课件：陈亦乐宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展.ppt

宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展,湖南省肿瘤医院 陈亦乐,妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化 特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌 保留生育功能的治疗越来越受到关注 年轻患者在治疗的同时，应考虑保留功能,发病率逐年上升 世界范围内50万/年新发病例 发展中国家占80% 中国13.15万/年新发病例 占世界宫颈癌发病率1/3 年轻化 从平均60岁发展为平均50岁 最年轻的14-17岁,宫颈癌的发病趋势,宫颈癌发病的高危因素,1.HPV感染（16、18型） 2.性因素 初次性生活早 性伴侣多 性混乱 性卫生不良 性病史 3.早婚早育，多产多孕 4.宫颈糜烂、宫颈不典型增生者 5.丈夫精液（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸） 6.其他 吸烟（主动/被动） HIV、HSV-2感染 免疫功能低下 家族患病史,,个体化 人性化 提高生存率的前提下保证生活质量 年轻患者 保留生育功能 中年患者 保内分泌阴道功能 老年患者 治疗为主防治并发证,宫颈癌处理原则,设法,,宫颈浸润癌,处理原则 根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定治疗方案，选用适宜措施，重视个体化及首次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助化疗，亦可根据具体情况配合应用 无技术人员和相应诊治设备条件的 单位应及时转诊上级或专科医院。,宫颈癌保留功能的治疗,宫颈癌保留生育功能的手术,宫颈癌保留生理功能的治疗,宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护 根治性放疗卵巢移位 根治性手术卵巢移位,,巨块型宫颈癌(4Cm)需要术前化疗 腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、 粘液性腺癌 组织学分化差、脉管浸润、颈管深肌层、 宫旁转移、淋巴转移需术后化疗 晚期或复发性宫颈癌需要化疗减轻症状，延长生存期,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势 随着化疗后患者的生存率提高,人性化 治疗理念越来越受到重视 如何对患者的卵巢功能进行保护,改善患者的生活质量,已成为妇科肿瘤临床关注的热点。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,化疗药物对女性患者的卵巢具有细胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出现更年期综合征和不孕,严重影响年轻女性患者生活质量和自信心。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,,卵巢功能损害和早衰（ovarian premature failure, POF）是化疗的一个重要长期副作用， 如何减少化疗对卵巢功能的影响尚在研究中。 由于原始卵泡的数目在胚胎时期就已经固定而不能再生，化疗药物对于卵巢的损伤是有时是不可逆的。具有明显性腺毒性的药物主要是烷化剂类。化疗药物对卵巢损伤的主要靶细胞为颗粒细胞，进一步使卵泡过早排空和导致卵巢早衰。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,动物实验显示GnRHa 能够保护雌鼠的卵巢功能不受化疗药物的损害， 当雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能够抑制鼠卵巢细胞上的促性腺激素释放激素受体， 通过阻断卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。 其作用旨在使卵巢处于静止状态,抑制卵泡聚集,使卵巢避开化疗敏感期,以保护更多的始基卵泡。另外,GnRHa还可使卵巢处于相对静止状态,减少局部血流,从而减 少局部药物浓度,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,,化疗前评估；检测性激素水平，彩超查卵巢大小 GnRHa的使用对于GnRHa+化疗的患者，须于化疗前14日开始使用GnRHa，每28天应用一次，至化疗结束后停止使用。