课件：第十四章烧伤.ppt

第十四章 烧伤、冷伤、咬蜇伤 和整形外科,第一节 热力烧伤 第二节 电烧伤和化学烧伤（自学） 第三节 冷伤（自学） 第四节 咬螫伤 第五节 整复外科简介,烧 伤 概 况,烧伤的发生率 美国每年百万人中大约有1万人烧伤，丹麦每年百万人中烧伤发生数约为4140例 我国尚无统计，第三军医大学对19861990年烧伤门诊数和作院病人数推算，每年百万人中有约500010000人烧伤。 一般统计 男女比例约为3：1 。以青年和小孩多见，集中在30岁以前，以后随着年龄的增长，发生率逐渐降低 。 夏季(每年6、7、8月)发病率最高。 无论平时或战时，烧伤均以中、小面积占多数，约为8085 。 以头颈、手、四肢等暴露部位居多 。,烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放 射线等所致的组织损害。 热烧伤 是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指 热力 所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤 ），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。,第一节 热力烧伤,伤情判断：,烧伤面积和深度的判断： (一) 烧伤面积的估计: 教材P159表14-1 中国九分法 ：共为119十1 100 。 成人：头、颈部 ： 19 3、3、3 。 双上肢 ： 19 5、6、7 躯干(含会阴 ) 3913、13、1 。 双下肢(含臀部) 5 9十1 7、13、21、加臀5, 烧伤 不计算面积,中国九分法,手掌法 无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。,儿童烧伤面积计算： 头、面、颈 9+（12年龄）%。 双下肢 46 （ 12年龄）% (2) 手掌法 : （二）烧伤深度的估计：目前惯用三度四分法 ：红斑型烧伤 ：焦痂型烧伤，伤及皮下及肌肉、骨组织，痛觉消失 ， 34周可愈合，大面积需植皮才能。,浅 度：伤及真皮浅层，部分生发层健在 剧痛，约2周愈合 ，无瘢痕。,深 度：伤及真皮深层，痛觉迟钝，愈合 后有浅瘢痕,（水泡型）,一度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,度烧伤,伤情判断：,烧伤严重性分度：作为设计治疗方案的参考 轻度： 烧伤面积 10%； 中度： 烧伤面积 11%30%；或 烧伤面积 10% 重度：烧伤总面积31%50%：或 烧伤面积 11%20%；或 、 面积未达到上述百分比，但已发生休克、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重度烧伤：烧伤总面积50%以上；或 烧伤面积 20%以上或有较重的吸入性损伤、复合伤等 吸入性损伤： 现场密闭、呼吸道刺激（咳碳末痰、呼吸困难 肺部有哮鸣音）、面、颈、口周有烧伤、声嘶,烧伤的病理生理和临床分期：,急性体液渗出期：即休克期,伤后68小时体液渗出 最快，持 续24-36小时。严重烧伤可延至48小时以上。 主要是 低血容量性休克。 感染期 修复期：伤后炎症反应开始创面康复。,晚期：伤后1个月，与创面长期不愈合、机体免疫 力降低有关，应积极消灭创面，提高机体抵 抗力，加强营养支持,早期：伤后3-7天 ，与皮肤粘膜损害、水肿液回吸收 细菌、毒素及坏死组织裂解产物入血有关 积极抗休克治疗有重要的抗感染作用,中期：伤后2-3周，是烧伤感染的主要阶段，为烧伤 创面脓毒症期。与创面组织广泛溶解、焦痂 脱落、细菌入血有关，早切痂、早植皮消灭 创面是主要预防措施,感染 ：是烧伤病人死亡的主要原因。在烧伤死因中， 感染占首位（约占51.8%），国外大面积烧伤 死亡病例中，死于感染者占75%。 休克：是烧伤早期的主要并发症，主要是低血容量性 休克 。 肺部感染： 急性肾衰竭： 应激性溃疡和胃扩张：,烧伤并发症：,烧伤的救治：,现场急救 一般处理： 迅速脱离热源冷疗： 保护受伤部位，避免再损伤及创面沾染。 保持呼吸道通畅：尤其是有呼吸道烧伤者，应及时行 气管插管、吸氧，必要时气管切开 优先处理重要伤：窒息、大出血、休克、骨折、内脏脱出等 4.镇静、止痛：伤肢可用冷水浸泡1/21小时，必要时用止痛剂 5.积极防治休克 6.转送：大面积烧伤避免长途转送，就地治疗待休克期过后再转送，必须转送者应建立静脉通道、保持气道通畅，留置导尿管观察尿量，病人体位应与交通工具前进方向垂直或保持足前头后位,创面处理：是抢救烧伤病人成功的关键。 烧伤：保持创面清洁， 镇静、止痛 以上烧伤处理如下：,烧伤的救治：,简单清创。水疱皮完整，应予保留，较大的水 疱可抽去水疱液，保留疱皮；水疱破裂者，用 无菌油性敷料包扎，除非敷料湿透，否则不必 经常换药，以免损伤新生上皮、感染创面应经 常换药，保持创面清洁；焦痂直接涂碘伏,目前证实有效的外用药物有1%磺胺嘧啶银霜 剂、 碘伏等，只能一定程度的抑制细菌生长,创面用药,早期清创,创面包扎疗法 创面暴露疗法： 将创面暴露于干燥空气中, 使创面的渗 液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。 用于头颈部、会阴部等不宜包扎的部位与其它各部位的深度烧伤。沾染严重及感染创面也应暴露。 要求环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。,烧伤的救治：,用于肢体与部分躯干的新鲜浅度烧伤及不合作病人。包扎的范围宜超出创周5cm。