、观察和记录,1.注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理； 2 .观察引流液的颜色，性质和量并准确记录. 引流液每小时200ml连续3小时未减应考虑活动性出血.需及时通知医生。,2019,-,82,5.拔管,一般置引流管4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,2019,-,83,胃肠减压的护理,术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气列吻合口的影响。 妥善固定胃管或十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。 保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留57 d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1 d，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适，即可拔管。 每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。,2019,-,84,常见并发症 ,出血 吻合口瘘及吻合口狭窄 食管返流 肺部感染 乳糜胸 泌尿系感染的危险 下肢深静脉血栓的形成,2019,-,85,（1）出血,这也是我们这次手术遇到的最大问题。出血常发生于术后早期。由于病人肿瘤于周围组织粘连严重创面大，组织之间分离难度大耗时长而且由于食管没有浆膜层，吻合口张力高等一系列因素导致术后易并发出血。患者术后回房20分钟就出现了这一并发症。除了严密观察出血的颜色，性质和量，我们也要积极的做好止血补液，输血的护理及时做血象的检测。,-,2019,86,与输血有关的问题,发热反应，过敏反应，溶血反应 循环负荷过重即肺水肿 出血倾向 表现为皮肤黏膜瘀斑，穿刺部位淤血，刀口渗血 枸橼酸中毒反应 遵医嘱没输入1000ml库存血，静推10%葡萄糖酸钙10ml,-,2019,87,-,(2)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后510 d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后注意以下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素;补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。,2019,88,-,(3)乳糜胸：食管术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在23周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液，乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪，蛋白，胆固醇，酶，抗体，若未及时治疗，短期内可造成全身消耗，衰竭而死亡。,2019,89,-,(4)肺不张、肺内感染： 由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，23次/d，利于痰液咳出。协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍35 min;咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛。,2019,90,术后饮食,2019,-,91,术后7 d左右胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减少，可拔除胃管，拔除胃管后1224 h可少量饮水，如饮水通过顺利，又无