,宫颈癌化疗对卵巢功能的保护,,放疗所致卵巢功能损伤是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性损伤 适用于年轻晚期宫颈癌患者放疗前先将卵巢移位在两侧结肠旁沟，使卵巢避免放疗损伤 手术方法采用腹腔镜下卵巢移位,根治性放疗卵巢移位,,适用于要求保留卵巢的宫颈癌患者，防止术后合并预后不良的高危因素 术中将卵巢移位在两侧结肠旁沟，目的是避免术后放疗损伤卵巢功能,根治性手术卵巢移位,宫颈癌根治术保留神经功能,2019/4/19,23,可编辑,宫颈癌保留生育功能,保留生育功能的治疗是一种新的理念 治疗方法、技术、适应方面存有争论 预后、生育情况处在临床研究阶段 保留生育功能的利弊有待循征医学证实 需要患者、家属、医生三者共同理解和配合,宫颈癌保留生育功能,宫颈癌保留生育功能的治疗包括： 宫颈锥切：适用于原位癌、Ia1期 根治性全子宫切除术后行IVF 根治性宫颈切除术，适用于Ia2-Ib1期,宫颈癌保留生育功能,宫颈锥切 宫颈锥切手术有180年的历史 目前在诊断和治疗上应用越来越广泛 方法：冷刀锥切、 Leep锥切、电刀锥切,宫颈癌保留生育功能,锥切注意事项： 切除宽度 病灶外0.5cm，锥高22.5cm 切除鳞柱交界（因年龄而宜） 锥体大小依病灶范围而定 注意手术后出血、术后感染 子宫穿孔，宫颈狭窄,22.5cm,宫颈癌保留生育功能,,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）, 1994年法国Dragent介绍对早期癌Ia，Ib1行子宫颈 广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术。 部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。 骶韧带，主韧带和阴道各2cm 切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道 残端吻合缝合 保留子宫及输卵管，卵巢。 手术后12个月内妊娠分娩率37%。,LVRT手术指征： 1、渴望生育的年轻患者 2、FIG0分期Ia2、Ib1期 3、宫颈病灶2cm 4、鳞癌或腺癌 5、患者无不育因素 6、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润 7、未发现区域淋巴结有转移,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）,术前评估： 1、临床分期确切病理诊断准确 2、术前诊断性刮宫或颈管搔刮 如腺癌要排除内膜癌 3、CT、MRI测量宫颈病灶大小 评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系 有报道准确率96% 4、 肾、输尿、B超或静脉肾管造影,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）,根治性宫颈切除手术有两种方法 1、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫 2、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）,手术步骤： 先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫 腔镜下探查腹盆腔 在盆腔侧壁剪开后腹膜 暴露髂血管区 依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织,阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,切除所有淋巴结送冰冻切片 病检证实盆腔淋巴结无转移后 行阴式宫颈广泛切除术,阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,经腹的宫颈广泛切除术,经腹特点： 全部手术步骤都经腹完成 保留子宫动脉上行支 应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连 应用补片预防宫颈内口松弛 应用补片维持子宫的正常位置,值得探讨的几个问题,子宫体血的保留 宫颈成型的方法 宫颈外口粘连的预防 宫颈内松弛的预防 子宫正常位置的维持,Shepherd报道 LVRT有效情况 30例早期宫颈癌，对18例（60%）所切除的宫颈 上没有残留病灶患者，术后平均随访23个月 无1例复发，13例要求妊娠 8例（61%）获得妊娠，共14次，9例活娩 其中7例早产（2536周） 1例35周出现胎盘早剥,1例18周晚期流产 Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 912-916,有效情况,阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫,Covens报道 LVRT 32例IaIb期2cm病灶宫颈癌 13例平均13月内怀孕 一年内的妊娠率37% 2年的复发率5% Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279,有效情况,上海肿瘤医院报道2004.04-2011、09期间62例宫颈癌IA1-IB1经腹行宫颈广泛切除术保留生育的情况,IB1=36. (5例局部肿块 2 cm) IA2=7 IA1 =16（其中淋巴血管侵犯1例 既往锥切切缘阳性者15例 ）,中位年龄： 29.5 岁 (1141岁) 8例 (12.9%)腺癌 50例(80.65%)鳞癌 1 例(1.61%)腺鳞癌 3例 (4.84%)葡萄状肉瘤,术后10患者愿意受孕，2例已经成功怀孕（其中1例已分娩，1例怀孕中）,中位随访时间：22.8 月,影响受孕主要因素 宫颈狭窄 术后性生活和妇科疾病 社会和家庭因素,湖南省肿瘤医院 2004年5月2011年5月30例 随访至今4例怀孕，行人工流产 2例，剖宫产1例，孕10周一例， 复发死亡2例 21岁Ib2期患者治疗后7个月复发,有效情况,小结 宫颈原位癌、Ia1