[工程科技]北京市基本医疗保险门诊费用管理操作说明.ppt

北京市 基本医疗保险,门诊费用管理操作说明,丰台医保中心 杨强,进一步加强北京市基本医疗保险费用管理 准确掌握医疗保险费用支出总体情况 提高审核结算工作效率 缩短医疗费用报销周期 减少骗保行为的发生,相关文件依据,关于加强北京市基本医疗保险门(急)诊医疗费用管理工作的通知（京劳社医保发200751号） 关于进一步规范门(急)诊就医及费用审核结算工作流程的通知（京医保发200726号） 关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知（京劳社医发2008111号）,参保人员就诊,自2007年7月1日起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示北京市医疗保险手册 ，手册封皮背面中间位置贴有参保人员基本信息的条形码。 门诊就医时未能出示手册的，当次就医不能享受医疗保险待遇。,基本医疗保险在职参保人员 待遇标准调整,1、在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，纳入门诊大额医疗费用互助资金报销范围的费用标准，由累计超过2000元调整为累计超过1800元； 2、累计超过1800元费用中在定点社区卫生服务机构发生的费用，大额医疗费用互助资金支付比例由60调整为70%。,注意事项,1、在职职工上半年门（急）诊医疗费用已超过原政策起付标准并办理报销的，已报销的费用仍执行原规定，不再办理退费或改报手续； 2、上半年门（急）诊医疗费用未办理报销的，门（急）诊医疗费用依照新政策规定执行； 3、企业办理在职人员社区发生医疗费用报销时，须将社区费用单独进行汇总申报。,贵重材料报销标准调整,参保人员在检查、治疗项目中使用单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例由50%调整为70%。,注意事项,1、7月1日前发生的贵重医用材料按原规定报销； 2、7月1日后发生的贵重医用材料按新政策报销。 3、本市享受公费医疗人员、参加城镇居民大病医疗保险人员（老年人、学生儿童、无业居民）参照执行； 4、离休干部介入检查、治疗中使用的贵重医用材料，按照关于我市离休干部在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料报销问题的通知（京组通200372号）的规定报销，离休干部本人不负担；使用其他贵重医用材料费用纳入报销范围的比例，参照执行。,医疗费用报销,单据接收 初步审核 录入系统 装订,接收医疗费用单据,普通门诊的医疗费用： “医疗费用收据处方底方药品费用明细” “定点药店发票外购处方药品费用明细” “医疗费用收据检查/治疗费用明细”,全额现金垫付医疗费用结算,1、普通住院的医疗费用 需要提供住院费用结算单、医疗费用收据、出院诊断或死亡证明； 2、急诊留观的医疗费用 需要提供急诊留观证明、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、收据、出院诊断或死亡证明 3、“特殊病种”的医疗费用 需要提供处方底方、检查治疗明细、收据,初步审核,1、是否定点医疗机构就诊。 2、药品、诊疗项目是否医保目录内范围。,基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用,（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。,非报销项目,出诊、车费、建病历费； 挂号费、特需费用、专家号； 伙食、取暖（空调）、陪住费； 疫苗（流感疫苗、狂犬病疫苗等）； 体检、镶牙、正畸、义齿制作等。,录入系统,上传票据 非上传票据,报送,报送,录入系统,上传票据和非上传票据（包括不符合要求的上传票据）分别在不同的界面录入系统。,上传票据的录入,登录北京市医疗保险企业版子系统，进入【手工报销】功能界面，【已上传费用信息管理】菜单。,已上传费用录入 生成上传费用报盘文件 已上传费用审核表查询 上传数据手工报销报盘历史查询 上传费用录入信息查询,已上传费用录入,对已上传的普通门诊费用进行录入。,输入参保人的 【公民身份证号码】,点击 【查询】,系统会在查询条件框中列出对应该公民身份证号码的人员信息（姓名、类别、性别、单位名称及社会保险登记证编码）,录入信息（1）,录入信息（2）,点击【新增】,点击【保存】,在单据信息框中分别录入门诊单据的【单据号】及【费用总金额】,录入的单据号符合格式（14位数字且前4位为合法年度）,诊疗费录入,修改信息,交易信息栏,【编辑】,修改该单据信息的【单据号】或【费用总金额】,【保存】,删除信息,交易信息栏,在其前面的方框中打勾,【删除】,生成审批表,点击【生成审批表】,清屏,退出,生成上传费用报盘文件,对录入的已上传的普通门诊费用信息生成上报到经办机构的报盘文件。,【查询】,【报盘】,清屏,退出,已上传费用审批单查询,对录入的已上传的普通门诊费用信息的审批单进行查询操作。,【查询】,【打印】,【审批单回退】,简化工作流程,一、已上传费用的录入,点击【已上传费用信息管理】 点击【已上传费用录入】 输入参保人身份证号点击【查询】 点击【新增】录入第一张单据号及费用总金额 点击【保存】 点击【确定】 完成该人第一张门诊单据录入。 重复以上操作完成对该人所有单据的录入操作。,二、生成审批表,点击【生成审批表】 点击【是】 点击【确定】 点击【是】 点击【是】对审批单进行打印,三、生成上传费用报盘文件,点击已上传费用信息管理菜单中的【生成上传费用报盘文件】菜单项 点击【查询】 点击【报盘】 点击【保存】 点击【是 】 点击【打印】 （打印上传生成的报盘对应的门诊上传费用的明细表）。,非上传门诊单据录入,进入手工报销界面，选择医疗费用录入菜单。 输入“身份证号码”调出人员基本情况界面，按照 “药品费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”、“化验费”、“其他”等项目分别录入。,手工住院费用录入,外埠住院录入： 1、选择“外埠”。 2、选择“长期驻外和异地安置”或“临时外出”,计划生育费用录入,按照普通门诊费用录入，不用报盘。,非上传数据报盘,在主界面数据报盘菜单下操作。,按“报销单元”组合 依“日期先后”排序,单据装订,持卡就医及结算流程,参保人员,挂 号,社保卡 和病历本,就 医,病历本,处 方,费用结算,结算结果写卡,门诊收费单据,基金及个人账户支付部分医院垫付,其余费用患者现金交纳,门诊数据上传 医院费用申报,系统自动审核,经办人员人工审核,费用支付,社保卡 和