深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。,包扎疗法,焦痂的处理： 对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。 中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂。 如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。 烧伤面积30%以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。 植皮： 感染创面的处理：,1 创面 2 切痂 3 微粒皮 异体皮覆盖,基本愈合,削痂植皮,大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮,2019/4/19,23,可编辑,全身治疗： 防治休克：液体疗法 是防止休克的主要措施 液体的种类,烧伤的救治：,水分：5%10%葡萄糖溶液。,晶体液：首选平衡盐液；其次NS、 糖盐水,胶体液：首选血浆、其次血浆代用 品，必要时输血。,胶体液和晶体液补第 一个24小时的一半,已失量,补 液 量,每1%烧伤面积、 每Kg体重补液量,第一个24 小时,成人1.5 ml 儿童1.8 ml 婴儿2.0 ml,晶体液：胶体液,中重度2：1,特重度1：1,生理需要量 2000ml,第二个24 小时,生理需要量 2000ml,补液方法及注意事项 ： 总量的一半前8小时补给，另一半后16小时补入。 晶、胶溶液交替输入； 休克病人应输入碳酸氢钠纠酸和避免血红蛋白降解产物在 肾小管沉积； 密切观察病情变化，及时调整治疗方案 休克好转的指标： 1）成人尿量20ml/h，以3050ml/h为宜，小儿不低于 1ml/h.kg，老人、心肺功能不全者维持尿量20ml/h; 2) 病人安静，无明显口渴； 3）脉搏、心跳有力，P120次/分； 4）收缩压90mmHg，脉压20mmHg； 5）呼吸平稳。补液的同时应特别注意保持呼吸道的通畅,防治感染：在烧伤死因中，感染占 首位 。故防止 感染是烧伤救治的中心环节, 性格改变 体温骤升或骤降，常伴寒战 心率（140次/分） 呼吸急促 创面骤变：常在一夜之间出现创面停 滞生长、创缘变鋭、干枯、 出血坏死斑等 。 WBC计数骤升或骤降,诊 断,积极抗休克 正确处理创面：早切痂、早植皮是防 止感染的关键 抗生素的应用： 早期、足量、联合、有效使用。 经验用药可选择第三代头孢菌素和一 种氨基糖甙类。 感染一旦控制后及时停药，不能等体温正常才停药，要避免抗生素敢用不敢停的现象，否则易致菌群失调 加强营养支持,防 治,第二节 电烧伤和化学烧伤（自学）,电烧伤： 【现场急救】 【临床表现和诊断】 【治疗】 早期补液高于一般烧伤，及时应用碱剂，必要时甘露醇利尿，维持尿量在50ml/h；创面彻底清创至坏死组织范围确定，早期应用大剂量抗生素、TAT，伤口暴露，氧化剂冲洗、湿敷。,化学烧伤： 酸烧伤 碱烧伤 磷烧伤,第三节 冷伤（自学）,非冻结性冷伤 冻结性冷伤,第四节 咬蛰伤,一、狂犬咬伤： 【临床表现】全世界每年约有3万人死于狂犬病，犬咬伤是主要原因。潜伏期10天至数月不等，发病初期伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体，随之出现发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽肌痉挛，最后因瘫痪、昏迷、循环衰竭 死亡。 无菌水、20%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗，清除异物，再用3%过氧化氢冲洗至创口底部，必要时扩大伤口，彻底清创，伤口敞开引流，不做一期缝合。伤口浅而小者可不用清创,【伤口处理】,【疫苗应用】 1.主动免疫：有动物源性（5针，即0、3、7、14、28） 人二倍体细胞疫苗（3次，每次1ml，间 隔34天，免疫效果100%，安全无毒） 2.被动免疫：狂犬病免疫球蛋白（RIG，20U/kg体重） 伤周注射 【预防感染】 TAT、抗生素 【狂犬病的处理】 隔离、避免刺激，解痉镇静，营养支持,一、狂犬咬伤：,二、毒蛇咬伤： 【蛇毒类型及临床表现】 神经毒毒蛇咬伤（金环蛇、银环蛇）： 阻断运动神经-肌接点的传导呼吸麻痹和肌肉瘫痪。 血液毒毒蛇咬伤（竹叶青、五步蛇）： 血液毒有强烈的溶组织、溶血、抗凝作用，可引起出血、溶血、休克、心衰等 混合毒毒蛇咬伤（眼镜蛇、眼镜王蛇）： 兼有上述二者的表现，以神经毒为主，主要死于呼吸麻痹和循环衰竭,二、毒蛇咬伤： 【诊断】 判断是蛇咬伤？还是其它毒虫咬伤？牙痕！ 判断是毒蛇还是无毒蛇咬伤： 毒蛇特征： 牙痕： 临床表现：,二、毒蛇咬伤： 【救治】 急救, 制动和伤肢低垂： 绑扎：伤口近心端510cm, 待清创排 毒后半小时解除，每小时放松 12分钟 冲洗 排毒,局部处理, 清创排毒， 局部降温， 封闭疗法： 胰蛋白酶2000U 0.5%普鲁卡因20ml 12-24小时可重复注射。 蛇药片研末调成糊状贴敷伤口,伤周注射,全身 疗法, 营养支持 输液、利尿排毒 防治感染 ： 抗生素、TAT, 中草药 抗蛇毒血清,一般疗法,应用解蛇毒药物,第五节 整复外科简介,一、概述 整形外科的定义 整形外科的治疗范围,损伤性畸形和缺损 感染性畸形和缺损 先天性畸形和缺损 体表肿瘤 美容 其它,整复外科简介,整形外科原 则和特点,形态和功能的统一 原则性和创造性相结合 基本原则和操作技术特点 时间的选择 严格的无菌技术， 精细的无创技术， 正确选择手术切口， 严密的缝合技术， 妥善包括扎