调脂治疗ldl应降至多少

Is LDL-C the lower the better LDL应降至多少？,第三军医大学附属新桥医院 全军心血管内科中心 覃 军,临床医生处理血脂异常,Why to treat,Who should be treated,What is the target level,How to treat,1987年洛伐他汀问世 5项里程碑式他汀试验:,4S WOSCOP SCARE LIPID TexCAPS/AFCAPS,Why to treat,LDL的降低使冠心病事件降低、总死亡率及脑 卒中发生率均降低。 降低LDL有利于冠心病一、二级预防已经取得共识！,HPS PROSPER ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROVE-IT,2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告 (ATP III),2004年7月ATP发表了修订后的指南 A to Z TNT,Who should be treated,ATPIII不同危险分类病人LDL治疗目标和切点,ATP修订版LDL-C目标： 高危 降LDL100 mg/dL （极高危 可选择降LDL70 mg/dL） 中度高危 降LDL130 mg/dL （可选择降LDL100 mg/dL） ATP修订版本LDL-C切点： 高危患者LDL100-129mg/dL开始药物治疗 ATP（1994）高危患者LDL130mg/L应给予干预 治疗目标LDL 130mg/dl ATP（2001）高危患者LDL 100-129 mg/dL可选择药物治疗,Who should be treated,随着一项又一项临床试验的公布及ATPIII更新版出现,降脂治疗降低LDL的目标值也在不断下调。 有人提出： 一般调脂目标 LDL100mg/dl 强化调脂目标 LDL70mg/dl 英国首次开始将10mg辛伐斯他汀作为OTC销售,他汀对CHD一、二级防治大规模临床试验 细胞外LDL 20-60mg/dl，LDL受体正常工作 流行病学提示LDL自然低的人群常长寿 健康新生儿LDL 30-70mg/dl 野生健康成年灵长类动物LDL40-50mg/dl,脂质异常处理指南发展快、不断修订,不同的对象 不同的目的 调脂药副作用 价格 LDL应降至多少？ The lower, The better ? Lower is better ?,全面正确理解调脂治疗新观念,NCEP ATP是一项针对防治对象的危险因素 和动脉粥样硬化疾病状况制定的治疗指南 危险性水平决定降脂目标,如何看待NCEP ATP修订版 指南以循证医学为基础,指导专业人员开展工作。 医师在临床工作中应结合临床经验与病例的具体情况,实施个体化处理。 NCEP ATPIII更新意见是: 根据新的循证医学资料,将LDL-C降得更低,临床事件会减少更多,从而应更积极地降脂。 对于极高危患者而言,将LDL-C降到“70 mg/dl”以下只是一个“治疗选择”,明确统一的“目标”仍是将LDL-C降到“100 mg/dl”以下。,现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量（标准剂量）,他汀降LDL治疗效果的限度 虽然越来越多的证据说明十分高危病人受益于LDL降低至50%；高危病人基线LDL150mg/dl，基本上无法降至70mg/dl。,降低LDL防治AS、CHD的相关问题： 氧化LDL是罪魁祸首 TNT未能如预期那样降低总死亡率，并非是血脂降 得越低越好！ 过于降低LDL，临床防治疗效能进一步降低多少、 脑出血增多？ 同时干预LDL、HDL等才有助于更好地降低冠心病危 险费用增加 其他强化降脂途径（联合用药、中西医结合）,近来的几项临床试验为更强化的降LDL治疗提供了进一步的依据，但未能解答围绕着很低LDL水平的所有问题。 他汀用于冠心病一级预防时机尚未成熟！ 无条件地让所有病人接受大剂量他汀用于二级预防为时过早,我国“血脂异常防治建议”（1997）,日本成年高脂血症预防和治疗CHD临床指南（ 2002）,中国、日本： 明确冠心病 降LDL100 mg/dl 无冠心病和危险因素者 降LDL140 mg/dl,中国冠心病二级预防研究(CCSPS),首次针对中国冠心病患者进行的循证医学研究 1996年5月至2003年12月, 19个省市自治区65家临床协作医疗中心 对4870例血清胆固醇水平在4.40-6.47mmol/L之间、年龄在18-75岁、有明确心梗史的冠心病患者。平均随诊4年 使CHD事件发生率降低45%、CHD死亡率降低31%、AMI发生率降低56%、总死亡率降低33%；血脂康具有综合调脂疗效,安全性高。 CCSPS试验中，LDL水平仅降低20.2%，不如CARE和LIPID试验所取得的降脂效果，但CCSPS降低临床事件的效果却优于CARE和LIPID。,中国人血脂异常控制状况 目前国内临床对高胆固醇血症的控制状况极不理想，与我国“血脂异常防治建议”的要求相差甚远 2000年46月在全国12个大城市的25家3级甲等医院首次大规模血脂异常控制调查。 2136名服用调脂药物2个月的高胆固醇患者（服药前TC220 mg/dl或LDLC140 mg/dl）测定血脂。 根据我国“血脂异常防治建议”标准计算血脂控制达标率，结果总达标率仅为26.5。,加快研究我国高危患者降LDL达标的安全有效剂量 期盼中国自己的权威循证医学资料及操作性强的方案,呼吁：,结语：,不应该说血脂（LDL）越低越好 不同的对象，在不同的范围里LDL越低越好 对于CHD高危患者应尽可能将血脂调到100mg/dl,如能调到70mg/dl更好！ 最佳调脂治疗:不是“血脂异常策略” 而是“血脂异常高危人群策略” （无论初始血脂异常水平如何,只要是高危个体,均应积极进行调脂治