课件：的抗凝治疗.ppt

CRRT的抗凝,浙江省人民医院 重症医学科 李茜,CRRT抗凝很重要,CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行,CRRT抗凝的目的和原则,目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药,抗凝方法,前稀释方式，生理盐水冲洗,全身抗凝肝素,肝素分子量 5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢； 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶； 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用； 半衰期 1-1.5h（肾功能不全时延长）。,肝素常规用法,先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器； 治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量：,肝素使用的注意,同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小； 治疗结束前3060分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。,肝素的优、缺点,优点 易获得、价格低廉 起效快、容易监测（APTT和ACT） 鱼精蛋白的拮抗作用可靠 （鱼精蛋白:肝素 = 1mg:100 IU ）,缺点 不可预测、复杂的药代动力学特点 有较高出血风险 诱导血小板减少（HIT）的风险 AT 缺乏的患者不适用,全身抗凝低分子肝素,影响Xa因子的活性发挥作用,低分子肝素常规用法,依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。,低分子肝素的优、缺点,优点 抗Xa因子的作用强于抗凝血酶； 有较强的抗栓作用，而抗凝血作用较弱； 诱发血小板减少可能性小； 全身出血风险较小。,缺点 半衰期长； 鱼精蛋白不能充分中和； 需监测Xa因子活性，监测手段复杂。,无抗凝剂法,适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况； 用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净； 可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血流，给予100200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需冲水。,无抗凝剂法注意事项,管路滤器冲洗充分，彻底排气； 应将冲洗液体计算入液体平衡中； 置换液补充最好使用前稀释法； 置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝血。,适应症 接受血液净化治疗，高出血风险的患者,-有活动性出血 -24小时内曾发生出血者 -血小板60109/L、INR2、APTT60s,局部抗凝法,肝素+鱼精蛋白局部抗凝法,滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注； 滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100130U持续输注； 监测ACT，保持滤器前血液ACT250s，外周血ACT180s。,肝素,鱼精蛋白,枸橼酸局部抗凝,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,钙,抗凝方案选择指南推荐,无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B） 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C） 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 （2C）,枸橼酸,分子式：C6H8O7 分子量192 枸橼酸-3 189 枸橼酸钙-1 229 枸橼酸三钠 258 枸橼酸三钠.2H2O 294,20,离解常数（25）：Ka1=7.410-4， Ka2=1.710-5，Ka3=4.010-7,通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐 1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐 肝功能衰竭病人禁用,离子钙是内外源凝血途径的重要因子,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与； 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； 枸橼酸钠可被机体充分代谢； 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝,2019/4/19,23,可编辑,枸橼酸的代谢,枸橼酸,钙,枸橼酸钙,碳酸氢盐(1:3),钙,代谢,超滤,枸橼酸抗凝的一般路径,废液,枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来,输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+,回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝,作用原理,用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l,枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点,优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3.枸橼酸内的高钠负荷高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）,临床适应证,出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）,29,局部枸橼酸抗凝操作与监测,准备与连接,31,连接,枸橼酸抗凝置换/透析液要求,无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量 低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠 低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷,33,枸橼酸液,商品ACD（枸橼酸-葡萄糖抗凝剂） 血液保存液 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml 枸橼酸钠抗凝剂 4%，200ml,34,枸橼酸的初始剂量由血流速决定 以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min),35,钙的剂量,“钙剂量” 定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。 钙的输注和流出液成比例 钙输注自动根据流出液来调整,钙剂初始剂量,37,枸橼酸局部抗凝方案举例说明,CRRT血流速度为150ml/min,ACD-A初始速度=150 1.2=180ml/h,10%葡萄糖酸钙速度=180 6.1% =11ml/h,5%CaCI2速度 =180 4% =7.2ml/h,监测方法：,在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa 每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。,39,抗凝监测： 枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定,抗凝监测：